Zorgcontractering: lege huls, of essentieel instrument?

Het afsluiten van zorgcontracten heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan kostenbeheersing, valt af te leiden uit een recent proefschrift. De kosten in de zorg blijven alsmaar stijgen. Hoe komen we tot een beheerste groei van kosten en volumen, zodat ingrijpende maatregelen voorkomen worden?

Proefschrift

Op 15 april 2019 is Niek Stadhouders in Nijmegen gepromoveerd op een proefschrift met de zeer prikkelende titel: ‘Effective healthcare cost containment policies, using The Netherlands as a case study.’ Ik ging dit proefschrift vol verwachting lezen: wat werkt er nu wel en niet om kosten te beheersen? Het is een doorwrocht proefschrift. waarin veel werk is gestoken.

Teleurstellende conclusies

Ik ben erg teleurgesteld over de conclusies. De vraag Welk kostenbeheersingsbeleid is effectief? kan niet beantwoord worden. 2.250 beleidsopties in 750 artikelen (sic!), vooral uit de VS (niet NL?), geven geen uitsluitsel. De vraag Speelt actieve zorginkoop door zorgverzekeraars een rol bij doelmatigheid en betaalbaarheid? wordt met ‘nee’ beantwoord. Slechts 2-3% van de zorg is tussen 2007 en 2014 herverdeeld over zorgaanbieders. De promovendus stelt dan ook: ‘gereguleerde concurrentie lijkt dus minder marktdynamiek in de ziekenhuissector teweeg te brengen dan verwacht’.

Mogelijke oorzaken

Deze teleurstellende uitkomst komt niet onverwacht en was eigenlijk ook al wel bekend, maar nog niet wetenschappelijk vastgesteld. Als oorzaken van dit falen noemt hij ‘marktconcentratie en marktmacht van ziekenhuizen, gebrek aan vertrouwen van patiënten in zorgverzekeraars, onvoldoende transparantie en beperkingen om selectief te contracteren.’ Wat die beperkingen zijn noemt hij niet. Opvallend is dat hij het gebrek aan wederzijds vertrouwen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders eveneens niet noemt.

Aanbevelingen

De promovendus adviseert ‘een combinatie van maatregelen om kosten te beheersen: eigen betalingen, actieve zorginkoop (?), generieke substitutie en referentieprijzen.’ Het is mij niet duidelijk waar hij dit advies op baseert en wat hij er precies mee bedoelt. Zijdelings verwijst hij naar de Hoofdlijnenakkoorden die de overheid sinds 2012 sluit met veldpartijen. Blijkbaar heeft de overheid ook niet echt vertrouwen (meer) in de werking van zorgcontractering als middel om kosten te beheersen. De overheid maakt nu namelijk zelf landelijke afspraken over volume en kosten. Deze beleidsmaatregel wordt verder niet geëvalueerd.

Vervolgonderzoek

Het proefschrift heeft een economisch-financiële invalshoek. Wat ik gegeven de zeer relevante vraagstelling dringend zou adviseren, is vervolgonderzoek naar de uitkomsten van actief kwaliteits- en veiligheidsbeleid in relatie tot kostenbesparing. Klopt het dat betere kwaliteit ook leidt tot lagere kosten? De promovendus noemt wel dat het buitengewoon moeilijk is om lokale doelmatigheidswinst te vertalen naar lagere prijzen, lagere premies en lagere collectieve lasten. Hij onderbouwt deze uitspraak verder niet.

Zorgkosten blijven stijgen

De conclusies van het proefschrift stemmen somber. Er liggen nog veel vragen open en zorgcontractering heeft (tot nu toe) niet bijgedragen aan de destijds beoogde doelstellingen van de ZVW. Dit wordt nog eens bevestigd in de recente ‘ZorgCijfers Monitor’ van het Zorginstituut (april 2019). De kosten van de ZVW over 2018 stijgen met 3,5% ten opzichte van 2017. Medisch-specialistische zorg (52% van de ZVW-uitgaven) stijgt met 1 miljard euro. De ziekenhuizen zijn de grootste stijgers: 4%. De stijging van kosten gaat dus gewoon door en is niet beheerst. Dit alles ondanks zorgcontractering en ondanks Hoofdlijnakkoorden.

Maatregelen

In de twee Open Brieven die wij (Wim Schellekens en Guus schrijvers) aan de Minister hebben gestuurd (1 mei 2018 en 4 januari 2019) spreken wij de vrees uit dat de Minister wel zal moèten ingrijpen als de Hoofdlijnakkoorden niet leiden tot beheerste groei van kosten en volumen. Dat leidt dan onherroepelijk tot zeer ongewenste botte maatregelen als pakketverkleining, meer eigen betalingen door de burger en toestaan van premieverhoging. Wij bieden in onze brieven hiervoor wel een alternatief aan. In een artikel in Medisch Contact van 2 mei werkten wij dit nader uit.

Zorgcontractering: kan het anders?

Recent zijn er aanwijzingen dat zorgverzekeraars toch – nog wel erg voorzichtig en beperkt, maar wel uitdagend – een nieuwe koers inzetten, maar nu wel op basis van inhoud en kwaliteit: verbetering van effectiviteit, logistiek, patiëntbelang en leidend tot de Juiste Zorg op de Juiste Plaats.

