Cardioloog in eerstelijn: beter, sneller en goedkoper voor patiënt

Uit onderzoek blijkt dat behandeling van niet complexe cardiologie door huisartsen een daling in het aantal verwijzingen naar de tweedelijn kan opleveren.

Uit recent onderzoek blijkt dat behandeling van niet complexe cardiologie door huisartsen een daling in het aantal verwijzingen naar de tweedelijn kan bewerkstelligen en de niet-complexe zorg (jaarcontroles) kan overnemen. Voorwaarden hierbij is dat de huisarts goed opgeleid is in basale cardiologie en ondersteund wordt op het gebied van diagnostiek en door een cardioloog die hij direct kan consulteren.

Hart- en vaatziekten

50% van de ziekenhuiskosten werden in 2011 veroorzaakt door hart- en vaatziekten. Dat was in 2003 43%. Deze stijging heeft een aantal oorzaken: de groei van het aantal patiënten en vergrijzing van de bevolking, verruimde indicaties voor tweedelijnsbehandeling en intensievere behandelingen. Maar ook de inzet van nieuwe medische technologieën en de lage drempel voor huisartsen om patiënten door te verwijzen. Bij hart- en vaatzieken zijn huisartsen vaak huiverig om een verkeerde diagnose te stellen. Dus sturen zij twijfelgevallen door naar de cardioloog. Vaak wordt dan geconstateerd dat zij geen cardiologisch probleem hebben. Onderzoek heeft aangetoond dat in 40% van de doorverwijzingen de hoofdreden ‘diagnostische onzekerheid’ is (1).

Onderzoek

Is behandeling van niet complexe cardiologie door huisartsen, onder supervisie van een cardioloog die voor de eerste lijn werkt, haalbaar, doelmatig en veilig? Om deze vraag te beantwoorden werd in 2013 door cardioloog Nico Breuls en huisarts Adrie Evertse, ( directeur Steunpunt Koel) een project opgezet in de Hoeksewaard en Ridderkerk. De insteek was dat de huisarts een daling in het aantal verwijzingen naar de tweede lijn kan bewerkstelligen en de niet-complexe zorg (jaarcontroles) kan overnemen. Uitgangspunt hierbij was dat de huisarts goed opgeleid was in basale cardiologie en ondersteund werd op het gebied van diagnostiek en door een cardioloog die hij direct kon consulteren.

Indicaties

Het project was gericht op vier indicaties: souffle/hartruis, ritmestoornis/hartkloppingen, pijn op de borst en hartfalen. De huisarts werd gefaciliteerd met extra diagnostische tools, protocollen (op basis van de NHG standaarden), deskundigheidsbevordering en een coachend én meekijkend cardioloog. Het project werd deels gefinancierd door zorgverzekeraar CZ en Steunpunt Koel. Het liep in 2015 af.

Extra ondersteuning

Bij de experimentele groep van 35 huisartsen werd ter ondersteuning een cardioloog ingezet, was er extra diagnostiek mogelijk en kregen huisartsen specifieke nascholing. Bij de controlegroep (20 huisartsen) gebeurde dit allemaal niet. De inclusie van patiënten in het project heeft in totaal 15 maanden gelopen. In het onderzoeksverslag beschrijft onderzoeker Breuls precies hoe de contacten tussen cardioloog (hijzelf) en de huisartsen verliepen.

Resultaten

Bij één op de vijf experimentele patiënten heeft de huisarts bij het eerste bezoek ondersteuning gehad van de projectcardioloog. In de vervolgbezoeken neemt deze ondersteuning toe. Een groot deel van de patiënten heeft nader onderzoek gehad op aanvraag van de huisarts en zonder advies van de projectcardioloog. Dit komt mede omdat de huisarts al doende leerde welke onderzoeken nodig waren voor de juiste diagnose en beleid.

Minder doorverwijzingen

Er was sprake van een vermindering van het aantal experimentele doorverwijzingen naar de tweede lijn met 65 % in vergelijking met de controlegroep. Tevens was er een toename van het aantal aangevraagde onderzoeken in de experimentele groep met 24% in vergelijking met de controlegroep. Dit laatste is te zien als een vervanging van de onderzoeken in het ziekenhuis.

