Open brief aan Minister Bruins: Samen Sneller Beter èn Betaalbaar

Geachte Minister, Excellentie,

Graag willen wij, een arts en een econoom, u feliciteren met het recent afgesloten Hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg, dat nu aan de (vele!) achterbannen wordt voorgelegd. Dit akkoord heeft ons uitgedaagd tot onderstaande open brief aan u. Reden is dat u (terecht) aandacht geeft aan volumereductie in de tweede lijn en substitutie naar de eerstelijn. U geeft via de transformatiegelden aan elk ziekenhuis apart de mogelijkheid om met diens zorgverzekeraar te komen tot projectmatige afspraken hierover. Onderbelicht vinden wij de enorme mogelijkheden die er nog steeds zijn om kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid te bevorderen met grote winst voor de burger als patiënt, maar ook voor de burger als premiebetaler. Voorwaarde is dan wel dat ziekenhuizen hiertoe niet ieder voor zich (blijven) opereren maar elkaar vinden in een (landelijk) samenwerkingsprogramma met ambitieuze landelijke doelstellingen en adequate ondersteuning. De toegezegde transformatiegelden zouden hiertoe gebundeld kunnen worden. Uw voorganger, Martin van Rijn, zei vorige week nog in een interview: “Samenwerken is de nieuwe concurrentie”.

Graag dagen wij u uit om als Minister samen met ziekenhuizen en zorgverzekeraars deze enorme potentiële winst aan kwaliteit èn doelmatigheid de komende vijf jaar binnen te halen. Graag leggen wij onze gedachten in het kort aan u voor. Dit kost u waarschijnlijk tien minuten van uw kostbare tijd.

Ons Schipholgevoel

Als wij in het buitenland zijn vertellen wij allebei altijd vol trots over onze Nederlandse gezondheidszorg, hoe goed onze resultaten zijn, onze solidariteit met elkaar tussen arm en rijk, jong en oud, ziek en gezond, onze toegankelijkheid voor de zorg voor iedereen.

Waar vind je een vaccinatiegraad van 95%, een opkomst bevolkingsonderzoek van 75-90% en een levensverwachting van 82 jaar. Op internationale lijstjes scoort Nederland altijd in de top-5. Ja, wij voelen ons dan echt trots!

Als wij dan terugkomen op Schiphol en weer naar Nederland zelf kijken, dan zijn wij niet meer zo trots. Dan zien we de grote verschillen in aanpak en resultaten van de curatieve zorg. We zien ziekenhuizen en eerstelijnsorganisaties die voorop lopen en gedreven werken aan steeds betere zorg door innovatie en verbetering: ‘patiënt-driven’. We zien echter ook zorginstellingen met nog steeds grote interne problemen, slecht leiderschap, intercollegiale spanningen (’money-driven’?).

En als we naar de cijfers van IQ-Healthcare uit Nijmegen kijken, zien we enorme verschillen in uitgevoerde operaties tussen de regio’s : bijvoorbeeld het aantal galblaasoperaties per inwoner varieert tussen de regio’s met een factor 7. Het rapport van KWF-kankerbestrijding uit 2014 laat grote verschillen zien in kankerbehandeling. Ditzelfde geldt voor het geneesmiddelengebruik. Ook de resultaten van behandelingen laten grote verschillen zien: postoperatieve wondinfecties na heupoperaties komen gemiddeld bij 2 procent van de patiënten voor met een spreiding van ½-4%. De onderzoeken van het NIVEL laten zien dat patiëntveiligheid in ziekenhuizen nog steeds een serieus issue is met nog steeds gemiddeld minstens 1 vermijdbaar sterfgeval per ziekenhuis per maand. De veiligheid in de zorg varieert afhankelijk van het zorgproces van 1 op de 100 complicaties en incidenten tot 1 op de 10.000 met een groot verschil tussen zorginstellingen.

Ons Schipholgevoel verwart ons: enerzijds doen we het in internationaal verband gemiddeld heel goed, maar binnen Nederland is de variatiebreedte van aanpak en resultaten nog steeds groot. Vanuit patiëntoptiek is dit niet langer aanvaardbaar.