Ik wil een aantal heel recente voorbeelden geven:

• VGZ meldt op 16 april in haar jaarverslag over 2018 een positief resultaat van 81 miljoen. Als verklaring geven zij het verlagen van de bedrijfskosten, (de resultaten van beleggingen) en de groei van het verzekerdenbestand. Daarnaast noemen ze ook met enige trots de eerste resultaten van hun aanpak om te komen tot ‘Zinnige Zorg’. De premiestijging voor 2019 is daarmee ook ‘beperkt’ tot 4,75 euro per maand. Ik heb daar eerder kritisch op gereageerd: VGZ ondersteunt via zorgcontractering gelukkig wel ‘Zinnige Zorg’ (bijvoorbeeld Bernhoven, RIVAS). Maar ik betwijfel sterk of de resultaten hiervan nu al geleid hebben tot lagere kosten bij zorgaanbieders en tot lagere volumina en prijzen in de contracten. Laat staan tot een beter bedrijfsresultaat van VGZ en een lagere premie(stijging).
• CZ publiceert op 18 april dat zij een 10-jarencontract heeft afgesloten met ziekenhuis Zuyderland. De aanpak is: ‘Welke grote groepen patiënten zijn er, en hoe kunnen we het complete behandelproces daaromheen verbeteren?’ Mooie aanpak, maar inhoudelijke doelstellingen lees ik (nog) niet, evenmin hoe dat moet gebeuren.
• Zilveren Kruis meldt op 12 april dat zij de transformatiegelden uit het hoofdlijnenakkoord daadwerkelijk gaat inzetten. Als voorbeelden worden genoemd de afspraken met Isala ziekenhuis, Zwolle/Meppel, om 10% van de zorg te verplaatsen naar buiten het ziekenhuis. Met Tergooi Ziekenhuizen, Hilversum/Blaricum, is zelfs 20% afgesproken. Niet duidelijk is wat hiervan de consequenties zijn voor het ziekenhuis: Budgetdaling van 10 of 20%? Afbouw van de productie met 10 of 20%? Afstoten van vastgoed met 10 of 20%? En wat betekent dit voor de eerste lijn? Ik ben erg benieuwd wat dit gaat opleveren. BovenIJ Ziekenhuis meldt op 29 april dat het samenwerking zoekt met het sociale domein voor ZOJP en overlegt met Zilveren Kruis over de inzet van de transformatiegelden.

Kosten- en volumebeheersing via contractering

Hoe dan ook: drie grote zorgverzekeraars zetten nu (eindelijk?) bij een enkele zorgaanbieder contractering in als instrument om volume- en kostenbeheersing te bereiken via de weg van de inhoud, en dat dan ook niet meer vrijblijvend. Ik zie nog wel veel obstakels en ik heb nog wel veel vragen. Maar….. de toon lijkt veranderd, het gaat niet alleen meer om PxV. Ik hoop oprecht dat dit nu bij alle zorgverzekeraars en bij alle ziekenhuizen standaardbeleid wordt en dat dit ook de beloofde spectaculaire resultaten gaat opleveren. Dit is immers de opdracht die zorgverzekeraars hebben in ons verzekeringsstelsel: voor hun verzekerden toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg garanderen.

Gebrek aan vertrouwen

De Minister doet op 16 april via de beantwoording van Kamervragen van Liliane Ploumen (PvdA) ook nog een duit in het zakje. Hij gaat er vanuit dat ziekenhuizen die niet mee willen of kunnen doen met de afspraken in het hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg geen meerjarencontracten zullen krijgen. En dat zorgverzekeraars hen dan alleen nog kortlopende, sobere contracten zullen aanbieden. Ik ben benieuwd of zorgverzekeraars deze druk bij ziekenhuizen kunnen en willen opvoeren. Er is zo veel weerstand en er is zo weinig wederzijds vertrouwen. Als het niet lukt, wordt volume- en kostenbeheersing een illusie.

Voortrekkersrol zorgverzekeraars

Het is moeilijk om met vereende krachten de verborgen ondoelmatigheid in ons zorgsysteem op te sporen en op die manier met behoud en zelfs verbetering van de kwaliteit de kosten van de zorg te leren beheersen. De bal ligt in de eerste plaats bij de zorgaanbieders, zij alleen kunnen de zorg zelf aanpakken, maar als de zorgverzekeraars hun inspirerende, stimulerende, faciliterende en belonende rol niet op een betrouwbare en vertrouwenwekkende wijze oppakken, zullen zorgaanbieders – met uitzondering van een enkele voorloper – het niet gaan doen.

Ambitieniveau

Becijferd is dat we minstens 4 miljard euro structureel per jaar kunnen bezuinigen, als we wat we inmiddels weten over optimale zorg implementeren en breed gaan verspreiden. Als we daarvan in de komende jaren nu eens 25% van zouden kunnen binnenhalen….. We weten inmiddels op vrijwel alle onderdelen van de zorg wat optimale zorg is. Dit geldt voor zinnige zorg, zorgpaden en zorglogistiek, ZOJP, patiëntbetrokkenheid, value-based healthcare, ICT, E-health, virtual care, enz..

Landelijke aanpak

Hiervoor is een landelijk gestructureerd en ondersteund proces noodzakelijk voor lokale/regionale implementatie en brede verspreiding van deze succesvol gebleken innovaties, verbeteringen en best practices. Dat lukt alleen bij een gedeeld urgentiebesef, een gezamenlijke visie en ambitie, herstel van wederzijds vertrouwen en landelijke ondersteuning voor de noodzakelijke competenties.
Gebeurt dat niet, dan zal de Minister in 2022 wel moeten ingrijpen met harde maatregelen en wordt de curatieve zorg een belangrijk politiek onderwerp bij de Kamerverkiezingen.

Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur, CBO-bestuurder, ziekenhuisbestuurder en huisarts in samenwerking met Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom