Verkiezingsprogramma’s en de Zorg (Deel VI); Het ziekenhuiszorglandschap

Door Wink de Boer, MDL-arts.

Inleiding: gebrek aan keuzes

Lezend door de verkiezingsprogramma’s zie ik veel prachtige wensen die allemaal geld kosten; maar vrijwel nergens staat wat geschrapt moet worden. Als je pleit het inkomen van zorgmedewerkers te verhogen (PvdA, PVV, SGP, SP, PvdDieren, GL) en je geeft niet aan hoe dat bekostigd moet worden wordt dat een lastig verhaal. Als voormalig bestuurder van een ziekenhuis weet ik uit ervaring hoe moeilijk het is om krapte te verdelen en als je iets wilt realiseren zal je tegelijkertijd ook iets niet meer moet doen. In zijn algemeenheid zie ik in de programma’s een gebrek aan keuzes. Als je alleen maar mooie dingen opnoemt ben je niet eerlijk naar je kiezers; je zou juist ook moeten opschrijven waar je geld vrijmaakt en wat je dan niet meer wil doen. De harde keuzes over hoe dat mensen raakt  zullen dan straks bij de kabinetsformatie echter alsnog op tafel moeten komen. 

Hoofdlijnakkoorden, budgettering en overheid

Verkiezingsprogramma’s zijn algemene vergezichten; plannen voor een wereld met een overvloed aan middelen en geen operationele plannen. Alleen bij de PVV heb ik gelezen dat zij de begroting van VWS wil laten groeien (ten koste van een ander ministerie?). De meeste partijen willen de zorg toegankelijk en betaalbaar houden en de zorgkosten juist  afremmen (D66, SGP,VVD). De meeste partijen zijn het erover eens dat budgettering middels – soms zelfs sector overstijgende – hoofdlijnenakkoorden intact moet blijven (VVD, D66, SGP, CU) of schrijven niets over groei of krimp van het ziekenhuiszorgbudget. De CU is het meest reëel en het meest concreet; deze partij wil zorg verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn en het sociale domein en de middelen mee verhuizen; waardoor er voor de ziekenhuizen “krimpcontracten” moeten worden afgesloten. Een beweging die verder ook door D66 wordt benoemd. De VVD, D66 en de PvdA willen het basispakket schonen voor behandelingen zonder wetenschappelijk bewijs (terugkeer van de trechter van Dunning?). Breed wordt gepleit voor meer samenwerking in de regio (D66, PVV, CDA, SGP, PvdA) en worden universeel andere financieringsconstructies bepleit. Een nieuwe manier van financieren is echter geen doel op zich; het is een incentive voor gedrag en een randvoorwaarde die een gerichte transformatie in de zorg kan ondersteunen. Meer overheidsregie bepleiten D66, PvdA, CDA en GL. 

Ziekenhuisfuncties

Als we alles hetzelfde blijven doen in de Nederlandse ziekenhuizen gaan we niet uitkomen met het macrobudget. En wat belangrijker is we hebben niet langer het personeel om alle ziekenhuislocaties kwalitatief goed en ook nog eens 24/7 te bemensen. De ziekenhuiszorg moet dus slimmer en efficiënter georganiseerd gaan worden. Nu doet ieder individueel ziekenhuis, hoe klein ook, nog vrijwel alles en dat leidt tot suboptimale of ronduit slechte zorg. Een vorm van reshuffeling en specialisatie is nodig. Grofweg zijn er twee hoofd inrichtingsprincipes; de ene het volledig sluiten van  de kleinere ziekenhuizen. De andere wil de kleinere ziekenhuizen juist behouden, maar de functies verdelen en de huizen opnieuw inrichten. Door differentiatie kunnen ziekenhuizen met een beperkt portfolio als gespecialiseerde centra overleven en hun regionale rol in de basiszorg blijven invullen. De politiek lijkt deze tweede optie te omarmen.