Variatiebreedte als kans

Er is altijd variatiebreedte rond het gemiddelde. Een grote variatiebreedte duidt op niet-beheerste processen en weinig leren van elkaar. Een te grote variatiebreedte in de zorg is voor de patiënt slecht èn goed nieuws:

• Slecht nieuws: de zorg is dus niet overal als vanzelfsprekend even goed. De verschillen kunnen zeer groot zijn en het is voor de patiënt vrijwel onmogelijk om hier informatie over te krijgen.
• Goed nieuws: ons gemiddelde scoort goed, maar er is nog veel te verbeteren als iedere zorginstelling de zorg gaat leveren conform de 10% best-presterenden.

Statistisch kenmerk van verbetering is dat op de grafische kromme van kwaliteit het gemiddelde opschuift naar rechts en de variatiebreedte afneemt: ‘steeds beter’. In high-risk sectoren als luchtvaart, kernenergie, gaswinning, treintransport is de gemiddelde veiligheid zeer groot (1 op de 10 miljoen) en de variatiebreedte extreem klein. Hun processen zijn en worden voortdurend verbeterd en geborgd. In de zorg zijn we hier nog ver van af, maar 1 incident op de 100.000 zou toch mogelijk moeten zijn met onze huidige kennis en (technische) mogelijkheden.

Studiereizen naar de VS

In de Verenigde Staten zijn de gemiddelde resultaten van zorg veel slechter dan de onze. De VS scoort vaak niet eens bij de eerste 20 op lijstjes van hoog-ontwikkelde landen. Waarom gaan bestuurders en professionals dan zo vaak in de VS kijken? De variatiebreedte in de VS voor aanpak en resultaten is vele malen groter dan bij ons. In de VS zijn er zorginstellingen die tot de beste van de wereld behoren (zoals Mayo Clinic, Virginia Mason, Cincinnati Children’s Hospital, Intermountain Healthcare), maar op de meeste plaatsen is de zorg veel slechter en veel minder toegankelijk.

Het heeft daarom alleen maar zin om in de VS te gaan kijken hoe de ‘best of the best’ hun zorg aanpakken en verbeteren. Het Institute for Healthcare Improvement (IHI) in Cambridge, Massachusetts, is als not-for-profit kennis- en ondersteuningsinstituut wereldleider op het gebied van innovatie, kwaliteitsverbetering, patiëntveiligheid, patiënt-involvement, implementatie, ‘large scale change’ en leiderschap. Ook zijn er innovatieve ontwikkelingen vanuit de VS waar we veel van kunnen leren: 5 million-lives-Campaign (IHI), Leapfrog-indicatoren, Choosing Wisely en Value-Based Healthcare.

Meer geld nodig?

Is er meer geld nodig voor de (curatieve) zorg? We worden ouder, technologie rukt op, patiënten vragen meer, multimorbiditeit neemt toe: dat vraagt zeker meer geld. Helpt dan meer geld?
Richard Smith, voormalig eindredacteur van British Medical Journal, betoogt in een recent BMJ-blog: “Why the NHS shouldn’t be given more funds” (18 april 2018). Hij wijst er terecht op dat slechts 10% van de gezondheidswinst voortkomt uit gezondheidszorg. 90% komt van omgevingsfactoren, genen, en levensstijl. Hij pleit voor investeringen in deze gebieden met een veel hogere opbrengst voor de bevolking.

Helpt meer geld om de zorg zelf te verbeteren?
Een oud principe in kwaliteitsland is: “meer geld in een inefficiënt systeem, maakt het systeem meer inefficiënt”. Is er veel inefficiëntie in de zorg? Zorg die niet effectief is, niet veilig is, met slechte logistiek en niet patiëntgericht is zeer inefficiënt en dus naast suboptimaal ook te duur. Ook hier is er sprake van een grote variatiebreedte tussen ziekenhuizen. Zie ook: 7 ways money gets wasted in healthcare.

Doelmatigheidswinst?

In 2010 heeft ondergetekende Wim Schellekens als hoofdinspecteur curatieve zorg bij de inspectie (IGZ) op persoonlijke titel een advies met onderliggend rapport geschreven voor de Directeur-Generaal van VWS. In dit advies met rapport heeft hij met voorbeelden en literatuur onderbouwd dat in theorie in een periode van 5 jaar een doelmatigheidswinst mogelijk zou zijn van 4,5 miljard euro. Alle ziekenhuizen moeten dan op een niet langer vrijblijvende manier de aanpak en resultaten van de best practices uit de 10% best-presterende ziekenhuizen overnemen op het gebied van zinnige (effectieve) zorg, patiëntveiligheid, logistiek, patiëntgerichtheid en doelmatigheid. Effectuering zou alleen mogelijk zijn als zorgverzekeraars en ministerie van VWS hier echt op zouden sturen èn faciliteren èn bereikte doelstellingen ook zouden belonen.

