Besproken Dissertatie ‘The Healthcare purchaser as a care chain orchestrator: Healthcare system limitations and opportunities’ (A. Noort, Universiteit van Groningen, 2020)
Recensie door Pieter Vos, toezichthouder en adviseur zorg en onderwijs
Over de samenhang tussen inkoop, innovatie en regie
Op 17 september 2020 promoveerde Bart Noort in Groningen op een proefschrift met bovenstaande titel. De titel laat zien waarover het proefschrift gaat. Over de zorginkoop en de zorginkoper, over de inkoop van ketenzorg, over de regierol op dat vlak en over de kansen en beperkingen die het zorgsysteem de regisseur biedt. Concreet beschrijft Noort de inkoop van chronische ziekenzorg, in het bijzonder COPD-zorg, door verschillende soorten zorginkopers, in Nederland de zorgverzekeraar.
Hij onderzoekt of het gedrag van de zorginkoper zorginnovatie bevordert en ook welke factoren dit gedrag bepalen. Noort maakt aannemelijk dat die zorginnovatie in de chronisch ziekenzorg noodzakelijk is. De ketenzorg, met zijn multidisciplinaire er regionale samenwerking van zorgaanbieders over de echelons heen, met veel aandacht voor gezondheidswinst en voor coaching is nog lang niet altijd voor chronisch zieken beschikbaar. En zijn stelling is dat een regisserende (‘orkestrerende’) rol van de zorginkoper hierbij essentieel is.
Drie onderzoeksvragen en -uitkomsten
Om na te gaan of zorginkopers de hen door velen toebedachte rol van innovatieregisseur in de praktijk brengen, heeft Noort drie studies uitgevoerd waarin deze vragen centraal stonden.
1. Hoe beïnvloeden zorgsystemen het gedrag van zorginkopers?
Om deze vraag te beantwoorden, vergeleek Noort drie regio’s: in Engeland, Zweden (beide publiek gefinancierd, geen marktwerking) en Nederland (financiering door zorgverzekering, gereguleerde marktwerking). De conclusie is dat niet ‘het zorgsysteem’ de zorginkoop dicteert, maar
- competitie tussen de zorginkopers (wel/niet)
- de interne organisatie en oriëntatie van de inkoper (zorginhoudelijk of managerial) en
- keuzemogelijkheden van de patiënt (bijvoorbeeld de huisarts als poortwachter).
2. Hoe beïnvloeden belanghebbenden het gedrag van zorginkopers?
Het antwoord op deze vraag zocht Noort in een tweede studie: een naar de poging van een Nederlandse zorgverzekeraar de COPD-zorg ketenbreed te verbeteren. Hij volgde de zorgverzekeraar vier jaar. In die periode veranderde diens rol. Beginnend als ambitieuze regisseur van zorginnovatie, belandde de zorgverzekeraar vervolgens in een ‘boekhoudersrol’. Van langetermijn planner en ketenbrede ondersteuner van innovatie naar budgetbewaker, bang het gesprek met zorgaanbieders aan te gaan.
De conclusie is hier dat uiteindelijk de eisen van de verschillende belanghebbenden – patiënten, zorgaanbieders, overheid (zorguitgaven!), de samenleving (resultaat!) – het gedrag van ze zorgverzekeraar bepalen. Beslissend was de strijdigheid van de eisen, de conflicterende belangen en de onzekerheid over de toekomst die daarvan het gevolg was.
3. Kan een zorgverzekeraar een innovatief zorgprogramma van de grond tillen?
Noort onderzocht of het beloftevolle zorgprogramma ‘COPD coaching interventie’ (acute benauwdheid voorkomen door thuiscoaching en zo opnames reduceren). Dit bleek te kunnen. De resultaten in termen van gezondheidswinst, professionele tevredenheid en kosten waren in dit door de zorgverzekeraar ingekochte programma positief. Kanttekening: het bleef hier bij een experiment; COPD coaching interventie kwam niet terecht in de reguliere zorg.
Beschouwing: innovatie vergt herdefiniëring van wat regie is
Noort eindigt met enkele algemene beschouwingen. Deze vat ik als volgt samen.
Het blijkt steeds weer, ook in deze dissertatie, lastig om succesvolle zorginnovaties blijvend op te schalen richting reguliere zorg. Na verloop van tijd verdwijnen de ambities en het elan van de betrokkenen en verdampt hun consensus. Best practice en patiëntenbelang zijn dan opeens niet meer leidend, onderlinge belangenconflicten des te meer. Duurzame zorginnovatie vereist meer dan een zorginkoper. De overheid zal vooraf (kwaliteits)eisen moeten stellen en de juiste (financiële) prikkels moeten introduceren. Zorginkoop is geen geïsoleerd en zelfstandig proces dat als het ware ‘vanzelf’ tot de voor patiënt en volksgezondheid gewenste uitkomst leidt. Noort spreekt hier van de ‘systeemcontext’ en de ‘beleidscontext’.
Dit kun je interpreteren als een oproep om in de zorgsector de veelgebruikte en misbruikte term ‘regie’ opnieuw te definiëren. De zorginkoper/verzekeraar kan het blijkbaar niet alleen. Wil je voorkomen dat in the long run de innovatieve zorginkoper zijn ambities inruilt voor een risicoloze boekhoudersrol, dan moet je zijn gedrag stutten met stevige publieke randvoorwaarden.
De rol van bekostigingsmodellen bij innovatie
Tenslotte dit. Noort betwijfelt of bekostigingsmodellen – populatiebekostiging, pay-for-performance, Dbc, budgettering et cetera – op zichzelf van invloed zijn op het innovatieresultaat van de zorginkoop. Belangrijker is, denkt hij, een duurzame en vooral ‘lerende’ samenwerking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder in combinatie met de al genoemde regierol van de overheid. Die ‘orkestreert’. Zo positioneert hij de zorginkoop in de ruimte tussen de private zorgsector en het publiek belang.
Al bij al een belangrijke en relevante dissertatie. Hopelijk passen wij de lessen van Noort snel toe op ‘De Juiste Zorg Op de Juiste Plek’. En daarbij kan de recente uitspraak in kort geding over de zorginkoop van zorgkantoren in de langdurige zorg zeker helpen.