Guus Schrijvers

Dat is een van de constateringen van de NZa monitor. Pieter Vos bespreekt de monitor en zoomt in op passende zorg en preventie.

NZa monitort de zorgverzekeringen ieder jaar

Afgelopen september publiceerde de NZa de ‘Monitor zorgverzekeringen 2020’. In dit jaarlijks terugkerende rapport gaat zij na hoe het staat met de betaalbaarheid, de toegankelijkheid, de solidariteit en de transparantie van en op de zorgverzekeringsmarkt. Het is een terugblik over een aantal jaren met als vragen: wat speelt er en wat kan beter? ‘Risicosolidariteit’ en de manier om die te borgen met risicoverevening, dat wil zeggen te niet te doen, zijn steeds belangrijke onderwerpen in de monitor. Dit jaar deed de NZa daarover een paar belangrijke uitspraken. Deze bespreek ik in dit artikel, maar eerst iets over risicoselectie en -verevening.

Solidariteit: het selecteren en het verevenen van risico’s in de zorgverzekering

De basisverzekering tegen ziektekosten (de Zorgverzekeringswet) kent nogal wat plichten. De burger heeft verzekeringsplicht, de zorgverzekeraar een acceptatieplicht, een zorgplicht en de plicht de basisverzekering aan te bieden tegen een voor iedereen gelijke basispremie. Dit zijn de ‘heilige’ pijlers onder de zorgverzekering, bedoeld om de solidariteit, dat wil zeggen toegankelijkheid en betaalbaarheid voor iedereen, te garanderen. Het is een ingewikkeld, maar noodzakelijk geheel van verplichtingen dat in de praktijk redelijk werkt.

Toch zijn er, zoals in iedere verzekering, gaatjes in dit geheel. Door die gaatjes sijpelen risico’s voor de solidariteit naar binnen. In de zorgverzekering ontstaan die risico’s door de combinatie van de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Feit is dat een zorgverzekeraar door die combinatie onmogelijk kan overleven op een vrije markt. Zijn schaderisico (zieke verzekerden) is te groot en te onvoorspelbaar. Concreet: hoe meer ernstig zieke verzekerden een zorgverzekeraar heeft, hoe moeilijker hij het krijgt te overleven. Dus moet de overheid hem voor die grote ‘schadelast’ compenseren, om risicoselectie(gedrag) te voorkomen en om een eerlijke verzekeringsmarkt te krijgen. Dat heeft het systeem van risicoverevening opgeleverd. Achteraf krijgen zorgverzekeraars bovengemiddelde uitgaven gecompenseerd op basis van criteria zoals leeftijd of medicijngebruik. Behalve het borgen van de risicosolidariteit en het creëren van een gelijk speelveld, is het de bedoeling om zo de zorgverzekeraar te prikkelen zich te concentreren op zijn kerntaak: het inkopen van goede zorg.  

Ons vereveningssysteem is helaas niet perfect

Tot zover de theorie. In de praktijk ‘is er ruimte voor verbetering’, zoals de NZa het vriendelijk zegt. Sterker nog: ‘De signalen over risicoselectie nemen toe.’ De NZa noemt vier signalen:

1. De interesse voor jonge en dus gezonde verzekerden neemt toe (‘marktsegmentatie’).
2. Met marketingtechnieken kan de zorgverzekeraar sturen op groepen verzekerden en dus zo proberen te selecteren.
3. Het aanbieden van (goedkope) ‘budgetpolissen’ trekt gezonde verzekerden aan. Dit kan een vorm van ‘zelfselectie’ zijn.
4. Het lijkt erop dat de riscoverevening onvoldoende compenseert voor chronisch zieken (‘ondercompensatie’).

Vier signalen, evenzovele potentiële risico’s voor de solidariteit in de zorgverzekering. Voldoende voor de NZa om tot actie over te gaan.

NZa: VWS grijp in!

De conclusie van de NZa is dat de risicoverevening prikkels om toch te selecteren op bijvoorbeeld chronisch zieken niet voldoende wegneemt. Het is mogelijk vooral ‘winstgevende’ verzekerden aan te trekken, mensen die weinig ziek zijn. En als zorgverzekeraars daarmee bezig zijn, concentreren zij zich niet op ‘de bedoeling’: het inkopen van goede, passende zorg, in het bijzonder voor kwetsbare groepen. Dat moet anders, de risicoverevening moet op de schop. Terug naar de bedoeling.

Maar de NZa zegt nog iets in de Monitor. Wij moeten nu echt meer gaan investeren in zowel preventie als passende zorg. Zorgverzekeraars kunnen daarbij helpen in hun inkoopbeleid. Dan moet je hen daarvoor wel belonen en dat gebeurt onvoldoende, zegt de NZa. Beloon zorgverzekeraars wanneer zij zich meer richten op gezondheid, is de boodschap. Nu is ons hele zorgstelsel gericht op ziek zijn.

De NZa beveelt VWS aan op deze twee punten actie te ondernemen.

Commentaar

Het lijkt alsof er inderdaad risico’s zijn voor de solidariteit in de basisverzekering en dat die risico’s toenemen. De NZa geeft dus een belangrijk signaal af en er is genoeg reden om tot actie over te gaan. Een paar kanttekeningen daarbij.

In de eerste plaats: wij sleutelen nu al jaren aan de risicoverevening; wij maken het steeds verfijnder en ingewikkelder.  Dat veroorzaakt uitvoerings- en handhavingsproblemen en kennelijk ook ontduikingsgedrag. Hoe lang kunnen wij hiermee doorgaan? De NZa heeft twijfels: loopt het systeem zo langzamerhand niet tegen zijn grenzen aan? En moeten er niet ook andere oplossingen gevonden worden? Je zou dan kunnen denken aan het eigen risico of aan nog weer strengere ge- en verboden, bijvoorbeeld op aard en aantal van aan te bieden polissen. Ja, denkt de lezer misschien: of een bonus zetten op het verzekeren van excellente zorg voor de meest zieke mensen. Is dat niet effectiever?

In de tweede plaats dit. De NZa doet dus twee aanbevelingen: stut de solidariteit steviger met andere verevening en stimuleer het inkopen van preventie en van passende zorg. Dit zijn twee verschillende maatregelen die om verschillend beleid vragen. De samenhang tussen de twee die de monitor van september suggereert is er eigenlijk niet. Het is wel mogelijk om zorgverzekeraars die veel preventie en passende zorg inkopen extra te belonen door overcompensatie van hun uitgaven. De opdracht aan ons allen is dan om preventie en passende zorg te zien als middelen om de solidariteit te borgen en, wie weet, te versterken.

Solidariteit door preventie en passende zorg

Dat is een uitdagende, maar, denk ik, ook een noodzakelijke opdracht aan zowel overheid als zorgsector. Noodzakelijk voor de betaalbaarheid en voor de toegankelijkheid van de zorg. Meer van hetzelfde, dus verdere verfijning van de verevening, is dan geen zinvolle route. Het vereist een ander systeem.