Corona, lessen voor de Public Health

Benieuwd naar de ervaringen en inzichten van Wim Schellekens, lid van het Red Team,  over de aanpak van een pandemie, spraken Robert Mouton en Guus Schrijvers met hem. Wim is gepokt en gemazeld in de gezondheidszorg, als huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur van het CBO  en hoofdinspecteur. Het gesprek bevatte een aantal thema’s:  1) de lockdown 2) testen en bron- en contactonderzoek… en isoleren/quarantaine 3) hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? 4) reguliere zorg en 5) regionale zorg.

De lockdown is eigenlijk een brevet van onvermogen, gebruik hem nuttig

‘Eigenlijk moet je al met maatregelen beginnen voordat de uitbraak een feit is: zodra je de exponentiële groei waarneemt moet je die direct de kop indrukken. Het aantal besmettingen begint laag, maar als deze toeneemt gaat de stijging ineens heel hard door de verdubbeling per 10-14 dagen: 2-4-8-16-32-64-128-500-1000-2000-4000-8000-16.000. Als het aantal besmettingen zodanig toeneemt dat het aantal opnames in ziekenhuizen toeneemt, ben je veel te laat. Van de besmette personen gaat bij Corona 5 á 10% naar de ziekenhuizen. Bij de eerste golf is te laat ingrijpen door het kabinet begrijpelijk: hoe moet je ingrijpende maatregelen verdedigen als niemand nog een probleem ziet? De tweede golf zagen we al eind juli aankomen: daarom stuurde het RedTeam op 22 juli al een open brandbrief naar de Minister President en de Minister van VWS. In september stonden alle indicatoren al op rood, maar het kabinet heeft pas eind oktober ingegrepen. Als in september actie was ondernomen was deze tweede golf nu al achter de rug geweest.

En als je dan uit de lockdown komt als het aantal besmettingen minder is dan 850 per dag, is er geen reden om achterover te leunen zoals gebeurd is begin juli na de eerste golf. Als je dan niets doet heeft het virus vrij spel, gaat het zich weer exponentieel vermenigvuldigen en zitten we binnen drie maanden in de volgende golf, met weer noodzaak voor een lockdown. Een lockdown is een signaal dat er onvoldoende is gedaan om het virus ingedamd te houden.

Een lockdown heeft daarom twee functies:

•  Het terugbrengen van het aantal besmettingen tot een vooraf vastgestelde norm (bijv. bij Corona 850 besmettingen per dag, ofwel <35 besmettingen per 100.000 inwoners per week (WHO-norm).  Hiermee mag het kabinet niet sjoemelen onder economische druk. Met een halfwaardetijd van 2-4 weken (afhankelijk van de ingrijpendheid van de maatregelen en de daarmee samenhangende R-waarde) en een toestand van 5000 besmettingen per dag (eind november), kun je inschatten wanneer je weer op die norm komt, dat kan wel januari/februari worden. Slappe maatregelen lijken wel gunstiger voor de economie, maar zijn dat niet. Daarom pleit het RedTeam voor snelle, krachtige en dan ook korte maatregelen. Snel-kort-krachtig is het beste voor de patiënt, de zorg, de bedrijven en de economie: die belangen lopen volstrekt parallel. Doen we dat niet dan komen we in een ‘kwakkel-lockdown’, zoals nu, ofwel een zaagtandcurve van op en af: slopend voor de zorg, voor de bedrijven en voor het draagvlak onder de burgers.
  Nu is er discussie of de scholen voor de Kerstvakantie 1-2 weken moeten overstappen op online-onderwijs. Dat zou heel goed zijn, omdat scholen echt brandhaarden zijn: gebleken is dat kinderen besmet kunnen zijn en besmettelijk zonder dat zij klachten hebben. Als de besmettingsdruk daalt is het risico van een besmettingsgolf in januari als gevolg van Kerst en Oud en Nieuw ook kleiner.
• Gebruik de tijd van de lockdown om het TTI-beleid (test-trace-isolate), namelijk het testbeleid en alles wat nodig is voor intensief bron- en contactonderzoek, volledig op orde te brengen, zodat na de noodzakelijke lockdownperiode alles klaar staat om het virus ingedamd te houden en direct uit te doven overal waar het opduikt. Dit is echt een essentiële opdracht voor het kabinet. Als dat niet gebeurt gaan we van lockdown naar lockdown. Hier zou de Tweede Kamer bovenop moeten zitten.’

Testen en Bron en contactonderzoek….en Isoleren: drie maatregelen die alleen als drietal effect hebben

‘In feite is het TTI-beleid (track, trace en isolate) in eerste instantie mislukt in Nederland: na de eerste golf was de formatie van de GGD al afgeschaald omdat er zo weinig besmettingen waren en omdat het te duur was om in stand te houden. Nu (november) wordt slechts 20% van de contacten opgespoord en slechts 20% daarvan gaat in quarantaine, dat is dus maar 4%. Wat leren we hieruit:

Als we straks uit de lockdown komen dan moeten we iedereen kunnen testen – daar wordt aan gewerkt – en het bron- en contactonderzoek moet op orde zijn. Dat laatste is een kerncompetentie van de GGD-en als onderdeel van infectieziektepreventie. De formatie van slechts één of enkele infectiepreventiemedewerkers per GGD moest worden opgeschaald tot vele honderden medewerkers: het falen in een dergelijke grote opschaling is wel te voorzien, als je bedenkt dat al die mensen moeten worden geworven, opgeleid, georganiseerd en aangestuurd. Daar zijn de GGD-en eigenlijk niet voor toegerust. Ik heb grote waardering voor wat de GGD-en ondanks verwarrende aansturing, onzekere financiering en vanuit een heel slechte startpositie in korte tijd hebben gepresteerd.

