Guus Schrijvers

Marlies Verhoeff, MSc., adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Prof. Jako Burgers, huisarts en strategisch medisch adviseur Nederlands Huisartsen Genootschap. Mieke Bil MANP, verpleegkundig specialist AGZ, werkgroeplid namens de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Prof. Barbara van Munster, internist ouderengeneeskunde en klinisch geriater, voorzitter van de werkgroep

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verwacht dat er in 2040 6,6 miljoen Nederlanders zullen zijn met twee of meer chronische aandoeningen, oftewel multimorbiditeit. [1] Onder alle leeftijden neemt de prevalentie van multimorbiditeit al jaren toe, terwijl de ziekenhuiszorg nog steeds hoofdzakelijk ziekte-specifiek en specialisme-georiënteerd georganiseerd is. Overkoepelende besluitvorming, die zich richt op meerdere problemen, domeinen en de context van de patiënt wordt nog onvoldoende doorgetrokken tot in de tweede lijn. [2] In principe verwachten we in Nederland dat een patiënt evt. met zijn/haar naaste(n) zelf de regie over de eigen ziekenhuiszorg voert, in samenspraak met de arts. (kader 1)

Kader 1. Gefragmenteerde ziekenhuiszorg (casus deel 1)

Mevrouw M., 80 jaar, had al meer dan 30 behandelingen op de pijnpolikliniek ondergaan vanwege artrose en chronische rugpijn na een herniaoperatie, gebruikte chronisch prednison vanwege een huidaandoening en was bekend met intrinsiek astma met recidiverende exacerbaties. Langzaam ging zij fysiek achteruit. De maagdarmleverarts verrichtte een colonoscopie vanwege anemie en vond arterioveneuze malformaties, die werden behandeld met argon plasma coagulatie (APC). Daarnaast stelde een internist, waarnaar zij was doorverwezen vanwege een verhoogd M-proteïne, de diagnose multipel myeloom. Bij follow-up verhoogde de internist de prednison vanwege een auto-immuun hemolytische anemie. Twee weken later kreeg patiënte opnieuw een colonoscopie met APC vanwege bloedverlies, waarbij zij een coecumperforatie opliep waarvoor zij werd geopereerd. Postoperatief werd zij twee keer heropgenomen vanwege een astma-exacerbatie, brak zij haar heup vanwege spierzwakte waarvoor zij een heupvervanging onderging, en werd zij tijdens een derde heropname gediagnosticeerd met een aortaklepstenose. Patiënte had vooral last van pijn, dyspneu, vermoeidheid en eenzaamheid. [3]

Gefragmenteerde ziekenhuiszorg

De huidige organisatie van ziekenhuiszorg leidt bij patiënten met multimorbiditeit vaak tot gefragmenteerde zorg. Patiënten met multimorbiditeit, zoals de 80-jarige vrouw in de casus, ontvangen ‘losse’ adviezen en behandelingen van verschillende specialisten in het ziekenhuis. Het is een grote uitdaging om als patiënt zelf deze adviezen en behandelingen te integreren en toe te passen in je dagelijks leven. Bovendien blijven problemen of vragen op andere domeinen soms onbesproken (Figuur 1).

Gefragmenteerde zorg voor patiënten met multimorbiditeit, zonder afstemming en coördinatie van zorg, kan bovendien leiden tot onbewuste medicatie-interacties en over- en/of onderdiagnostiek/-behandeling. [4],[5] Dit kan vervolgens resulteren in spoedeisende hulpbezoeken, ziekenhuisopnames en polikliniekbezoeken die potentieel voorkomen hadden kunnen worden. [6] Van oudsher is de huisarts de regievoerder vanuit de eerste lijn, maar bij patiënten met multimorbiditeit die veel verschillende medisch specialisten in het ziekenhuis bezoeken kan het bewaren van het overzicht en het coördineren en afstemmen van de zorg een grote, tijdrovende uitdaging zijn. Het ondersteunen van regie vanuit het ziekenhuis kan leiden tot beter afgestemde en gecoördineerde zorg voor de patiënt en de samenwerking tussen zorgprofessionals over de lijnen verbeteren.

Regieondersteuning in het ziekenhuis

Onlangs verscheen het adviesrapport ‘Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis’, naar aanleiding van een project dat in 2018 op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) is gestart. Het doel was om een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van regie van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. De werkgroep definieerde regie in het ziekenhuis als het afstemmen van de zorg in het ziekenhuis op de algehele somatische situatie, de psychosociale en dagelijkse situatie, wensen en voorkeuren van de patiënt.

