Oratie Kees Ahaus: organiseren van waardege-dreven zorg vanuit patiëntenperspectief.

Een bespreking. Door Jan-Peter Heida, partner at SiRM.

In een bijna lege aula van de Erasmus Universiteit sprak Kees Ahaus eind 2020 zijn oratie  met bovenvermelde titel uit. Waar normaliter het belletje van de pedelstaf bij de start van een ceremonie op vrolijke manier een einde maakt aan geroezemoes in de aula, voelde het zo kijkend naar de videoregistratie op internet wat kil, ondanks de warme welkomstwoorden van professor Werner Brouwer, decaan van de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Hier geef ik een korte reflectie op deze interessante oratie. Professor Ahaus onderzoekt organisatorische verbeteringen in de zorg aan de ESHPM. Hij deed dat eerder in Groningen en bij TNO.

Als geboren Rotterdammer begon Ahaus met een dichtregel van Jules Deelder: ”Hoe langer je leeft, hoe korter het duurt.” Gelukkig, zegt hij, lukt het dokters om dat kortere stuk steeds langer te maken. De Nederlandse zorg is volgens hem dan ook goed. Wel komt het patiëntperspectief nog te weinig aanbod bij waardegedreven organiseren van zorg, zo benadrukt Ahaus.

Bijdragen patiënten op twee niveau’s

Patiënten zouden juist met hun ervaringen meer kunnen bijdragen aan verbetering van de zorg. Dat kan op twee niveaus:

1. Betrekken van de patiënt bij diens eigen zorg, zoals bij ‘Samen Beslissen”, en
2. Betrekken van (ex-)patiënten bij verbetering van de organisatie van zorg.

Met betrekking tot het eerste niveau, wijst Ahaus er in zijn oratie op dat de daadwerkelijke ervaring van de patiënt, waaronder zijn eigen ervaring, heel anders is dan zorgverleners en managers verwachten. Zijn bespreking daarover deed me overigens denken aan een andere onder Rotterdammers bekende dichtregel: “Alles van waarde is weerloos”.

Ahaus concludeert dat vooral het tweede niveau meer aandacht verdient. Dat strookt met wat mijn collega’s en ik ook in projecten met ziekenhuizen tegenkomen: echt met patiënten samen gaan zitten om bijvoorbeeld verschillende delen van de zorg beter op elkaar aan te sluiten, gebeurt nog maar mondjesmaat. Het buzzwoord ‘patiëntenparticipatie’ hoor je vaak, maar artsen, bestuurders, management, en ook cliëntenraden die we spreken, krijgen het moeilijk voor elkaar. Het is dus belangrijk dat hier goed onderzoek naar gedaan wordt.

Systeemniveau

Ik denk dat we hier mogelijk nog een derde niveau aan toe kunnen voegen. Betrekken van patiënten op systeemniveau. Patiënten dragen op dat niveau bijvoorbeeld bij aan het opstellen van richtlijnen en in medische opleidingen. Dan maken we duidelijker onderscheid tussen patiëntbijdrage bij de organisatie van specifieke zorgverleners en op systeemniveau. Overigens is dan een waarschuwing van Ahaus op zijn plaats, namelijk dat het om daadwerkelijke (ex-)patiënten moet gaan en niet om vertegenwoordigers daarvan.

waardegedreven zorg

Waardegedreven zorg kent volgens Ahaus vier hoofdonderdelen.

• Waarde voor de patiënt waarvoor meer klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) nodig zijn in plaats van procesindicatoren die nu vaak gebruikt worden.
• Integrale zorg, geleverd door een ‘waardeteam’, waarvoor hij het voorbeeld geeft van de Rotterdam Stroke Service. Daarin werken zeven algemene ziekenhuizen, het Erasmus MC, de ambulancedienst, eerstelijns zorg en revalidatiezorg samen. Wij merken zelf ook in de praktijk dat in sommige regio’s de ervaring met coördinatie van COVID-zorg aanleiding is geweest om meer structureel te gaan samenwerken. Dit gebeurt onder meer in spoedzorgketens en de geboorte- en kraamzorg.
• Kosten van zorg, waarvoor Ahaus verwacht dat het de komende jaren meer aandacht zal krijgen binnen waardegedreven zorg. Daarvoor is vaak de arbeidsintensieve methode van time-driven activity-based costing nodig. Dat is volgens mij een belangrijk punt. Maar al te vaak wordt een beslissing genomen op basis van aan een DBC-zorgproduct toegerekende kosten of prijsafspraak, zonder naar de echte onderliggende kosten te kijken. Hij noemt ook de bekostiging en de prikkels die daaruit volgen. Nieuwe contracten met prikkels voor kwaliteit in plaats van volume, gaan uit van bundled payment, pay-for-performance en shared savings. Het blijkt in de praktijk steeds weer taai te zijn om met dergelijke nieuwe contractvormen te werken, ook omdat er uiteindelijk weer een verdeelsleutel nodig is voor de verschillende partijen die onder bundled payment betaald worden. Ahaus onderzoekt op dit gebied ook de bekostiging in oncologienetwerken. Ik ga dit onderzoek zeker volgen. Volgens mij is bekostiging de sleutel voor het verspreiden van goede voorbeelden. Er zijn altijd enthousiastelingen die ondanks de bekostiging, de zorg verbeteren. De patiënten verdienen het dat goede initiatieven dan ook elders worden toegepast. Zo zijn de eerste resultaten van nieuwe manier van contracteren in Bernhoven en Gorinchem volgens de recente evaluatie hoopvol.
• Sturen op kwaliteit, zoals wordt gerealiseerd met de Plan-Do-Study-Act (PDSA) cyclus die volgens door Ahaus aangehaald onderzoek, weinig getrouw wordt toegepast. Vooral omdat de cyclus niet volledig wordt doorlopen.

Patiënt-engagement

In het stuk over ‘patient engagement bij kwaliteitsverbetering’ lees ik vooral een hartenkreet om de patiënt en diens ervaring serieus te nemen. Het wordt wetenschappelijker geformuleerd, maar komt er volgens mij op neer dat de dokter niet meer de ‘alwetende geneesheer’ is en dat veel dokters daar nog aan moeten wennen. De ervaringen van patiënten kunnen worden betrokken in co-creatietrajecten, al blijken die patiënten vaak moeilijk te vinden. Ahaus ziet ook veel interessante nieuwe manieren van inrichten van processen op basis van ‘design thinking’ waarbij, naast de patiënt, ook samengewerkt wordt met disciplines buiten de zorg. Het doet me denken aan het traject ‘Sneller Beter’ van ruim tien jaar geleden toen bijvoorbeeld mensen van (de voorloper van) PostNL meedachten over verbeteren van zorg. Ik herinner me dat het destijds deels vastliep op dedain uit de zorgsector voor bezorgers van pakketjes. Gelukkig lijken de geesten nu rijper om van elkaar te leren. En die bereidheid en nieuwsgierigheid zijn cruciaal om patiëntgericht te organiseren.

Tot slot

De oratie geeft een mooi overzicht van de huidige stand van zaken. Gezien de hoeveelheid lopend onderzoek en betrokken promovendi die Ahaus in zijn oratie noemt, kunnen we de komende jaren veel nieuwe inzichten in waardegedreven zorg vanuit patiëntperspectief verwachten. Hopelijk helpt dat om meer waardegedreven zorg te realiseren. Gelukkig is een andere Rotterdamse dichtregel – “Van alles is weer waardeloos” – niet van toepassing!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!