Zou het niet prachtig zijn als hiervan 25% (= 1 miljard) concreet gehaald zou kunnen worden? Met dit advies heeft VWS destijds niets gedaan.
Dit advies met onderliggend rapport, dat op verzoek nog steeds beschikbaar is, is nog steeds actueel en de uitwerking ervan zou prima kunnen passen binnen het bereikte hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg, bijvoorbeeld door de ziekenhuisgebonden transformatiegelden te bundelen in een landelijk samenwerkingsprogramma van ziekenhuizen.

Herontwerp van onze (curatieve) zorg?

Richard Smith pleit in zijn BMJ-blog niet voor meer geld, maar voor herontwerp van de zorg. Dat betekent herontwerp van het ziekenhuislandschap (concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties met netwerkvorming van ziekenhuizen), herontwerp van de relatie ziekenhuis-eerstelijn, maar ook herontwerp van onze zorgprocessen, waarbij we bij dit herontwerpen tegelijkertijd de brillen opzetten van zinnige zorg, zorg op de juiste plaats en door het juiste behandelteam, veilige zorg, tijdige zorg, patiënt-betrokken zorg en natuurlijk de bril van ‘verspilling’.

Op dit moment is vrijwel elk ziekenhuis op eigen houtje zelf op deze gebieden bezig, met wisselend succes. Ieder ziekenhuis moet zelf het wiel uitvinden en er bestaat nauwelijks nog landelijke ondersteuning. NZa en ACM hebben tot voor kort samenwerking zelfs systematisch tegengewerkt. (“Wat de IGZ verplicht stelde verbood de NZa/ACM”.) Voorzichtig wordt er tussen ziekenhuizen samengewerkt op een paar deelgebieden, maar nog zeker niet ziekenhuisbreed (Santeon, mProve, Imagine, STZ?).
Recent gaf VWS aan de Santeon ziekenhuizen 4,5 miljoen Euro (!) om uitkomstinformatie te ontwikkelen ter ondersteuning van keuzen door de patiënt…..

In 2003 gaf Minister Hoogervorst aan destijds het Kwaliteitsinstuut voor de Gezondheidszorg CBO (olv Wim Schellekens) een subsidie van acht miljoen Euro. Samen met de Erasmus Universiteit (olv prof. Marc Berg) en destijds nog de Orde van Medisch Specialisten (olv Dr.Rob Dillmann) werden drie golven van acht ziekenhuizen (totaal 24 ziekenhuizen) gedurende 4 jaar ondersteund voor een ziekenhuisbrede aanpak van patiëntveiligheid, logistiek en leiderschap: “Sneller Beter”. Dit was een landelijk ondersteunde samenwerkingsaanpak van ziekenhuizen met driemaandelijkse landelijke trainingsbijeenkomsten op deze themagebieden. De resultaten in de deelnemende ziekenhuizen waren indrukwekkend en Sneller Beter had ook aantoonbaar een landelijk uitstralende werking op de niet-deelnemende ziekenhuizen. In 2008 volgde nog het succesvolle landelijke programma patiëntveiligheid, tot 2012, maar daarna staan alle ziekenhuizen er weer alleen voor….

In Schotland en Denemarken zijn onder leiding van de regering al een paar jaar landelijk ondersteunde samenwerkingsprogramma’s voor ziekenhuizen met landelijke doelstellingen, ondersteund door IHI uit de VS. Deelname is daar niet vrijblijvend. De resultaten zijn zeer aansprekend!

Onze droom

In het licht van het bovenstaande hebben wij al tijden een droom voor Nederland.

Onze droom komt voort uit de volgende vijf gegevenheden:

1. Een nog veel te grote inter-dokter- en inter-ziekenhuisvariatie (met daarom een groot potentieel aan verbetering èn doelmatigheid).

2. Er zijn op vrijwel alle gebieden (in Nederland en internationaal) best practices met een aanzienlijk hoger prestatieniveau dan de in de overige ziekenhuizen.

3. Brede verspreiding van best practices wil maar niet lukken.

4. Door gebrek aan landelijke samenwerking en competente ondersteuning kunnen we nog steeds het enorme potentieel aan inhoudelijke èn doelmatigheidswinst niet ‘cashen’.

