In 700 woorden nemen Martien Bouwmans en Guus Schrijvers de contractering van zorgprofessionals door sinds 1952. Elke professional sluit een contract met een zorgverzekeraar: dat is hun pleidooi.
In 1952 nam een aantal ziekenfondsen het initiatief om zelf optiek-winkels op te richten. Ze hadden gezien dat ze zelf brillen, monturen en glazen zo’n 25% goedkoper konden leveren dan de snel groeiende reguliere optiekwinkels. Die laatste waren daar niet blij mee. De ziekenfondsverzekerden wel.
Marktwerking bestond al in de jaren vijftig
De optiekbranche zette de tegenaanval in. Zij noemde de eigen vestigingen een onaanvaardbare marktverstoring door de fondsen. Zij framede deze als gedwongen winkelnering. De optiekbranche werkte op dat moment als een echt kartel, en met succes: zij zette een forse lobby op. De overheid verbood de optiekwinkels van de fondsen uiteindelijk. De marktwerking in Nederland begon, zo illustreert dit verhaal, al kort na de oorlog.
Verbod op eigen instellingen van zorgverzekeraars in 1964
In 1964 verboden regering en parlement de ziekenfondsen om eigen instellingen, welke dan ook, te runnen. Zij deden dat op aanstichting van apothekers en tandartsen, meestal kleine ondernemers in de zorg. Zij boerden te goed om deze marktverstoring te laten voortbestaan. Jammer, want ook apotheken en eigen tandartspraktijken, geëxploiteerd door de ziekenfondsen zelf, werkten aanzienlijk goedkoper. Het had op de kosten van de zorg aanzienlijk kunnen besparen, en de ziekenfondsverzekerden premievoordeel kunnen brengen. Tandartsen verdienen nog steeds goed. Apothekers hebben het inmiddels moeikijker gekregen nu de inkoop van geneesmiddelen grotendeels uit hun handen is genomen. Dit gebeurt vanwege het preferentiebeleid en het Geneesmiddelen Vergoedingen Systeem (GVS).
Contracteerplicht sinds 1964
In 1964 werd ook de contracteerplicht in de wet vastgelegd. Deze impliceerde dat ziekenfondsen met iedere zorgverlener die zich aandiende moest contracteren en een overeenkomst sluiten. Dat ondermijnde hun onderhandelingspositie aanzienlijk. Het is één van de verklarende factoren van de sterk gestegen prijzen in de zorg. Immers ziekenfondsen konden nauwelijks nog voorwaarden stellen, hoe redelijk ook. Na de jaren vijftig bleef het beleid sinds 1964 gericht op het eerder verzwakken dan versterken van de positie van zorgverzekeraars.
Werken zonder contract is lucratief in 2020
Pas bij de stelselwijziging 2006 werd deze ongelijke situatie hersteld. Zo leek het. Met de versterking van de marktwerking, verviel de contracteerplicht en werd de balans zorgverlener- zorgverzekeraar enigszins hersteld. Niet voor lang. Het beruchte art 13 in de Zorgverzekeringswet, was aanvankelijk bedoeld om hulpverlening in het buitenland in noodgevallen te kunnen betalen. Het vergoedde al snel een deel van de rekening van niet-gecontracteerde hulpverleners in Nederland.
Werken zonder contract is anno 2020 lucratief met name in de geestelijke gezondheidszorg en de wijkverpleging. Ook met 70% van het reguliere tarief, valt door eenmansbedrijfjes en ZZP-ers nog goed te werken. Zeker als men aan geen enkele voorwaarde (géén contract, immers) hoeft te voldoen.
Met en zonder marktwerking zijn contracten nodig
Opmerkelijk is dat de politieke en maatschappelijke discussie van nu steeds minder gaat over centrale vragen. Dat zijn: 1. Wie voert de zorg uit die het verzekeringsstelsel betaalt? 2. Wie maakt afspraken met de zorgverleners die door de verzekering betaald worden voor geleverde diensten? In welk stelsel ook, met of zonder marktwerking, altijd is er een instantie die de taak krijgt om te contracteren. Ook wie “de marktwerking in de zorg wil afschaffen” zal zich over deze vragen moeten buigen.
