Iedereen profiteert van ”duwtjes” in de spreekkamer

zorgvernieuwing -opschalen

Door Wink de Boer, MDL-arts, Bernhoven, Uden.

Onlangs verscheen een overzichtsartikel over nudges in de geneeskunde. (Rosanna Nagtegaal, “Duwtjes in de goede richting?”, NtvG 2020;164:D4755). Nudges zijn kleine interventies die gedrag sturen of keuzes beïnvloeden. Een boodschap naast de lift die vertelt hoeveel calorieën ik verlies als ik de trap neem kan mij ter plekke doen besluiten niet de lift te nemen. En de kassakoopjes in de supermarkt verleiden mij (nudgen mij) tot impulsinkopen. Als ik met honger naar de supermarkt ga dan ben ik bevattelijker voor deze nudges . Nudges kunnen dus context afhankelijk wel of niet werken: “De omgeving waarin iemand een beslissing neemt kan van invloed zijn op de uiteindelijke keuze”. Nudges kunnen gedrag de goede kant op sturen en de potentie van nudging in de zorg is daarom enorm.

Maar dit soort strategieën om het gedrag van dokters te beïnvloeden is toch zeker onethisch was mijn eerste opwelling; we staan als dokters toch pal voor de professionele autonomie? Maar daarna zakte de waarheid langzaam in; die dokter maakt namelijk niet per definitie altijd de juiste keuze.
Als zorgprofessional maak je honderden beslissingen per dag en die zijn niet allemaal zwart of wit. Veel beslissingen kennen allerlei grijstinten en zijn context afhankelijk. Tussen ziekenhuizen en zelfs tussen medisch specialisten uit dezelfde vakgroep is er altijd een enorme praktijkvariatie. Als er een tekort aan bedden is, of zelfs een opnamestop, is de kans dat ik besluit een patiënt op de SEH toch op te nemen minder waarschijnlijk. En als ik als MDL-arts net een klacht heb gehad over het te laat diagnosticeren van darmkanker is het waarschijnlijker dat ik de maanden daarna eerder wat teveel scopieen zal aanvragen dan te weinig. De dokter is dus gewoon een mens die beïnvloed wordt door de omstandigheden waarin hij de keuze maakt.

En als we accepteren dat de arts bij al die beslissingen, vooral die beslissingen die niet zuiver goed of slecht zijn, maar juist in dat grijze gebied zitten met nudges gestuurd kan worden om net wat vaker een bepaalde kant op te kiezen dan kunnen onze patiënten of de maatschappij daarvan profiteren.

In het artikel  worden allerlei aspecten van nudges in de zorg en de ethiek hiervan besproken. Terwijl er veel verbeterprojecten worden beschreven worden deze slechts zelden als “nudge” bestempeld. Toch kan je iedere interventie die probeert om op het moment dat een beslissing moet worden genomen die beslissing te beïnvloeden als zodanig benoemen. Zo denkend kan je zeggen dat het samen beslissen eigenlijk de uitkomst is van nudging. Door de dokter te leren dat een beslissing  kwalitatief beter wordt als de patiënt inspraak heeft in het besluitvormingsproces krijg je ander gedrag in de spreekkamer. Door het proces van het nudgen dan vervolgens ook structureel te laten ondersteunen met bijvoorbeeld keuzehulpen krijg je blijvend betere zorguitkomsten.

Het  artikel bespreekt ook beslissingen die gaan om zorggeld. Dokters zijn niet geneigd te luisteren naar managers die willen bezuinigen. Maar het woord bezuinigen is een negatieve framing. Door de dokter juist aan te spreken op zijn maatschappelijke rol in het beheersen van de stijgende zorgkosten en het behouden van de solidariteit in de zorg zijn er opeens mogelijkheden om ook de afweging over maatschappelijke kosten een plek te geven in de spreekkamer. Dan kun je het zo nudgen dat kostenbesparing  geen vies woord meer is.  Als de dokter symbolisch gezien met zijn beslissing voor de liftdeur staat dan kan die pijl naar de trap net iets vaker ertoe leiden om niet de lift, maar juist de trap te nemen. Het inzichtelijk maken van de maatschappelijke prijs van een keuze werkt dan net als die pijl op de grond waar het aantal calorieën is vermeld. Het geven van feedback  of het terugkoppelen van getallen over praktijkvariatie beïnvloeden gedrag. De dokter die systematisch vaker iets doet dan zijn directe collega’s en daardoor meer zorgkosten genereert zal alleen al hierdoor in de weken daarna dat gedrag temperen. Op zo’n manier kunnen nudges dus niet alleen de kwaliteit van de geleverde zorg verbeteren maar ook bijdragen aan het beheersen van de stijgende zorgkosten.

Rosanna Nagtegaal vraagt in haar artikel aandacht voor de ethiek achter deze effectieve vorm van gedragsverandering. Ze roept op tot transparantie over het doel van de beïnvloeding; want het is de medische professional zelf die wordt genudged en daarvoor is wel draagvlak nodig. Maar de zorg kan deze “duwtjes” in de goede richting natuurlijk wel goed gebruiken.

Wink de Boer
MDL-arts, Bernhoven, Uden

Geef een reactie

XHTML: U kunt de volgende tags gebruiken: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>