Bij een epidemie of pandemie is het dus de vraag of de eerste lockdown slaagt en of dan het testen en het bron- en contactonderzoek (en de isolatiemaatregelen)  zorgen dat de besmettingsgraad laag blijft. Lockdownbeleid, testbeleid en bron- en contactonderzoek moeten dus naadloos aansluiten: in één draaiboek.’

Hoe moeten we ons organiseren voor de toekomst? Herontwerp de crisisaanpak

‘Hoe moeten we de public health gaan (re)organiseren, zodat we adequaat kunnen reageren op nieuwe infectieziekten en epi/pandemieën? Deze vraag moet hoog op de agenda: zaken als rolverdeling, aansturing, benodigde formatie, financiering, wat te doen in welke fase van een pandemie, etc. moeten opnieuw worden ontworpen, gebruik makend van de nu geleerde lessen. Wat betekent dat voor de minister, het RIVM, de burgemeesters, de Veiligheidsregio’s, de GGD/GHOR, de GGD-en? Hoe moet de governance geregeld worden in een crisis met korte advies- en besluitvormingslijnen? Wat wordt de opdracht van en aan de GGD-en met betrekking tot infectiepreventie en infectiebestrijding?  Welke competenties zijn daarbij nodig en hoe groot moet de basisformatie zijn om als de nood hoog wordt te kunnen dienen als basis voor werving, opleiding en aansturing van grote aantallen nieuwe medewerkers?

Hoe zorg je in ziekenhuizen voor voldoende capaciteit in termen van bedden, apparatuur, faciliteiten en vooral competente zorgmedewerkers op alle niveaus?  Suggestie is te gaan werken met reservisten, een reserveleger van artsen en verpleegkundigen. Dat moet natuurlijk wel aantrekkelijk worden gemaakt.

In Nederland zijn we goed voorbereid op een acute crisis, zoals veel slachtoffers bij een vliegtuigongeluk, een grote brand, groot verkeersongeluk, enz. We moeten echter goed beseffen dat een pandemie een chronische crisis is, die lang kan duren: dat vraagt een heel andere aanpak met betrekking tot governance, de (multidisciplinaire!!) advies- en besluitvormingsstructuur en een uitvoeringsstructuur die maandenlang kan functioneren onder grote spanning.

Bij een epi/pandemie speelt de individuele gezondheidszorg natuurlijk een belangrijke rol: het gaat om grote aantallen (ernstig) zieke mensen. Maar bij een infectieziekte speelt naast de individuele zorg de public health een doorslaggevende rol: hoe voorkomen we besmettingen, welke (soms draconische) maatregelen zijn daarbij nodig? Daarbij moet de burger overtuigd worden van zijn/haar verantwoordelijkheid voor andere burgers: voorkomen van besmetting, je laten testen bij klachten, isoleren van besmette mensen en in quarantaine gaan van mensen die contact hebben gehad met een besmette persoon en ten slotte vaccinatie. Dit alles doe je natuurlijk voor jezelf maar veel belangrijker nog om anderen te beschermen. Dit vraagt overtuigingskracht van de overheid, ondersteuning, maar het mag niet vrijblijvend zijn in het belang van de public health. Naast overtuigen en faciliteren is ook controleren, waarschuwen en misschien ook handhaven nodig.’

Creëer reservecapaciteit om ook in een epi/pandemie continuïteit van de reguliere zorg te kunnen blijven garanderen

‘Een lockdown is een noodmaatregel om de reguliere zorg te beschermen. Bij tijdig ingrijpen zou hij niet nodig moeten zijn. Ook de griepgolf en het RS-virus -bij kinderen-  is er jaarlijks. Daar moet de capaciteit op berekend zijn. Het probleem is echter dat er al vóór de pandemie structurele tekorten waren. Er is al decennia lang bezuinigd op formatie en zorgcapaciteit met grote nadruk op efficiëntie. Er is geen speelruimte meer en daar dragen we nu de gevolgen van.

De zorg heeft zich in die eerste golf als één man/vrouw achter de doodzieke medemens geschaard. Het was super om te zien hoe er werd samengewerkt op een manier die daarvoor niet mogelijk leek. De reguliere zorg werd echter verdrongen en dat mag eigenlijk niet gebeuren. Nu in de tweede golf zien we veel demotivatie, burn-out en hoog ziekteverzuim. De toegezegde extra beloning (1000 euro) is nog steeds niet uitgekeerd en is omgeslagen in een dissatisfier, de discussie over loonsverhoging in de Kamer doet ook geen goed. Goede pandemiebestrijding, dus met tijdig ingrijpen, een adequaat draaiboek en maatregelen om reservisten in te zetten hoeft de reguliere zorg niet zo onder druk te zetten. Dit impliceert dat meer reservecapaciteit moet worden ingebouwd in zorgorganisaties. We hebben het jarenlang té lean en mean georganiseerd.’

Toekomstplaatje: leg de nadruk op regionale zorg

‘Grootste probleem in de zorg is volgens mij het gebrek aan samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorgorganisaties en echelons heen. Deze professionele, organisatorische, logistieke en financiële verkokering moet worden doorbroken: leidend is de zorg en het zorgtraject van de patiënt: daaromheen werken we samen, organiseren we de zorg en financiering is dan volgend: voorwaar een uitdaging. Dat lukt niet bij landelijk werkende zorgverzekeraars en ook niet als concurrentiedenken dominant is en financiering los staat van deze wenselijkheid. Landelijk worden de kaders bepaald: kwaliteit, toegankelijkheid, kosten, financiering. Uitvoering geschiedt dan lokaal/regionaal, met actieve betrokkenheid van burgers en patiënten.

Iets voor het regeerakkoord!!’