Wetsvoorstel van De Jonge
Het is niet zo verkeerd om “contracten in de zorg te bevorderen”, zoals het wetsvoorstel van minister de Jonge beoogt. Wij verwachten dezelfde weerststand als die al bestaat sinds de jaren vijftig. Wij begrijpen die niet goed. Waarom zijn het toch vooral de hulpverleners die zich zo druk maken over de “vrije artsenkeuze”, die naar hun mening zo belangrijk is voor de patiënt? Veel hulpverleners keren zich tegen de marktwerking in de zorg, maar blijven zélf het liefst wel als vrije ondernemer in de zorg opereren. Zelfs als 95% van de hulpverleners gecontracteerd is door de verzekeraars, blijft men de angst voor gedwongen winkelnering aanwakkeren en het belemmeren van artsenkeuze etaleren.
Zonder contract = wild west
Er zijn weinig sectoren waar dienstverleners op voorhand altijd 70% van het reguliere markttarief krijgen. Met iedere ZZP-er die je voor welke taak ook inhuurt, sluit je normaal gesproken een overeenkomst, waarin je elementaire zaken regelt. Wat maakt de zorg zo anders? . Een contract is helemaal niet verkeerd, maar wenselijk. Want het zonder contract mogen werken en betaald krijgen leidt tot wild-west op de zorgmarkt.
Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom
Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie
Congresagenda
Op twee congressen van de Guus Schrijvers Academie komt de positie van zorgprofessionals zonder contract aan de orde. Dat zijn het congres Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg op 27 oktober en het congres Ouderenzorg thuis, eerste lijn en corona op 6 november 2020. Klik op de links voor de programma’s en voor inschrijving.
Het theoretisch misschien logische verhaal van Guus en Martien gaat voorbij aan de praktijk.
Nu al betekent “contractering” voor veel zorgverleners niet veel meer dan tekenen bij het kruisje, omdat zorgverleners niet mogen samenwerken – het argument van kartelvorming – bij het maken van afspraken met een verzekeraar. Als het niet langer mogelijk is om zonder contract zorg te verlenen (die betaald wordt) dan bepaalt de zorgverzekeraar uiteindelijk welke zorg nog mag worden verleend. Dan wordt “kostenbeheersing” leidend boven “patiëntgerichte zorg”. Dat is dan wel “economisch verantwoord” en “efficiënt”, maar zorg moet niet primair om financiën gaan. Zo lang als zorgverleners ook nog zorg kunnen leveren buiten een contract om is er voor verzekeraars nog een zekere dwang om merendeels “redelijke eisen” in hun contracten te formuleren. Als de uitweg van niet-contractering wordt afgesneden is er voor verzekeraars geen reden meer om zorgverleners niet niet verder de financiële duimschroeven aan te draaien. Mooi voor de rendementen en voor de minister van Financiën, maar niet voor de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
Er is nog een tweede reden die pleit voor niet met regels dichtgetimmerde gecontracteerde zorg. Veel niet-gecontracteerde zorg is de smeerolie binnen een steeds bureaucratischer zorgsysteem. Het is niet voor niets dat je een flink deel van die zorg vindt in de wijkverpleging, thuiszorg, terminale zorg of langdurige GGZ. Het willen afknijpen van die zorg wordt verkocht als “bewaking van de kwaliteit van zorg”, maar gaat alleen om het minder toegankelijk maken van de zorg als bezuinigingsmaatregel. Zorg er eerst maar voor dat de reguliere zorg meer ruimte krijgt en minder bureaucratische controles. Maar dat zal niet gebeuren omdat verzekeraars vinden dat zij hun macht nodig hebben (en hier willen uitbreiden) om zo binnen budgetafspraken te blijven.
Artikel 13 ZVW heeft eerder onder vuur gelegen en toen heeft de PvdA in de Eerste Kamer (als ik mij goed herinner) die machtsgreep van Financiën en de NVZ geblokkeerd. Mede door de campagne van DSW, die als progressieve zorgverzekeraar ook niets voelde voor een grotere macht bij de verzekeraars. Van de schrijvers van dit stuk had ik ook een andere stellingname verwacht.