Guus Schrijvers

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …

Door Carola Groenen.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie schreef Carola Groenen deze samenvatting van het proefschrift ‘Maternity networks and personal health records’

Zij is gepromoveerd op 10 december 2021 aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Persoonsgerichte geboortezorg, in een netwerk met professionals en de mogelijke bijdrage van een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving is het thema in dit proefschrift. In de Nederlandse geboortezorg zijn meerdere professionals betrokken bij een zwangere vrouw en haar kind.

De essentie van persoonsgerichte netwerkzorg is dat de betrokken professionals samenwerken met de vrouw als een teamlid.

Dit vraagt om goede communicatie en informatie delen met de vrouw en met de betrokken professionals. Een digitale persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) is een online omgeving waarin individuen hun gezondheidsinformatie kunnen managen en dit kunnen delen in een persoonlijke, beveiligde privé omgeving. Dit heeft als doel de persoonlijke zorg te bevorderen. Hierbij faciliteert een PGO de communicatie met en tussen de professionals in het netwerk van de vrouw. Deze voordelen zijn van toegevoegde waarde in iedere gezondheidszorgsetting, maar zeker ook in de geboortezorg.

Verloskundigen zijn essentieel in het verbinden van de professionals in een geboortezorg netwerk.

We onderzochten hoe Nederlandse geboortezorg netwerken zijn georganiseerd zijn en welke professional het meest geschikt is om hierin de rol van casemanager te vervullen op basis van positie, bereik en connecties in het netwerk. Voor dit onderzoek gebruikten we een Sociaal Netwerk Analyse; een kwantitatieve methode die connecties tussen personen meet en analyseert. In ons onderzoek betrof dit de geboortezorg professionals in de regio Nijmegen. We analyseerden 214 in het netwerk verbonden professionals (95%) en onderzochten centrale posities die belangrijk zijn voor een goed functioneert netwerk. De verschillende uitkomstmaten lieten zien dat de eerstelijns verloskundigen hoog scoorden. Dit tezamen met hun skills en laagdrempelige positie naar zwangeren geeft ons een aannemelijke reden dat de eerstelijns verloskundigen het meeste geschikt zijn om de rol van casemanager (coördinerend verloskundig zorgverlener) in het Nederlandse geboortezorg netwerk te vervullen.

Zonder de bijdrage van ook vrouwen zouden de verbeteringen voor regionaal geboortezorg beleid anders zijn geweest.

Vervolgens onderzochten we hoe we de betrokkenheid van zwangeren bij verbeteringen voor het beleid in het geboortezorgnetwerk konden verhogen. We voerden een Delphi onderzoek uit waarin we verbeteringen, bij zowel vrouwen als professionals, inventariseerden en prioriteerden voor het regionale geboortezorgnetwerk. Aan dit onderzoek leverden 449 vrouwen en 47 professionals hun bijdrage. Vrouwen en professionals hadden 11 overeenkomstige aanbevelingen voor het beleid. Echter, bij prioritering van deze aanbevelingen verschilden de vrouwen en professionals duidelijk bij 7 aanbevelingen voor kwaliteitsverbetering. Vrouwen vonden een eenpersoonskamer in het ziekenhuis, de aanwezigheid van de verloskundige bij overdracht en een casemanager het belangrijkst. Professionals vonden het belangrijkst, een online inzage in patiëntendossiers van andere organisaties, eenduidige informatiefolders in het netwerk en multidisciplinaire trainingen.

Bij de implementatie blijkt het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen.

Bij het onderzoek MijnZw@ngerschap, een introductie van een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) in de reguliere geboortezorg in de regio Nijmegen waren alle professionals in 11 verloskundigenpraktijken en 2 ziekenhuizen betrokken. Bij de start van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de controlegroep, aan het eind van het onderzoek zaten alle verloskundigen praktijken en ziekenhuizen in de interventiegroep.

De procesevaluatie liep naast het effectonderzoek gedurende de gehele onderzoeksperiode. Hiervoor zijn kwantitatieve en kwalitatieve data gebruikt. 88% van alle zwangeren was geïnformeerd over MijnZw@ngerschap waarvan 4% MijnZw@ngerschap startte. Van hen gebruikte 83% MijnZw@ngerschap zoals bedoeld. De professionals hadden meer tijd nodig dan vooraf verwacht om deze interventie onderdeel te maken van de reguliere zorg. Zwangere vrouwen startte niet met MijnZw@ngerschap wanneer ze een andere goede manier hadden om te communiceren met de professionals of wanneer ze dachten dat MijnZw@ngerschap onvoldoende toegevoegde waarde zou hebben. Zwangeren noemden expliciet dat zij actieve betrokkenheid van de professionals in MijnZw@ngerschap wensten.

