Guus Schrijvers

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts (Heerenveen).

Eind maart werd de Monitor contractering huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) 2021 gepubliceerd door de NZA. De monitor geeft een beeld van de contractering met als belangrijk accent de zorg in 2021. Hieronder beschrijf ik welke zaken uit deze monitor mij opvallen. Maar eerst sta ik nog even stil bij de veranderingen in de contractering van de huisartsenzorg in de laatste 15 jaar.

Achtergrond: stelselwijzigingen, hoofdlijnakkoorden en ontwikkelingen in de huisartsenzorg

Toen in 2006 het ziekenfonds werd afgeschaft ( dat sinds 1941 basiszorg voor iedere Nederlander mogelijk maakte) en de zorgverzekeringswet ging gelden kregen de verschillende zorgverzekeringen een belangrijke rol in het begrenzen van de zorgkosten en werd de zorg ondanks forse protesten daartegen een markt. Met de stelselwijziging in de bekostiging van de huisartsenzorg van 2015 werd de financiering opgesplitst in 3 segmenten: S1 (Basisvoorziening haz), S2 (Programmatische multidisciplinaire (eerstelijns) zorg) en S3 (Resultaatbeloning en zorgvernieuwing).  Op deze manier werd naast de basiszorg samenwerking met andere disciplines gestimuleerd en was er ruimte voor innovatie. Voor de jaren 2019-2021 werden door de relevante partijen hoofdlijnakkoorden afgesproken met als doel de totale zorgkosten (het macrokader) in de hand te houden. De 1^e lijn werd beperkt in groei, de 2^e lijn kreeg meer geld om taken uit de 1^e lijn over te nemen. In deze  15 jaar is de huisartsenzorg aanzienlijk veranderd. Waren het voorheen met name solo- of duopraktijken met enkele medewerkers, nu werken de meeste huisartsen in grote praktijken met een veelheid aan ondersteuners zoals assistentes, POH’s (somatiek, GGZ, ouderen), verpleegkundig specialist, physician assistants, praktijkmanagers en administratieve krachten. Desondanks blijft de werkdruk hoog. Naast de dagpraktijken bestaan de dienstenstructuren en zijn er zorggroepen die met name in S2 en S3 activiteiten ontwikkelen. De laatste ontwikkeling is het aansturen van de zorgverzekeraars op regionalisering. Weer een flinke klus voor de verschillende besturen van huisartsen. Wat hebben al deze veranderingen gebracht en wat zien we van deze ontwikkelingen terug in de monitor.

Groei en contractering, contractduur en risico’s

In de monitor zien we dat het macrokader huisartsenzorg (haz) en multidisciplinaire zorg (mdz) tussen 2015en 2020 toegenomen is met 30%. Dit komt vrijwel overeen met de totale uitgaven. Van deze groei komt 12% op rekening van indexering. De overige groei betreft voor de helft de toegenomen zorg in het kader van de zorgverzekeringswet. En anderzijds groei waar activiteiten in de segmenten S2 en S3 van de huisartsenbekostiging debet aan zullen zijn. Zo op het oog lijkt het dus prima geregeld te zijn. Het proces van contracteren blijft echter moeizaam. Het is nu wel regel dat de contracten gesloten worden voor meerdere jaren (2-3), maar dit geeft de praktijken toch onvoldoende zekerheid waar het investeringen betreft. Zorgaanbieders zien meerdere belemmeringen voor de inzet van aanvullend personeel: het financiële risico, de beschikbare ruimte, en de beschikbaarheid van personeel. Dit zal de reden zijn dat de ruimte voor aanvullend personeel in het contract 2011 maar beperkt benut werd: POH-GGZ 30%, POH-S 55%, Praktijkmanagement 59% en Ouderenzorg 63%.

Inhoudelijk verschillen de contracten voor 2021 op items als: “Meer tijd voor de patiënt”, zorgvernieuwende projecten als atriumfibrilleren, teledermatologie en oogheelkunde, afstemming met het sociaal domein en integrale ouderenzorg. Ten aanzien van de items “Meer tijd voor de patiënt” en “Zorg voor kwetsbare groepen” geeft meer dan de  helft van de respondenten op een enquete hierover aan dat men minder tevreden is over de contractering.

Wat de Meekijkconsulten betreft zijn er in steeds meer regio’s plannen voor- of al concrete afspraken over – implementatie gemaakt. Belemmerend zijn de schotten in de zorg. Wanneer de 2^e lijn ingezet wordt om de huisarts te ondersteunen, komen de kosten van de specialist dan op conto van de 1^e lijn of zou er budget mee moeten komen vanuit de 2^e lijn?

Uitgaven per verzekerde, haken en ogen

Opvallend zijn de verschillen per zorgverzekeraar wat de uitgaven per verzekerde per jaar  betreft, waarbij het laagste bedrag (plm 218 euro) en het hoogste bedrag (plm 261 euro) flink uiteenlopen. Dit wordt verklaard door verschil in zorgzwaarte van de populatie maar ook door beleid ten aanzien van wat wel en niet wordt bekostigd binnen het kader haz en mdz door de zorgverzekeraar. Als er bijvoorbeeld meer zorg wordt aangeboden binnen een keten in de mdz (zoals laboratoriumonderzoek en inzet van de 2^e lijn) wordt deze zorg in S2 duurder, dus de kosten per patiënt nemen toe wat de huisartsenzorg betreft. Daar tegenover staat dan dat de kosten op andere gebieden voor de zorgverzekeraar lager zullen uitvallen. Ik heb kunnen ervaren dat dit de contractonderhandelingen van de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar zeer complex maakt wanneer er alleen naar de prijs van een product wordt gekeken en niet naar de inhoud. Ook hier zijn de schotten een grote belemmering. In de monitor wordt gesignaleerd dat er bij zorgaanbieders in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen.

Huisartspraktijk en samenwerkingsverband

Wat de regionalisering betreft wordt er in de monitor geconcludeerd dat er een spanningsveld is tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.

Kwaliteit

Alle veranderingen in de bekostiging en de organisatie van de huisartsenzorg hebben veel tijd en energie gekost van huisarts en huisartsorganisaties. Ook de administratieve lasten zijn steeds toegenomen. De zorg die door de Nederlandse huisarts wordt geleverd is desondanks van hoge kwaliteit. Het zou prachtig zijn als de volgende stap in de onderhandelingen nu met name zou gaan om de kwaliteit van de zorg. Huisartsen willen ouderen, kwetsbaren en mensen in achterstandssituaties die zorg en aandacht geven waardoor de problematiek goed in beeld komt en er in een proces van samen beslissen tot verbetering kan worden gekomen. Als zorgaanbieder en zorgverzekeraar dat voor ogen hebben zal de zorg in 2022 nog een veel mooier beeld laten zien.