De multidisciplinaire werkgroep inventariseerde breed onder patiënten, medisch en verpleegkundig specialisten, ziekenhuizen en huisartsen wat hun ervaringen, ideeën en/of behoeftes ten aanzien van multimorbiditeit en regievoering waren. Genoemde voorbeelden uit de huidige praktijk bestonden uit tijdelijke regieondersteuning rondom oncologische behandeltrajecten en regie bij geriatrische zorgverlening voor de groep kwetsbare ouderen. Patiënten(organisaties) gaven duidelijk aan dat regie over de zorg toch echt bij de patiënt zelf hoort te liggen en dat er in plaats van regievoering door hen regieondersteuning wordt verwacht.

Essentiële elementen voor regieondersteuning bij multimorbiditeit

De werkgroep heeft drie elementen gedestilleerd als essentieel voor regieondersteuning bij multimorbiditeit. (Figuur 2) Een overkoepelende en afgestemde behandeling is een tussen behandelaren afgestemd plan, waarin op basis van de situatie en wensen van de patiënt prioriteiten zijn gesteld en afspraken zijn gemaakt over de behandeling van de patiënt. Het overkoepelende aanspreekpunt adviseert en kan helpen bij de uitvoer en monitoring van de overkoepelende en afgestemde behandeling. Organisatie en zelfmanagement betreft de eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, ziekte en zorg en de organisatie hiervan.

Welke patiënt behoefte heeft aan regieondersteuning en op welke manier, hangt onder andere af van de complexiteit van de multimorbiditeit en de complexiteit van de patiënt. (Figuur 3)

Het vervolg van de casus (in kader 2) geeft een voorbeeld van de directe opbrengst van regieondersteuning door het zorgen voor een overkoepelende en afgestemde behandeling, in dit geval door de geriater.

Kader 2. Voorbeeld van regieondersteuning vanuit het ziekenhuis (casus deel 2)

De huisarts verwees patiënte naar een klinisch geriater, vanwege gebrek aan regie voor de coördinatie van de zorg. De geriater overlegt met collega-specialisten over hun diagnostiek- en behandelplannen in het licht van de overkoepelende situatie van patiënt. Vier specialisten zagen daarna af van extra diagnostiek, behandeling en/of follow-up vanwege de hoge risico’s en het gebrek aan resultaat, één specialist gaf aan dat de huisarts de bloedonderzoeken kon overnemen en twee specialisten continueerden hun afspraken en behandelingen na evaluatie. De geriater deed nog een aantal medicatie-aanpassingen, adviseerde psychologische begeleiding voor het omgaan met functionele achteruitgang en na zes maanden werd patiënte terugverwezen naar de huisarts, waarbij de geriater beschikbaar bleef als aanspreekpunt voor eventueel benodigde ziekenhuiszorg.

Effectiviteit van regieondersteuning

Het vervolg van de casus (kader 2) geeft een voorbeeld van de directe opbrengst van regieondersteuning door middel van een overkoepelende en afgestemde behandeling.

Afstemming van zorg leidt tot gepast zorgverbruik, duidelijkheid over de rol van iedere behandeling en behandelaar in het geheel en minder kans op farmacotherapie-gerelateerde problemen door onbewuste medicatie-interacties. Onderzoek naar het effect van organisatorische interventies gericht op patiënten met multimorbiditeit laat ook positieve effecten zien op patiënttevredenheid, daling van het risico van spoed(her)opname (voor specifieke populaties) en verbetering van depressieve symptomen bij depressie als co-morbiditeit. Er is beperkt bewijs voor het effecten van organisatorische interventies op de meeste ziekte-gerelateerde uitkomsten voor patiënten met multimorbiditeit. Als we toekomstig onderzoek alleen focussen op kwaliteit van leven, mortaliteit en ziekte-gerelateerde uitkomstmaten, zoals veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe heeft gedaan, zou onterecht geconcludeerd kunnen worden dat interventies onvoldoende effect hebben.