Wat er concreet geschreven wordt over de ziekenhuiszorg

Het CDA en D66 willen algemene (regio) ziekenhuizen versterken en de grotere gespecialiseerde ziekenhuizen kleiner maken; die mogen als het aan het CDA en de SGP ligt dan ook geen basiszorg meer doen. GL wil algemene ziekenhuizen ondersteunen door hen te financieren op basis van beschikbaarheid en de Partij voor de Dieren wijst verdere fusies af. Dat academische ziekenhuizen zich moeten beperken tot tertiaire zorg en de basiszorg moeten afstoten is eigenlijk al besloten. Daarmee zullen academische huizen flink kleiner worden of er moeten er zelfs een paar worden gesloten. De politiek brandt zich nog niet aan dit dossier, maar het zal zeker op de tafel van de kabinetsformatie belanden. Als deze grote dure huizen geen basiszorg meer gaan doen kunnen medisch specialisten in opleiding hier ook geen basiszorg meer leren; dit heeft grote gevolgen voor de wijze waarop we in Nederland hun opleiding organiseren en financieren. Binnen de opleidingsgelden gaat 1 miljard om en hoewel geen van de politieke partijen hier iets over schrijft is iedere beoogde ingreep in het ziekenhuislandschap verbonden met dit dossier en de bijbehorende geldstromen. 

D66 en de SGP sluiten een nieuw ziekenhuisfaillissement niet uit, maar willen dat zorgvuldige afbouw wordt gegarandeerd. De PvdA pleit tegen de sluiting van algemene ziekenhuizen “om financiële redenen”” en vindt dat de rijksoverheid verantwoordelijk is voor het open houden van economisch onrendabele ziekenhuis locaties. Ook de SGP vindt dat algemene ziekenhuizen niet “zomaar mogen verdwijnen” en pleit voor een hogere beschikbaarheidsbijdrage. De SP gaat nog een stapje verder en wil zelfs gesloten ziekenhuizen of gesloten afdelingen opnieuw openen. Dit laatste vind ik gezien de arbeidsmarktkrapte persoonlijk weinig realistisch.

GL en SP willen van de zorgverzekeraars af en publieke zorgfondsen (GL) / een Nationaal Zorgfonds (SP) moeten dan regionale zorgbudgetten gaan verdelen. Een verbod op winstuitkering wordt gesteund door PVV, GL, PvdA en SP, terwijl de VVD juist  “investeringen in betere zorg” mogelijk wil maken door onder strikte voorwaarden het verbod op winstuitkering los te laten. Ook wil de VVD als enige experimenteren met zorg rechtstreeks aangeboden door de zorgverzekeraar. 

Ander gedrag in het ziekenhuis

Iedereen verwacht veel van ander gedrag van medisch specialisten, die volgens alle partijen; op de VVD na, in loondienst zouden moeten komen om dit nieuwe gedrag te faciliteren. GL wil hen ook nog onder de wet normering topinkomens laten vallen. Kostenbesparing vloeit voort uit het verhogen van doelmatigheid. Het CDA en D66 spreken over “zinnige zorg met een rem op overbehandeling”; betere zorg door minder zorg. De PvdA en SGP spreken ook over “onnodige zorg en overbehandeling”. De CU wijst er op dat overbehandeling het lijden van de patiënt vergroot. Velen willen daarom de verkeerde financiële prikkels verwijderen (VVD, CDA, D66, PvdA, CU): de oude volume bekostiging moet plaats maken voor beloning van kwaliteit of toegevoegde waarde (D66, VVD, CU). Ook pleiten meerdere partijen voor een grotere rol van “samen beslissen” (D66, SGP, CU). Ook moet zorg goedkoper worden door substitutie van zorg naar verpleegkundig specialisten en physician assistants (CDA) en innovaties zoals eHealth (VVD, D66, CDA, SGP, CU). D66 wil dat ook de richtlijnen en kwaliteitskaders zich gaan richten op het terugdringen van wat we in de literatuur “low value care” noemen en wil de rol van het Zorginstituut daartoe uitbreiden.

Acute zorg

De houtskoolschets acute zorg van VWS vertelt ons dat het beter is als we de volledige SEH functie op minder plaatsen in Nederland gaan aanbieden. Dit plan wordt door de SGP gesteund omdat “kwaliteit belangrijker is dan nabijheid”. De PvdA wil dat overal in Nederland de aanrijtijd voor spoedeisende hulp maximaal 15 minuten bedraagt. Dit klinkt echter niet realistisch, als ze hier echt de SEH functie mee bedoelen dan moeten we in Nederland ziekenhuizen bij gaan bouwen. De PVV wil “investeren” in SEH’s. De CU en SGP zijn hier weer het meest concreet en pleiten voor een beschikbaarheidsfinanciering voor de acute zorg. Omdat de partijen hier nog niet het achterste van hun tong laten zien zal dit onderwerp bij de kabinetsformatie verder moeten worden uitgewerkt want het is simpelweg onmogelijk alle huidige SEH locaties kwalitatief volwaardig 24/7 te bemensen.

