De onzichtbare hand: van de maatschappelijk ondernemer, de overheid of de burger?

Door Pieter Vos. 

Markt of overheid: de eeuwige getijdenbeweging

Het afgelopen jaar was niet anders dan andere jaren. Ook in 2020 was de vraag: wie ordent de zorgsector, de markt of de overheid? Wel was de discussie over het antwoord steviger dan in eerdere jaren. En het getij lijkt weer eens te keren: van markt naar overheid. De baas van de VVD noemt Nederland ‘in wezen socialistisch” en hij wil de onaangename kanten van het neoliberale model verzachten met overheidsbemoeienis. In de Volkskrant wijst Peter Giesen ons op het succes van het Zweeds staatsmodel: een sterke overheid en een burger die veel ruimte krijgt. In deze brede maatschappelijke beweging spelen de hoofdpijndossiers landbouw, woningmarkt en arbeidsmarkt een richtinggevende rol. Op die terreinen is meer regie van de overheid nodig, zeggen steeds meer deskundigen en politici. En deze terreinen zuigen de zorgsector mee in dezelfde richting. Anders ordenen is die richting. 

Bijzonder aan 2020 was natuurlijk de COVID-19 epidemie. Die liet twee dingen zien. Soms moet de overheid het voortouw nemen en doorpakken. En dat had in de zorgsector eigenlijk wel goede resultaat, denk aan de samenwerking van ziekenhuizen. Dit heeft zeker een rol gespeeld in de discussie over markt of overheid.

Een niet bestaande markt kun je niet afschaffen

De premier had wel een punt, toen hij dit zei tegen hen die te hoop lopen tegen de marktwerking in de zorg. Op zijn best is er gereguleerde marktwerking. Die ziet er zo uit: een overheid die de borging van het publiek belang in handen van private organisaties heeft gelegd en machtige institutionele partijen, maatschappelijk ondernemers, die de allocatie van de publieke middelen – en zo dus die borging – voor een flink deel sturen. De financiering van het zorgaanbod, de zorgverzekering, plaatst de overheid op afstand van de praktijk van die borging. Afstand die de overheid er niet van weerhoudt private partijen in de vorm van Hoofdlijnakkoorden financiële beperkingen op te leggen. Er is nauwelijks vrij verkeer tussen consument en producent: het zorgstelsel is niet vraaggestuurd en burger en patiënt zijn afhankelijk van het aanbod van zorg.

Wat zou de pleiters voor afschaffing van de marktwerking in de zorg bewegen? Wat willen zij afschaffen en wat moet ervoor in de plaats komen? Willen zij een hand die tot nog toe onzichtbaar bleef afhakken? En wiens hand is dat: die van de maatschappelijk ondernemer, die van de staat of die van de burger-patiënt? 

Markt of overheid: een zinloze discussie

Een in maatschappelijk opzicht zo onmisbare sector als de zorg zal, in de West-Europese verhoudingen, altijd ‘semi-publiek’ zijn. Een overheid die de publieke belangen dicteert, de financiële ruimte markeert en als wetgever en toezichthouder optreedt. Private partijen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de zorg, in de regel met een ‘maatschappelijke’ identiteit en juridische vorm. In de uitvoering is de borging van het publiek belang besloten: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. In de financiering van dit stelsel is een zorgverzekering, die risicosolidariteit garandeert, dominant. Deze fire wall beschermt ons tegen al te directe overheidsbemoeienis.

Anno 2020 is er eigenlijk maar een ding mis met dit stelsel. De burger, gezond of ziek, doet niet mee, beslissingen en keuzes zijn afhankelijk van institutionele belangen. Belangen van ‘tussenpersonen’, enigszins anonieme instanties die tussen overheid en werkvloer zweven: zorginstellingen en hun bestuurders, zorgverzekeraars. Waarom is dat een probleem?

Probleem: de hand van de burger is onzichtbaar

Het probleem is er een van sturing en regie en het is te vangen in drie woorden: legitimering, doelmatigheid en verantwoordelijkheid.

Eerst legitimering. Op termijn is maatschappelijk draagvlak voor een zorgbudget van ca €100 mld. absolute voorwaarde: collectieve uitgaven van een dergelijke omvang moeten gelegitimeerd zijn. De burger, premie- en belastingbetaler, moet het begrijpen en accepteren. Enigerlei vorm van democratische besluitvorming over de aanwending van die uitgaven is onvermijdelijk. Je zult de burger zeggenschap moeten geven. Dan doelmatigheid. Omvangrijke collectieve bestedingen als die in de zorg moeten aantoonbaar ten goede komen aan het gestelde doel: dienstverlening aan burgers met ziekte of beperking en vooral: het voorkomen van ziekte en beperking. Dat betekent dienstverlening en preventie die vraaggestuurd zijn, die traceerbaar zijn te herleiden tot de behoeften van burgers en die kwaliteit definieert vanuit het cliëntperspectief. Dat brengt mij bij het derde punt: verantwoordelijkheid. Legitimering en doelmatigheid vereisen een verantwoordelijke, ‘betrouwbare’, burger. Een burger die zich medeverantwoordelijk voelt voor de zorgsector, in het bijzonder voor risicosolidariteit en gedrag, en die verantwoordelijkheid draagt, die meebeslist en -bestuurt. 

Aan deze drie voorwaarden is niet voldaan en dat is een tikkende tijdbom onder ons zorgstelsel. In de borging van het publiek belang is de burger onzichtbaar. Dat maakt de zorg kwetsbaar.

Markt of overheid? Nee, een zichtbare burger.

Op vier niveaus in de zorg kun je legitimering, doelmatigheid en verantwoordelijkheid realiseren. 

In de eerste plaats door de burger mee te nemen in de bevordering van gezond gedrag (het preventiebeleid) en wel vanuit het solidariteitsbeginsel. Solidariteit slaat niet alleen op het recht op zorg, maar ook op de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid en op de medeverantwoordelijkheid voor de publieke gezondheid. Preventie, publieke gezondheid, zou primair iets moeten zijn van burgers. In de tweede plaats de spreekkamer. Daarin zou de zorgverlening in het teken moeten staan van ‘Samen beslissen’. Cliënt en zorgprofessional bepalen samen wat de beste aanpak is; zij moeten ook de ruimte hebben die te realiseren. Samen beslissen vereist tenminste een geïnformeerde cliënt die kan kiezen. In de derde plaats is er de besturing van de zorginstellingen. Bestuur en intern toezicht zouden direct vervlochten moeten zijn met (mede)zeggenschap en in laatste instantie ook eigendom van de primaire belanghebbenden: de burger als (potentiële) cliënt en de zorgprofessional. Dat betekent een verschuiving van de bestaande corporate governance naar een vorm van public governance. Tenslotte de bekostiging van het zorgaanbod. Ook op dat niveau zou de stem van de burger moeten klinken. In het contracteren van zorgaanbod, nu nog bepaald door zorgaanbieders en zorgverzekeraars, zou de burger partij moeten zijn. 

Alleen de burger borgt het publiek belang

Zo kun je op vier niveaus in de borging van het publiek belang de burger een positie geven. Een positie tussen overheid en ‘markt’. En een aldus gepositioneerde burger zal zich ‘betrouwbaar’ tonen. Niet alleen als gebruiker, ook als bestuurder en financier. De burger, wel steeds in open dialoog met zijn zorgprofessional, als alternatief niet alleen voor markt en overheid, maar ook voor de maatschappelijk ondernemer. Misschien hebben wij in 2020 een paar stappen in die richting gezet.