5. Internationaal zijn er aansprekende voorbeelden van een succesvolle landelijke programmatische aanpak die ons inspireren.

Wat is dan onze droom?

Zou het niet fantastisch zijn als we over vijf jaar gezamenlijk zouden kunnen vaststellen dat we in Nederland ambitieuze doelstellingen in de curatieve zorg hebben weten te bereiken. Door innovatie, herontwerp en verbetering is het dan mogelijk gebleken om het niveau van de huidige 10% best-presterenden te bereiken op het gebied van effectieve, veilige, tijdige en patiëntgerichte zorg in alle ziekenhuizen. Daardoor neemt ook de variatiebreedte tussen ziekenhuizen sterk af. De zorg is dan immers overal op vergelijkbaar (top)niveau gekomen. Tegelijkertijd is een doelmatigheidswinst bereikt die het mogelijk heeft gemaakt om deze overgang te financieren en de demografische, medische en technologische roep om meer geld op te vangen.

Wat betekent dit concreet?

• We kunnen meer nog dan in 2003 – gebruik makend van het prestatieniveau van de bestaande best practices – ambitieuze en toch realistische doelstellingen formuleren voor alle ziekenhuizen op het gebied van zinnige (effectieve) zorg, veilige zorg, tijdige zorg, patiëntgerichte en patiëntbetrokken zorg, inclusief doelmatigheidswinst. Ook de eerstelijn kan hierbij via de ziekenhuizen betrokken worden.

• Ziekenhuizen moeten bereid zijn op een niet langer vrijblijvende manier landelijk ziekenhuisbreed samen te werken om gezamenlijk deze landelijke ambitieuze doelstellingen te bereiken.

• We kunnen voldoen aan de randvoorwaarden om te stimuleren, te belonen en te ondersteunen. Zorgverzekeraars contracteren ziekenhuizen meerjarig. Als ziekenhuizen deelnemen aan zo’n meerjarig landelijk samenwerkingsprogramma met landelijke ondersteuning à la ‘Sneller Beter’, krijgen ze een contract met financiële ondersteuning voor deelname en beloning bij behaalde doelstellingen van deze landelijke samenwerking. VWS geeft een stimuleringssubsidie voor landelijke ondersteuning.

• We kunnen via IHI landelijk de noodzakelijke competente ondersteuning aan de ziekenhuizen bieden via een ‘train de trainer’-concept. Vilans geeft landelijke ondersteuning in de Care voor een vergelijkbaar programma (‘Zorg voor Beter’). In de cure is er geen ‘CBO’ meer, alleen een paar commerciële bedrijven. IHI uit de VS is te duur voor een individueel ziekenhuis, maar als de noodzakelijke ondersteuning en training op landelijk niveau plaats vindt dan is ook IHI goed betaalbaar en dan heb je ook ‘worldclass’.

Geachte Minister,

Langzamerhand is samenwerken inderdaad de nieuwe concurrentie. Zorg is geen markt en concurrentie blijkt toch niet alleen de noodzakelijke prikkel te geven om te verbeteren. Het verbeterpotentieel is nog enorm, inclusief doelmatigheid.

Uitgaande van de intrinsieke motivatie van professionals en bestuurders met daarbij de nodige ondersteuning en beloning als prikkel, zou een landelijk samenwerkingsprogramma van ziekenhuizen met hun eerstelijn en met ambitieuze doelstellingen, met competente landelijke ondersteuning (IHI) toch mogelijk moeten zijn, gefaciliteerd en beloond door meerjarencontracten met zorgverzekeraars, gestimuleerd door VWS.

Neemt u, Minister Bruno Bruins, het voortouw?

Samen Sneller Beter èn Betaalbaar

Wij wensen u veel succes met de uitwerking van het genoemde Hoofdlijnenakkoord en wij hopen dat deze open brief u stimuleert om in deze richting actie te ondernemen. Wij zijn graag bereid om onze gedachten in een gesprek met u nader toe te lichten.

Met vriendelijke groet, hoogachtend,

Wim Schellekens, strategisch adviseur en toezichthouder, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en hoofdinspecteur

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, en voormalig hoogleraar Public Health, UMC Utrecht

Contact: w.schellekens@tiscali.nl en mail@guusschrijvers.nl