Meerdere partijen willen een flexibele crisisreserve gaan opbouwen waarmee zorg en IC capaciteit kan worden opgeschaald bij crises (PVV, CDA, D66, VVD); een pool aan reservisten is daarvoor nodig. 

Poliklinische zorg

Hier wordt niet specifiek over geschreven. Wel willen veel partijen de basiszorg in de regio of in het algemene (regio) ziekenhuis behouden. Ik neem aan dat ze hiermee een volwaardige polikliniek van alle medisch specialismen bedoelen. Als je de poliklinische zorg van de super specialist uit het academisch ziekenhuis weg haalt kan je de poliklinische zorg in de algemene ziekenhuizen nog versterken door deze superspecialist decentraal dagdelen poli sessies te laten doen op meerdere locaties in het land. Dit principe, hoewel niet als zodanig beschreven, lijkt wel te worden gesteund als je de bewoordingen leest over het versterken van de rol van het algemene ziekenhuis.

Operaties en Interventies

Recent liet een rapport van SIRM zien dat als we complexe operaties verder gaan concentreren we per jaar honderden sterfgevallen kunnen voorkomen. Ook de SGP bepleit concentratie van zorg om een betere kwaliteit te bereiken. Ook de Partij voor de Dieren en de CU willen dat complexe zorg wordt ondergebracht bij gespecialiseerde ziekenhuizen en de CU wil dit met centrale regie ook afdwingen waardoor de meeste partijen de adviezen van het SIRM rapport lijken te  steunen. Dat betekent wel dat er centrale regie moet komen om te bepalen wie, waar, welke operaties mag gaan doen en dan dus voor een groter geografisch gebied. Het past ook in het algemene principe van samenwerking.

Chronische zorg 

Weinig wordt geschreven over het uit het ziekenhuis halen van chronische zorg. Een gemiste kans; want teveel ouderen met meervoudige chronische aandoeningen bezoeken nu nog meerdere poliklinieken in het ziekenhuis. Door deze fragmentatie is de zorg niet effectief. De SGP pleit voor casemanagers. Alleen de CU pleit specifiek voor een abonnementstarief en populatiegezondheidsbekostiging voor chronische zorg.

ConclusieNa het lezen van de programma’s ben ik in vertwijfeling; ik zie vergezichten; algemene principes, maar nog te weinig concreet uitgewerkte plannen. Dat geeft een nieuwe bewindspersoon natuurlijk wel veel vrijheid. Er is een breed geloof dat het anders moet en het lijkt dat de marktwerking zijn langste tijd heeft gehad. De zorgverzekeraars zullen hun meerwaarde goed zichtbaar moeten maken; want velen willen van hen af. Omdat alle partijen hun bezuinigingen in de zorg vooral baseren op het verhogen van de doelmatigheid en dus ander gedrag van zorgprofessionals (die moeten minder onnodig gaan behandelen) is het denk ik essentieel dat de nieuwe minister van VWS zelf ook arts is omdat juist het aanspreken van gedrag alleen dan kan slagen. Maar de besparingen die doelmatiger werken opleveren kan je alleen incasseren als je vervolgens dure infrastructuur sluit. De algemene ziekenhuizen krijgen brede steun en als er al besparingen op de ziekenhuiszorg komen dan zullen die dus gaan vallen bij de grote en/of academische ziekenhuizen. Het gesprek met de wetenschappelijke verenigingen over het reviseren van alle richtlijnen naar zinnige zorg richtlijnen met meer value for money voor onze maatschappij kan ook het beste door een arts worden gedaan. Ik vind dat de ziekenhuiszorg geen extra geld kan vragen en zie voldoende mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen en de kosten te verlagen, maar dat moet je goed uitleggen. Ik hoop dat we als sector de praktijkvariatie en de defensieve geneeskunde kunnen terugdringen omdat teveel zorg schade oplevert aan de gezondheid. Het wordt een interessant gesprek aan de formatietafel.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!