Ziekenfondsen en luchtvaartmaatschappijen gingen gemeenten voor met standaardisering van begrippen, procedures en kaders. Hoe de gemeenten hen kunnen volgen, daarover gaat deze blog van Martien Bouwmans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie en adviseur voor zorg en welzijn.
De historie
In 1908 hield de Nederlandse overheid een inventarisatie naar het aantal en soorten ziekenfondsen dat Nederland op dat moment telde. Dat waren er rond de zeshonderd van diverse grootte, pluimage en achtergrond. Er waren de zogenoemde onderlinge ziekenfondsen zonder winstoogmerk en doktersfondsen. Maar er waren ook al ziekenfondsen met een financieel belang. Zie de laatste groep als een voorloper van de particuliere ziektekostenverzekering.
Een wirwar aan fondsen, kortom, met allemaal hun eigen toetredingsvoorwaarden, overeenkomsten met zorgverleners, regels, tarieven, declaratievoorwaarden en uitvoeringsbesluiten. De diversiteit zorgde niet alleen voor veel administratieve rompslomp, maar ook voor hoge kosten. De veelheid aan regels en voorschriften van de verschillende fondsen frustreerde in hoge mate aanbieders van zorg.
Uniformiteit door wetgeving
De regering was er veel aan gelegen duidelijkheid te creëren en het oprichten en uitvoeren van een ziekenfonds enigszins te uniformeren en aan voorwaarden en regels te binden en een wettelijke grondslag te geven. In 1912 werden daarvoor wetsvoorstellen ingediend. Al die wetsvoorstellen leidden tot veel debat binnen en buiten het parlement en sneuvelden allemaal.
Pas in 1941 drukte de Duitse bezetter uniforme regelgeving door met het Ziekenfondsbesluit. Daarmee werd onder andere geregeld wie er tot het ziekenfonds kon toetreden en hoe premie voor het ziekenfonds geheven moest worden.
De geschiedenis herhaalt zich een beetje
De diversiteit aan ziekenfondsen en de roep om standaardisatie kent een hedendaagse parallel. Met de decentralisatie in 2015 werd een belangrijk deel van de AWBZ-zorg naar gemeenten over gebracht. Hoe dichter zorg bij de mensen, lokaal, georganiseerd kon worden, hoe meer maatwerk om aan de noden van de burgers tegemoet gekomen. Dat is waar, natuurlijk. De gedachte achter de Wmo is om de leefwereld meer als uitgangspunt te nemen. Systeemverschillen zijn daar ondergeschikt aan.
Maar daardoor kregen de zorgaanbieders als wijkteams, jeugdzorg en jeugdpsychiatrie juist te maken met verschillende randvoorwaarden en contracteisen die de individuele gemeenten stelden. Dat leidde tot grote diversiteit in contracten, die instellingen moesten gaan afsluiten. De prijzen, te leveren producten en voorwaarden verschilden sterk.
Er zijn op dit moment 355 gemeenten in Nederland. Ook voor de rond de tien zorgverzekeraars die ons land telt, is deze grote hoeveelheid gemeenten een lastig gegeven. Zij zijn simpelweg niet in staat om met alle gemeenten individueel afspraken te gaan maken over lokale afstemming van het medische en sociaal domein bijvoorbeeld in de ouderenzorg en in de GGZ.
Ruimte en bewegingsvrijheid
Zolang iedere gemeente zich de ruimte en beleidsvrijheid voorbehoudt om het toch net weer even iets anders te doen dan de buurgemeente, stokt de samenwerking. Zorgverzekeraars vragen de gemeenten zich te clusteren. Gemeenten vragen zorgverzekeraars van de weeromstuit elkaar te volgen. Veel onderlinge bereidheid is er niet, maar de beweging om meer in regio’s te gaan samenwerken vindt mede daarin zijn achtergrond.
Willen we tot een soepele, uitvoerbare praktijk komen, dan is standaardisatie van het proces noodzakelijk. Daarbij is het belangrijk de beleidsvrijheid van de gemeente niet te veel in te perken. De gemeente moet regie houden over hoeveel zorg ze inkopen en bij welke zorgverlener of instelling en tegen welke prijs. De wijze van administreren, afrekenen en declareren kan prima over heel Nederland hetzelfde zijn. Kwaliteitseisen die aan zorgverleners gesteld worden, kunnen best over heel Nederland gelijk zijn.
Luchtvaart kan het toch ook
Wie denkt dat standaardisatie en het hanteren van één productstructuur over heel Nederland door alle gemeenten alleen maar tot verstarring en bureaucratie leidt, moet eens naar de luchtvaart kijken. Alles in de luchtvaart is tot in details geregeld, van de lengte van de startbaan tot de bandenspanning van het voorwiel van het vliegtuig. Overal ter wereld is die hetzelfde. Wie daarvan wil afwijken, verliest zijn landingsrechten.
Al die gedetailleerde regelgeving, het framework aan afspraken waarbinnen gevlogen mag worden, heeft de verschillen in prijzen, comfort en kwaliteit van de vliegmaatschappijen niet in de weg gestaan. Integendeel, de veiligheid van de luchtvaart is erdoor tot grote hoogte opgevoerd. Vliegen is een van de veiligste van alle vervoermiddelen.
Geen keurslijf
Gemeenten hoeven met standaardisatie niet in één keurslijf geperst te worden. Wat ze wel moeten doen, is met hetzelfde frame werken. Een kader waarbinnen de inkoopafspraken plaats gaan vinden. Zo’n landelijk te ontwikkelen kader vereenvoudigt voor zorgaanbieders hun administratief proces, maar helpt ook gemeenten om inzicht te krijgen in de kwaliteit van wat zorgaanbieders leveren.
Pas binnen één kader kunnen verschillen tussen zorgaanbieders inzichtelijk worden. Het kader kan ook de manier van inkopen betreffen. Nu doet de ene gemeente een aanbestedingsronde, terwijl de andere ‘inkoopt’ of subsidieert. Dat maakt het aanbieders ook niet gemakkelijk. Er is weliswaar afgesproken tussen de gemeenten om het berichtenverkeer binnen de Wmo en de jeugdwetgeving te standaardiseren, maar dat is uiteindelijk niet genoeg. Er is méér nodig. Vergelijk het met de luchtvaart.
Congres agenda
Op drie van onze congressen komt de relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders uitgebreid aan de orde. Klik op onderstaande hyperlinks als je in een van de genoemde sectoren werkt, leeds de brochure en schrijf je in.
27 oktober –Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg
6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona
13 november Pasgeborenen, kinderen, jeugd en de ggz
Deze blog verscheen eerder in Skipr. Auteur Martien Bouwmans
Ik ben het helemaal eens met Martien Bouwmans.
Wetend dat het Sociaal Domein van de gemeente geen verzekeringsdomein is maar ingevuld wordt met een gunning systeem, blijft de gemeente verantwoordelijk voor kwaliteit en toegankelijkheid jeugdzorg, thuiszorg, enz. Dat is meer dan de betaalbaarheid als richtsnoer hanteren. Daarvoor is expertise nodig. En samenwerken op een relevant aggregatieniveau. Dat betekent niet dat de gemeente zijn autonomie verliest, maar dat de burger weet waar hij aan toe is ongeacht de gemeente waar hij ingeschreven is. Het voorkomt rechtsongelijkheid en ongelijke behandeling.
Helemaal eens met je Jan Bergen! Rechtsongelijkheid en ongelijke behandeling zijn vooral belangrijke zaken waarop wij moeten letten.