Regieondersteuning in de praktijk: teamwork

De uitvoering van de drie elementen van regieondersteuning is teamwork. Elke zorgprofessional binnen het team rondom een patiënt zal de rol op zich moeten nemen die het beste past bij zijn/haar competenties en bij de behoeftes van de patiënt. Bij het afstemmen over een overkoepelende behandeling is er bij voorkeur een specialist betrokken met brede medisch specialistische kennis, die de competenties heeft om patiënten met complexe problemen op holistische wijze te benaderen en te behandelen. Daarnaast zullen alle specialisten uit team proactief moeten meedenken over de toegevoegde waarde van potentiële behandelingen in het licht van een overkoepelend en afgestemd behandelplan. Het is goed denkbaar dat andere zorgprofessionals, zoals verpleegkundig specialisten, ook een belangrijke rol gaan spelen in de regieondersteuning. Vanwege hun ervaring en achtergrond kunnen zij de brede aandacht en ondersteuning bieden bij het zelfmanagement, de organisatie en als aanspreekpunt fungeren. Regieondersteuning vanuit het ziekenhuis kan ook de huisarts ondersteunen, die door beter overzicht en afstemming van de ziekenhuiszorg ook vanuit de eerste lijn de regie over de zorg kan waarborgen.

Regieondersteuning in de praktijk: noodzakelijke acties

De komende jaren zal in het ziekenhuis ingezet moeten worden op het verder formaliseren en innoveren van financiering en werkvormen om regieondersteuning voor patiënten met multimorbiditeit te realiseren. Multidisciplinaire samenwerking gebeurt nu ad-hoc en vereist veel inspanning van de verschillende betrokken zorgprofessionals. Landelijke afspraken moeten ziekenhuizen de ruimte bieden om regieondersteuning verder in te vullen. Daarnaast is innovatie van het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) noodzakelijk om een integraal en up-to-date zorgoverzicht te faciliteren. Als laatste zal de inhoud van de zorg voor patiënten met multimorbiditeit in kwaliteitsdocumenten nader uitgewerkt moeten worden zodat helder wordt voor zorgverleners en patiënten wat specifieke aandachtspunten zouden moeten zijn.

Tot slot

Met het adviesrapport is de eerste stap om de regie van patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis te versterken met regieondersteuning gezet. Zorgprofessionals, ziekenhuizen en nationale zorgpartijen zoals zorgverzekeraars en beleidsmakers zullen aan de slag moeten om deze zorg te formaliseren en faciliteren. Samenwerking en het delen van goede praktijkvoorbeelden zijn daarnaast essentieel om in de toekomst voor iedere individuele patiënt met multimorbiditeit de integrale en overkoepelende zorg én ondersteuning te kunnen bieden die nodig is.

Met dank aan de werkgroepleden:

Dhr. drs. A.J. Arends, klinisch geriater, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Mw. drs. A.M.J. Coremans, internist, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Dhr. drs. C. van Daelen, adviseur Patiëntbelang, namens de Patiëntenfederatie Nederland (PFNL). Mw. drs. M. Maas, revalidatiearts, namens de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Mw. drs. O.M. Meijer-Smit, internist-ouderengeneeskunde, namens de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Mw drs. E.M. Meulenberg, klinisch geriater, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)

Referenties:

[1]          RIVM, ‘Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 – Trendscenario | Ziekten en aandoeningen’, 2018. https://www.vtv2018.nl/.

[2]          J. A. M. Kremer, C. B. Leerink, A. T. Reerink, en N. P. C. A. Vermunt, ‘Hoor mij nou! Samen Begrijpen, Proberen, Reflecteren en Leren bij complexe zorgvragen’. Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, 2020, [Online]. Beschikbaar op: file:///C:/Users/MarliesVerhoeff/Downloads/Hoor+mij+nou!+Briefadvies+RVS%20(1).pdf.

[3]          M. Verhoeff, H. J. van der Zaag, Y. Vermeeren, en B. C. van Munster, ‘Secondary care experiences of patients with multiple chronic conditions’, Neth. J. Med., vol. 76, nr. 9, pp. 397–406, nov. 2018.

[4]          M. J. Romano, J. B. Segal, en C. E. Pollack, ‘The Association Between Continuity of Care and the Overuse of Medical Procedures’, JAMA Intern. Med., vol. 175, nr. 7, p. 1148, jul. 2015, doi: 10.1001/jamainternmed.2015.1340.

[5]          C. M. Boyd, J. Darer, C. Boult, L. P. Fried, L. Boult, en A. W. Wu, ‘Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases: Implications for Pay for Performance’, JAMA, vol. 294, nr. 6, p. 716, aug. 2005, doi: 10.1001/jama.294.6.716.

[6]          C. Van Walraven, N. Oake, A. Jennings, en A. J. Forster, ‘The association between continuity of care and outcomes: a systematic and critical review: Association between continuity of care and outcomes’, J. Eval. Clin. Pract., vol. 16, nr. 5, pp. 947–956, okt. 2010, doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01235.x.