Positief

Het overgrote deel van de huisartsen (95%) vond dat de gehanteerde werkwijze de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartklachten waarborgde. De protocollen (op basis van de NHG standaard) waren goed toepasbaar volgens 82,5%. Het merendeel (97,5%) van de huisartsen vond dat door de nascholing (4 x 3 uur) en door de praktijkbegeleiding/het werkbezoek er een verdieping plaatsvond van kennis en vaardigheden. De belangrijkste drie redenen waarom huisartsen hebben deelgenomen aan het cardiologieproject zijn het feit dat de zorg dichtbij de patiënt bleef (97,5%), de deskundigheid werd bevorderd (87,5%) en de eerstelijnsdiagnostiek werd uitgebreid (62,5%).

Patiënten

Het project werd goed beoordeeld: 95% van de deelnemende huisartsen beoordeelde het project als voldoende of hoger. Het merendeel (91,9 %) van de patiënten die een enquête hebben ingevuld vond het een voordeel dat onderzoek en behandeling dichtbij huis kon plaatsvinden. De belangrijkste argumenten die hierbij een rol speelden zijn de deskundigheid behandelend arts (23,4%), de vertrouwensrelatie met de huisarts ( 22,3%) en de reisafstand (21,1%).

Besparingen

De analyses laten zien dat in de controlegroep 58 van de 100 patiënten naar de tweedelijn werden verwezen. In de experimentele groep waren dit 20 patiënten. De besparing die hiermee gepaard ging was 38 keer de DOT prijs van de tweedelijn. Aan het begin van het project zijn een aantal DOT’s gekenmerkt die substitueerbaar zijn. De gemiddelde prijs van deze DOT’s was € 356,50. Vermenigvuldigd met 38 kom je dan uit op een besparing van € 13.547 per 100 patiënten.

Geen vervolg

De resultaten van het project zijn zodanig dat de zorggroepen Hoeksewaard en Ridderkerk met Zorgverzekeraars en de drie omringende ziekenhuizen in gesprek zijn gegaan om te komen tot een zorgaanbod cardiologie dat aansluit bij de opgedane ervaring, bij de dagelijkse praktijk van de huisarts en ingebed is in de bestaande regionale samenwerking met de vaste ketenpartners en cardiologen uit de drie ziekenhuizen. Eind 2017 zijn deze gesprekken op vrijwel niets uitgelopen.

Oorzaken

Waarom het is misgegaan ondanks de gunstige resultaten, is niet duidelijk. Ontbrak de maatschappelijke urgentie? Stond de DBC-bekostiging de consultatie door een cardioloog in de weg? Waren er onvoldoende trekkers in de genoemde ziekenhuizen? Wilden de ziekenhuizen niet met elkaar in één project? Hadden de Medisch Specialistische Bedrijven en de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen andere dingen aan hun hoofd? Ik merk op dat er voor tal van cardiologen wachtlijsten bestaan. Wil je de PowerPoint presentatie inzien die Nico Breuls gebruikte op een congres van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie? Klik dan hier.

Congres

Op 15 februari 2017 vindt het congres Geïntegreerde zorg eerste en tweede lijn plaats. Cardiologen Nico Breuls (zie hierboven) en Rob van Mechelen (bekend van het geïntegreerde landelijke zorgprogramma NVVC-connect) gaan dan summier in op de hierboven genoemde resultaten. Dan doen ze in een workshop. Belangrijker voor hen is de vraag: Wat is het juiste implementatietraject en wat zijn de randvoorwaarden om dit Koele project te verspreiden? Het kan allemaal beter, sneller en goedkoper voor de hartpatiënten. Maar hoe moet Nederland zoiets aanpakken?

1. Vlek, Vierhout, Knottnerus, Schmitz, Winter, Wesselingh-Megens en Crebolder, ‘A randomised controlled trial of joint consultations with general practitioners and cardiologists in primary care’, 2003

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>