We concludeerden dat bij verbeteringen in de implementatie het nodig is om vooraf de wensen en verwachtingen van zwangeren en professionals goed met elkaar af te stemmen. Daarbij dat er voldoende tijd voor implementatie moet zijn en dat ‘early adopters’ een belangrijke rol in de implementatie en integratie van een persoonlijke gezondheidsomgeving kunnen hebben.

Persoonsgerichte samenwerking loont, los van de interventie zelf.

Gedurende het onderzoek Mijn Zw@ngerschap includeerden we 2890 vrouwen in de controlegroep en 4460 vrouwen in de interventiegroep. Onze primaire uitkomstmaat was het percentage ongecompliceerde bevallingen. Geboortes die aan de volgende 6 condities voldeden; een bevalling tussen de 37 en 42 weken zwangerschap, een spontane start van de bevalling, een vaginale bevalling zonder instrumentale hulpmiddelen, bloedverlies post partum van minder dan 1000 ml, een geboortegewicht van de pasgeborene tussen 5-95% en een apgarscore 5 minuten postpartum hoger dan 7. We haalden de geboortegegevens uit de Perined database.

Het percentage ongecompliceerde bevallingen was 51.8% (95% CI 50.1-53.9) in de controlegroep en 55.0% (95% CI 53.5-56.5) in de interventiegroep. Analyses lieten zien dat het verschil in ongecompliceerde bevallingen te verklaren was door tijd en niet door de interventie. De gemiddelde scores van de vrouwen op de ervaren kwaliteit van zorg met de ReproQ, een 8-domeinen WHO -model vragenlijst, lagen allemaal tussen de 3.60 en 3.90 op een schaal van 0.00 tot 4.00. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de controle- en interventiegroep. De scores van de professionals over de kwaliteit van de samenwerking liet vergelijkbare resultaten zien bij de start en aan het eind van het onderzoek. De innovatieve interventie MijnZw@ngerschap had geen significant effect op het percentage ongecompliceerde bevallingen, de primaire uitkomstmaat van het onderzoek. De ruwe data suggereerden wel een positief effect maar dit was niet significant na correctie op tijd. Het positieve patroon van ongecompliceerde bevallingen werd veroorzaakt door de stijgende trend van ongecompliceerde bevallingen bij alle zwangeren in de onderzoeksperiode.

Dit lokale effect was minder zichtbaar in de landelijke geboortezorg cijfers. Het regionale effect kan gerelateerd zijn aan andere kleine veranderingen voor een betere samenwerkingscultuur waaraan de professionals deelnamen in dit onderzoek.

We geven de volgende aanbevelingen voor praktijk, beleid en toekomstig onderzoek.

• Actieve betrokkenheid van zwangere vrouwen in hun persoonlijke zorg is de kern. Niet alleen bij de zorg-contacten maar ook bij verbeteringen in de zorg en in het beleid.
• Persoonsgerichte zorg vraagt om een flexibel gebruik van richtlijnen.
• De implementatie van persoonsgerichte zorg en een persoonlijke gezondheidsomgeving vraagt om babysteps binnen een continue ontwikkeling en evaluatie.
• Voor onderzoek met betrekking tot netwerkzorg en persoonsgerichte zorg, kan action research voordelen bieden. Dit vanwege het iteratieve karakter van de noodzakelijke innovatieve stappen.

We concluderen dat persoonsgerichte geboortezorg om een netwerk benadering vraagt vanuit het perspectief van de zwangere met een centrale rol van de coördinerend verloskundige zorgverlener.

Nederlandse digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen kunnen bijdragen aan de volgende stappen naar nog meer persoonsgerichte geboortezorg. Hierbij moeten we ons bewust zijn dat het gebruik van een persoonlijke gezondheidsomgeving om adequate communicatievaardigheden en attitudes vraagt zoals nieuwsgierigheid, bescheidenheid en samenwerkingsgerichtheid.