Soms is de top in de zorg door externe omstandigheden genoodzaakt snel top-down in te grijpen. Naast snelle bijsturingen en facilitering heeft de leiding nog drie andere interventiemogelijkheden: agenderen, adresseren en geld voor innovaties reserveren. Wat betekent dit voor het top-downbeleid van VWS en de brancheorganisaties bij de uitwerking van de hoofdlijnakkoorden?
Afkeer
Zorgprofessionals hebben een hekel aan top-downbeleid. Het maakt niet uit of dat komt van zorgverzekeraars, hun Raad van Bestuur, de overheid of van hun IT-afdeling. De afkeer is ontstaan vanwege ervaringen met het tekenen bij het kruisje (huisartsen over zorgverzekeraars), te snelle uitvoering van overheidsbeleid (de decentralisatie van de care sector in 2015) en de soms te autoritaire nadruk van Raden van Bestuur van instellingen op financiën (productie draaien of heel hard TINA roepen: There Is No Alternative). Vaak komt bij top-downbeleid de metafoor van de regisseur naar voren. De top bepaalt als regisseur welke professional welke rol krijgt.
Bottom-upbeleid
De sterke voorkeur gaat in deze jaren uit naar bottom-upbeleid. Hierbij faciliteert de top de professional: zij helpt bij huisvesting, financiën, HR-beleid en juridische kwesties. Ik ben het ermee eens dat de topleiding (dat kan zijn de zorgverzekeraar, de Raad van Bestuur, het ministerie van VWS) professionals faciliteert. Ik ben tegen top-downbeleid met een hoge invoeringssnelheid en een autoritaire, regisserende insteek.
Spanningsveld
De top zit echter wel vaak in de positie dat zij door externe omstandigheden (een nieuwe wet, een opgelegde bezuiniging, veeleisende politici en damage control bij slecht nieuws in de massamedia) snel top-down moet ingrijpen. Aan de andere kant wil ze ook graag haar professionals faciliteren en stimuleren tot hoge kwaliteit van zorg. Dat staat soms op gespannen voet met elkaar.
Andere interventies
Er bestaan drie andere interventies die de top kan toepassen naast snelle bijsturing en facilitering. Dat zijn agenderen, adresseren en geld voor innovaties reserveren. Ik licht dit toe aan de hand van een voorbeeld.
Van vier naar één IC-afdeling
Zo’n twintig jaar geleden kende een academisch ziekenhuis vier IC’s voor achtereenvolgens patiënten met multitrauma, acute interne problemen, hart- en vaataandoeningen en patiënten met hersenaandoeningen zoals een beroerte. Alle afdelingen behandelden zowel spoedpatiënten als patiënten die een geplande, zware operatie ondergingen.
Problemen
De vier IC’s functioneerden los van elkaar. Het kon gebeuren dat de ene vol lag en patiënten weigerde, terwijl de tweede nog bedden vrij had. Er waren ook soms hoogoplopende discussies over de vraag waar een patiënt het beste terecht kon. Bijvoorbeeld bij een ongevalsslachtoffer met én gebroken ledematen en een gescheurde milt én hersenletsel. Daarnaast concurreerden de afdelingen soms met elkaar door personeel te verleiden om over te stappen naar een andere afdeling.
Agenderen
De Raad van Bestuur begon met het agenderen van het beleidsvraagstuk samenwerking tussen de IC’s. Zij deed dat op heidagen en door middel van gericht onderzoek. De bestaande kwaliteit, beschikbaarheid van de IC’s en samenwerking stonden centraal. Niet de oplossing: die werd pas later gevonden. Evenmin stonden bezuinigingen op de IC’s op de agenda. Er werd een volksgezondheidsprobleem hoog op de agenda gezet. De agendering in vele gremia van het ziekenhuis creëerde urgentie om het probleem op te lossen.
Adresseren
De top van het ziekenhuis besloot daarna het probleem te adresseren. Zij vroeg aan de leiding van de vier IC’s om oplossingen voor de volksgezondheidsproblemen. Dezelfde vraag werd gesteld aan haar organisatie-adviseurs en aan leidinggevenden van divisies. Er ontstond zo consensus over de oplossing: samenvoeging van de vier IC’s, nieuwbouw voor deze grote afdeling van 36 bedden, een nieuwe organisatiestructuur, nieuwe zorgpaden en nieuwe intake procedures.
Extra geld
De top stemde hiermee in en reserveerde extra geld om de aangereikte oplossingen te realiseren. Ook creëerde zij een projectorganisatie met een ervaren arts als projectleider en de bestuursvoorzitter als achterwacht bij ernstige bestuurlijke problemen. Die waren talrijk: een aantal professionals vertrok boos. Maar de grondige agendering, adressering en het gereserveerde geld maakten dat het implementatietraject niet meer tegen te houden was. Enige jaren geleden ging de nieuwe, grote IC-afdeling open. De bestuursvoorzitter verwierf een hoge functie bij Philips. De ervaren projectleider werd zijn opvolger.
De Juiste zorg op de Juiste Plek
Met dit uitgebreide voorbeeld verduidelijkte ik de begrippen agenderen (niet de oplossing agenderen maar het probleem), het adresseren (niet zelf met oplossingen komen maar professionals uitdagen) en het geven van extra geld voor implementatie (zowel voor nieuwbouw, transformatie en afvloeiingsregelingen voor professionals die niet mee willen of -kunnen). Er is hier sprake van een succesverhaal. Wat betekent dit voorbeeld voor het top-downbeleid van VWS en de brancheorganisaties?
Hoofdlijnenakkoorden
In de hoofdlijnenakkoorden over medisch specialistische zorg en over huisartsenzorg en in de nota De Juiste Zorg op de Juiste plek agenderen zij de beleidsproblemen en de oplossingsrichtingen. Dat laatste doen zij door het presenteren van goede voorbeelden. In de akkoorden stellen zij binnen de Zorgverzekeringswet een nieuwe begrotingspost in van 450 miljoen euro. Dit is extra geld om de beoogde substitutie van tweede naar eerste lijn te realiseren. Beide interventies lijken op die in het voorbeeld van het ziekenhuis. Dat geldt niet voor de interventie adresseren. Onduidelijk is aan welk gremium in een regio VWS en de brancheorganisaties de vraag moeten stellen om met plannen en oplossingen te komen voor de beoogde substitutie.
Regionale akkoorden
Het beste lijkt mij dat regio’s een eigen hoofdlijnenakkoord opstellen voor de jaren 2019 – 2022 ten behoeve van huisartsenzorg en medisch specialistische zorg en de besteding van hun aandeel in het transformatiegeld van 450 miljoen euro. Hiervoor is een gremium nodig van dezelfde actoren als bij de landelijke akkoorden: patiëntvertegenwoordigers, regionale huisartsenvereniging, de zorgverzekeraars, de medisch specialistische bedrijven en de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen in de regio. Gelet op het goede voorbeeld van de samenvoeging van vier IC’s zou de adressering wel eens het grootste beleidsvraagstuk kunnen worden van de komende vier jaar.