Door Dirk Broeckx, Openbare apotheker te Antwerpen en Moderator IFB (Instituut Farmaceutische Bedrijfskunde), The Health Network
Corona zet veel gevestigde waarden en opvattingen op losse schroeven. Dat is een kans om die zinvol en anders terug vast te draaien. Patenten zijn een hoeksteen van het farmaceutisch bestel. In de marge van de ontwikkeling en leverproblemen van Corona vaccins hoorde je de roep om ze uit het bouwsel te verwijderen. Het lijkt echter veel zinvoller om de muren anders te schikken.
Kunnen we ‘de taart van Hank Schut’ uiteen trekken?
In de turbulentie rond de soms haperende leveringen van Corona vaccins weerklonk ook de roep om patenten af te schaffen. De farmaceutische industrie blijft ze mordicus verdedigen als eeuwig-zaligmakende bron van innovatie.
In feite zit het probleem niet alleen in een eigendomsvraagstuk: er komen steeds duurdere innoverende behandelingen; er is sprake van een groeiende groep ontbrekende geneesmiddelen; ‘unfulfilled medical needs’… Hoe houden we gentherapie betaalbaar wanneer je met één prik een mensenleven kan redden of de levenskwaliteit ervan substantieel kan verbeteren?
Neem wat meer afstand. Dan zie je de opportuniteiten van een grondige herstructurering van de sector, waarbij patenten zeer zinvol blijven, maar de ‘betalende klanten’ tegelijk het voortouw nemen.
Die transformatie is geen job voor België of Nederland alleen. Het wordt iets waar minstens Europa en eigenlijk de WHO en de wereld-handelsorganisaties hun schouders zullen moeten onder zetten. Maar kleinschalig, voor bepaalde therapeutische klassen, kunnen we in de lage landen zeker al experimenteren.
De taart van Hank
Ruim 25 jaar geleden startte Hank Schut, de oprichter van IFB in Nederland en België, de Managementcursus met een taartdiagram. Geneesmiddelenbedrijven combineren drie totaal verschillende functies; Hank toonde dan een taartdiagram met drie stukken:
- R&D: uitvinden en ontwikkelen van (nieuwe) medicatie of (nieuwe) vormen van behandeling
- Fabricage: het produceren van de ‘hardware’ (de doosjes met spuiten en pillen…)
- Marketing: de ‘software’ aan de man brengen; met name het ondersteunen van terugbetaling (ziekteverzekering), voorschrijven (arts), afleveren (apotheker) en gebruik (patiënt).
Hank zag de kracht van farma-bedrijven, indien de drie functies – mooi in evenwicht – elkaar versterkten. Maar hij waarschuwde ook voor de Achilleshiel van het model: indien één van de functies faalt, wankelt het hele bedrijf. De R&D pipeline die opdroogt; problemen bij de fabricage; falende marketing: zelfs de grootste farma-reuzen bleken de afgelopen decennia vaak lemen voeten te hebben.
Hank werkte destijds voor Upjohn, één van de groten. Na minstens drie fusies en overnames verdween naam ‘Upjohn’.
Zo werkt de vrije markt…
De betalende klant en de vrije markt
Het wordt vaak vergeten, maar in de geneesmiddelensector is de ‘betalende klant’ van de bedrijven niet de arts die voorschrijft, noch de groothandel of apotheker – hoewel die de facturen betalen. De echte financier is de ziektekostenverzekering
Even tussendoor: in februari jl. startte in België de seizoens-griepvaccinatie campagne 2021. Elke apotheker kreeg de vraag om meteen alle griepvaccins te bestellen die we (hopelijk) in september of oktober zullen verdelen. De vier producenten noemen dat ‘de vrije markt’. In feite wil het zeggen dat apothekers Russische roulette moeten spelen: hoeveel mensen zullen zich dit najaar willen laten vaccineren (er is momenteel zelfs nog helemaal geen gewone griep)? Welke doelgroepen zal de (Belgische) Hoge Gezondheidsraad aanduiden? Zal de overheid opnieuw vaccinatie massaal aanmoedigen via campagnes? Komen er terug strenge prioriteit-regels voor bepaalde doelgroepen? Zal de apotheker tegen dan ook zelf mogen vaccineren? Who knows?
Eén ding is zeker: als de apotheker nu niet perfect gokt, zal hij ofwel te laat of te weinig dosissen krijgen, ofwel met een overschot blijven zitten. Op eigen rekening.
Zo werkt de vrije markt…
De taart in stukken
Kan je die vrije markt bewaren, maar wel anders?
