Discussienota “Zorg voor de Toekomst” (VWS, 2020)

Door Robert Mouton en Pieter Vos.

Lang verwacht en uiteindelijk gekomen: de voorloper van de contourennota voor de Zorg. Deze nota zal in de loop der tijd van gedaante wisselen. Is het nu een discussienota, later zal het een contourennota worden die als agenda zal dienen in de formatie: zo kan hij naast de partijprogramma’s worden gehouden. Robert Mouton en Pieter Vos lazen de discussienota en constateren dat de agenda duidelijk is, maar dat er ook het nodige mist. In het komende kwartaal zal deze Nieuwsbrief structureel aandacht besteden aan de Zorgparagrafen uit de (concept)programma’s. 

Thema’s

De thema’s waartoe de discussienota zich beperkt zijn Preventie & Gezondheid, Organisatie & Regie en Vernieuwing en Werkplezier. Dat is een iets andere ordening dan het rapport “Zorg voor de Toekomst” van de SER (2020)– waarom dezelfde titel is gebruikt is de vraag – maar loopt er wel redelijk gelijk mee op. En hoewel het niet is hard te maken: de nadruk op organisatie & regie sijpelt  door de hele nota: er wordt feitelijk beweerd dat er op dat vlak ernstige tekortkomingen zijn. Met de juiste zorg op de juiste plek zijn we echter op de goede weg, is de gedachte. Daar borduurt de nota op voort.

Context : budgettair denken

Om enige feeling te krijgen met deze discussienota is het van belang om het in context te plaatsen: Na het invoeren van het jargon waarin zorginstellingen zorgaanbieders werden, ziekenfondsen, gemeenten en zorgverzekeraars zorginkopers werden en burgers en patiënten respectievelijk zorgvragers en cliënten werden, zijn er ruwweg twee bewegingen ontstaan: Aan de ene kant profiteerde het land, omdat keuzevrijheid en volwassen verhoudingen ontstonden tussen partijen. Niet dat dat overal goed werkt overigens. Aan de andere kant kreeg de zorgvraag zowel kwalitatief als kwantitatief de ruimte zich te ontwikkelen: de wetgeving is zodanig dat die groeiende zorgvraag betaald moet worden. Ook dat werkt niet overal goed overigens. Deze mechanismen zijn vanuit de patiënt gezien grosso modo positief. We noemen dat marktwerking. Een term die niet voorkomt in de discussienota.  De overheid is deze marktwerking blijkbaar een doorn in het oog: de discussienota staat bol van maatregelen om het komende stelsel vooral niet op marktwerking te laten lijken. De zorgvraag staat alleen in de inleiding centraal en het zorgaanbod op zijn beurt wordt in de nota vaak geframed als niet gepast, niet zinnig of niet effectief. De vergrijzingsgolf, de multimorbiditeit en de technologische vooruitgang zorgen echter voor enorme vraaggroei, waardoor voorspeld wordt dat de kosten de pan uitrijzen … en daarmee is de toon gezet voor een reeks denkoefeningen, die zonder berekeningen of analyses als beleidsopties de revue passeren.

Veronderstellingen en gebrek aan visie

Het abstractieniveau van de discussienota is dus hoog. Er staan niet veel concrete maatregelen in en aanbevelingen staan in de vorm van ruw geformuleerde beleidsopties opgesomd, er zijn geen kwantitatieve gegevens. De stelling is dat samenwerking, regie en verandering van financiële prikkels leiden tot ander gedrag van actoren. Stelling is ook dat vraaggroei is in te perken of af te buigen en dat gepaste zorg en waardentoevoeging een positief effect zullen hebben. En hoewel nergens expliciet genoemd: de nota ademt een mix van stevig overheidsingrijpen en gepolder, maar dat is niet zo verwonderlijk voor een VWS-nota. Ook de literatuurlijst bevat op enkele uitzonderingen na overheidsrapporten (bestuursorganen, adviesorganen) met soortgelijke strekkingen. Zal zo’n mix het gewenste resultaat opleveren? En kunnen alle genoemde beleidsopties zonder stelselwijziging? Of, en dat is een vraag die eraan voorafgaat, waar is de systematische analyse van de noodzaak voor wel of niet een stelselwijziging: wanneer moet het wel en wanneer moet het niet? Kortom, onder welke voorwaarden kan een optie gerealiseerd worden?  In dit stadium kan de discussienota niet betrapt worden op een visie, daartoe zou gekeken moeten worden naar de (concept)verkiezingsprogramma’s. Daarin komen de hier genoemde thema’s overigens wel stelselmatig terug.

Sleutelwoorden: samenwerking, regie, regio, bekostiging, informatie, communicatie en aandacht voor zorgmedewerkers

Er moet dus meer gestuurd worden op samenwerking, op werken tussen de schotten, er moeten betere afspraken komen tussen partijen. Daar moet regie op worden gevoerd. In de regio. Ook moet de bekostiging goed worden beschouwd: diverse opties passeren de revue. Op het gebied van zorgvernieuwing zoomt de nota vrij eenzijdig in op vormen van communicatieverbetering en informatieuitwisseling. En voor medewerkers in de zorg moet veel meer aandacht komen. Bij dit alles is de vraag of alle zorg over één kam kan worden geschoren: veel zorg, zeker medische zorg is regio-overstijgend en in sommige opzichten zelfs landelijk georganiseerd. Daarnaast duidt het gebruik van deze sleutelwoorden op betere afstemming, coördinatie en samenwerking en wordt een vraag over de toekomst (zoals zelf ingeleid in de nota, een capaciteitsvraag) beantwoord door een afstemmingsantwoord tussen het aanbod. Zit hier werkelijk het antwoord? Of voeg je nog meer complexiteit toe aan toch al complexe zorgsystemen? Groeit hierdoor de efficiency of de bureaucratie?

Bespreking

Het is een goede discussienota in de zin dat de elementen die in de aangehaalde adviesrapporten zijn genoemd er gestructureerd in terugkomen, de thema’s (wederom) duidelijk benoemd zijn en meerdere beleidsopties worden belicht. Een discussienota behoort volgens ons wel een aantal vragen te behandelen waar VWS antwoord op wil hebben. Voorbeelden: welke punten ziet u graag terug in de contourennota, herkent u in de geschetste problematiek in uw eigen werksetting of sector? Welke van de besproken beleidsinstrumenten heeft u nodig om zinnige zorg in uw eigen setting te stimuleren? De discussienota geeft deze vragen niet, zodat men straks een ongerichte hoeveelheid reacties zal moeten verwerken die men in een black box moet omtoveren naar een contourennota. 

Wat ook mist is richting en visie: marktwerking krijgt geen steun maar ook geen kritiek. Scenario’s met doorrekeningen ontbreken, veronderstellingen aan het begin van de nota zijn nog steeds dezelfde veronderstellingen aan het eind van de nota. En hoe het huwelijk tussen marktwerking en regie in de regio uit zal werken is onbesproken. Ook de rol van de zorgvrager is niet goed belicht: informatie, keuzes, data, ICT … het vergt regie bij de burger. Of deze nota daarom de panacee bevat om de geconstateerde groei van de zorgvraag te beantwoorden valt te betwijfelen. Sterker nog: is in het SER-rapport de zorgvraag expliciet uitgangspunt, in deze nota is dit minder duidelijk: Het is meer een nog vrijblijvende denkoefening  in beheersbaarheid. Het is (natuurlijk) aan de politiek om die vrijblijvendheid om te buigen in een nota “Visie op zorg”.