Kan je de sector fundamenteel hertekenen en significant efficiënter maken?
Hoe koop je met hetzelfde geld en met een gezonde concurrentie toch (veel) meer gezondheid?
Wanneer de drie functies (R&D, fabricage en marketing) niet langer in één bedrijf verenigd zijn, kan elk deel beter werken.
Een ruwe schets van een totaal ander model:
R&D: de betalende klant bepaalt
Een waaier van kleine en grotere bedrijven doet alleen nog onderzoek en ontwikkeling. Veel startups in de gezondheidszorg starten nu ook al zo. Mean & lean werken ze aan nieuwe behandelingen. Vaak zijn het spin-offs die samenwerken met academische centra en die het fundamenteel onderzoek naar de praktijk brengen.
De doelstelling van deze bedrijven is alleen een innovatieve behandeling uitvinden en de werkzaamheid en veiligheid daarvan bewijzen (Fase 1 en 2 plus een klein stukje 3). Ze doen dat op eigen risico of ‘op bestelling’. Ontwikkelingen rond unfulfilled medical needs kunnen prima in een joint venture met de overheid.
Het resultaat is een ‘sterke kanshebber voor een behandeling’. Die innovatie wordt gepatenteerd. Maar de volgende stap wordt anders: de ‘betalende klanten’. Dat kunnen private ziektekostenverzekeraars zijn of landelijke administraties, al dan niet in samenwerkingsverbanden (BeNeLuxA, Europa, VS, WHO, UNICEF…).
Ze kopen het verdere recht op gebruik van de innovatie voor een forfaitair bedrag. Dat zal afhangen van de potentiele waarde op vlak van gezondheidsproductie en de grootte van de totale populatie die ze verzekeren. Het bedrag kan afhangen van de koopkracht van de bevolking (denk aan derdewereldlanden) en ook van de investeringen die het R&D bedrijf heeft moeten leveren. Bovenop de nu behoorlijk overzichtelijke ontwikkelingskost kan het forfaitair bedrag een aanzienlijke marge voorzien voor het dekken van de risico’s van het afgelopen onderzoeksproject, maar ook van toekomstige. Zo geven de ‘betalende klanten’ zeer gerichte incentives voor meer en beter onderzoek.
R&D kan een aanbod-gestuurde markt blijven, maar tegelijk zullen de ‘betalende klanten’ waarschijnlijk selectiever de rechten kopen van de producten die ze het meest nuttig of nodig vinden. In dit model kunnen ook makkelijker incentives geboden worden voor wie oplossingen zoekt voor unmet medical needs.
R&D bedrijven lopen nog steeds een aanzienlijk risico, maar dat wordt overzichtelijker, omdat het beperkt is tot de het elementaire ontwikkelingsproces.
De ‘betalende klanten’ betalen alleen wat ze kopen: een potentieel innoverende behandeling en de mogelijkheid om het product naar eigen goeddunken te gebruiken, in de twee volgende stappen.
- Fabricage: de betalende klanten spreken producenten aan
De ‘betalende klanten’ spreken – apart of via samenwerking – een waaier van gespecialiseerde bedrijven aan die het product kunnen fabriceren. Mean & lean zetten die de productie op: klein en snel bij de opstart en dan geleidelijk opschalend naar de (wereld) behoeften, steeds op meerdere sites.
De doelstelling is om de hoogst mogelijke kwaliteit, betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid (cf. de verpakking) te bereiken aan een competitieve prijs.
Vermits de core business fabricage betreft, hebben de gespecialiseerde fabrikanten er belang bij om productie en verpakking te optimaliseren en dus ook constant te innoveren. Ook dit kan gepatenteerd worden, inclusief een faire vergoeding – liefst proportioneel en forfaitair zoals bij de eerste stap – die ‘betalende klanten’ zullen geven voor echte meerwaarde.
De fabrikanten lopen slechts een beperkt risico (alleen op vlak van hun eigen productie) en produceren alleen wat besteld wordt. Het model kan voorzien dat (correct vergoede) strategische reserves of ‘slapende’ productiecapaciteit worden aangehouden, met het oog op crisissen.
- Marketing: van productgericht naar gebruiksgericht
Naast de ‘hardware’ is er ook ‘software’ nodig: in deze fase draait alles rond de services en knowhow die optimaal gebruik ondersteunen. Hier zien we de grootste verschillen met het huidige model. Marketing, gericht op de portfolio van één bedrijf, wordt vervangen door een bredere ondersteuning van het correct gebruik van het beschikbaar therapeutisch arsenaal. In opdracht en vergoed door de ‘betalende klanten’ nemen gespecialiseerde ‘marketingbedrijven’ een reeks nieuwe functies waar:
- Permanent klinisch onderzoek: in stap 1 werden immers slechts potentieel innoverende behandelingen ‘ingekocht’. Innovatieve therapieën worden op basis van ‘voorwaardelijke vergunningen’ meteen in gebruik genomen, weliswaar kleinschalig en met consent van de patiënten, zoals in klassiek onderzoek. Alle betrokkenen verzamelen samen real life data; de ‘betalende klant’ financiert. Stapsgewijze groeien de cohorten van gebruikers. Men meet de relatieve meerwaarde (niet langer uitgedrukt in EURO, maar in QALY), in principe steeds tegenover de gangbare therapie. Uiteindelijk gaat men naar het permanent verzamelen van zoveel mogelijk gegevens over het effectieve gebruik en de therapeutische resultaten. Met TARDIS werkt in België reeds een pilootfase van die aanpak.
De kennis vloeit meteen terug naar alle partijen, met name de patiënten, artsen en apothekers. - Organisatie van de logistiek en distributie: er wordt maximaal gebruik gemaakt van pre-wholesale, groothandelaars-verdelers en apotheken (ziekenhuis en publiek). Het model waarbij de medicatie ‘gekocht en verkocht’ wordt verschuift naar een zuivere distributie, waarbij de verschillende partijen vergoed worden voor de diensten en de toegevoegde waarde die ze leveren.
In dit netwerk is elke beschikbare behandeling en verpakking perfect traceerbaar, wat toelaat het aantal ontbrekende producten drastisch te verminderen. Loopt er bij de fabricage toch iets is mis of doet zich onverwacht een therapeutisch probleem voor, dan zoekt het ‘marketingbedrijf’ meteen mee naar een alternatief. - Populatiemanagement: het matchen van de diverse doelgroepen met de beschikbare behandelingen. Wie heeft baat bij welke behandeling? Waar wordt over- of onder-behandeld?
- Health litteracy en informatie portal: maximaal ondersteunen van correct gebruik van alle beschikbare behandelingen door alle gegevens overzichtelijk aan te bieden – inclusief vergelijkingen van behandelingen onderling. Het Antwerpse NOAC project, waarbij alle informatie over de vier beschikbare anticoagulantia werd gebundeld, was hiervan een mooi voorbeeld.
Zo stemt marketing ook meteen af op wat patiënten, artsen en apothekers nodig hebben, namelijk een overzicht van mogelijkheden op therapeutisch vlak teneinde elke behandeling optimaal te benutten.
De betrokken bedrijven gebruiken alle beschikbare data niet langer hoofdzakelijk vanuit een commercieel standpunt, maar wel om de gezondheidsproductie te verhogen. - Het is de ‘betalende klant’ die de risico’s bij het gebruik van de behandelingen op zich neemt. Faalt een product, of heeft het nevenwerkingen, dan is zowel de behandeling als de eventuele schadevergoeding voor rekening van de ‘betalende klant’. (Nu betaalt die dat risico even goed; alleen zit de ‘verzekeringspremie’ hiervoor verstopt in de marge die bedrijven in het huidige model nemen).
Echte risicospreiding
Door de opeenvolgende risico’s voor de diverse betrokken bedrijven te splitsen tot dingen waar ze zelf – korter op de bal – meer vat op hebben, wordt de premie in elke stap kleiner.
Door de diverse delen (van de taart van Hank) niet langer van elkaar afhankelijk te maken, wordt het gecumuleerde risico voor de diverse afdelingen van zeer grote bedrijven ook kleiner.
Het is evident dat de ‘betalende klanten’ er alle belang bij hebben om – formeel of informeel – sterk samen te werken. De huidige BeNeLuxA samenwerking toont hoe dit nu al kan.
In dit model zullen er waarschijnlijk meer en kleinere bedrijven actief zijn; allicht zullen ze minder snel naar de beurs (moeten) gaan. Het is zeker ook niet de bedoeling dat ze elkaar gaan opkopen. Eén van de criteria waarmee de ‘betalende klant’ de respectievelijke bedrijven kiest, zal best hun totale onafhankelijkheid zijn, teneinde niet opnieuw in de vermenging van functies te verzeilen.
In elk geval belooft de nieuwe aanpak (veel) patenten en (meer) innovatie, meer risicospreiding bij productie en een zeer menselijke marketing, waarvoor, stap voor stap, een faire en meer transparante vergoeding wordt gegeven.
Zo kan de vrije markt ook werken…
Correspondentie: dbrx@telenet.be