Door Martien Bouwmans.
Gepensioneerd huisarts Riet ten Hoeve-Lafeber is in haar bijdrage in de GSA-nieuwsbrief van 23 mei j.l. over de NZA-monitor over de contractering huisartsenzorg 2021 wel erg optimistisch en weinig kritisch. Ten Hoeve concludeert dat het met een groei van de uitgaven voor huisartsenzorg met 30% (2015-2020 ) ”op het oog prima geregeld is”, maar het proces van contracteren blijft erg moeizaam.
Het is maar hoe je het bekijkt. Naar mijn overtuiging is een groei van 30%, waarvan € 500 miljoen alleen al in de afgelopen twee jaar voor de huisartsenzorg, ongekend. Men zou mogen verwachten dat een dergelijke onstuimige groei tot grote tevredenheid en spectaculair betere resultaten in de huisartsenzorg geleid zou hebben. Helaas stelt de NZA-monitor vast dat niet op alle punten goed te herleiden is waar het geld aan besteed is.
Beter een HLA Eerstelijnszorg
Voor de goede lezer van de NZA-monitor wordt duidelijk dat het geen goede zet geweest is om een hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg af te sluiten in plaats van (tenminste) een hoofdlijnenakkoord Eerstelijnszorg. In de NZA-monitor vinden we de gevolgen hiervan terug. De monitor signaleert dat er bij zorgaanbieders (lees: huisartsen) in toenemende mate weerstand is tegen het betrekken van andere domeinen wanneer dat investeringen vraagt die onder het macrokader haz en mdz vallen”, signaleert ook ten Hoeve. De beschikbare groeiruimte wordt in feite uniek als huisartsengeld beschouwd. Is dat terecht, en moet dat niet doorbroken worden? Het gaat toch in de kern om versterking van de eerstelijnszorg, niet alleen om huisartsenzorg?
Regionalisering
Zowel voor ziekenhuizen in de regio als voor de gemeenten is er sterke behoefte aan een regionaal aanspreekpunt in de eerstelijn waarmee afspraken gemaakt kunnen worden. Hoe men het ook wendt of keert er is geen voortgang of kwaliteitsverbetering te boeken wanneer gemeenten, bijvoorbeeld in de ouderenzorg, geen aansluiting krijgen met hun sociaal domein op de eerstelijs- of huisartsenzorg. Gemeenten kunnen en gaan niet met alle huisartsen individueel afspraken maken. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen: hoe kan er van substitutie (zorg op de juiste plek) iets terechtkomen wanneer er geen regionale organisatie is waarmee de ziekenhuizen afspraken kunnen maken? “Er is een toenemend spanningsveld tussen de behoefte aan autonomie van de huisarts en het gegeven dat de huisartsenpraktijk te kleinschalig is om de noodzakelijke samenhang en organisatiekracht te bieden die de steeds complexer wordende zorgvraag nodig heeft. Om succesvol te zijn moet de verhouding tussen het regionale samenwerkingsverband en de huisartsen optimaal zijn. Hier is nog veel werk te verzetten.”, zo concludeert ten Hoeve, terecht. Maar hoe dan? De doorgaans erg op huisartsenzorg georiënteerde zorggroep zou eigenlijk een regionale eerstelijnsorganisatie moeten zijn of worden. Maar veel huisartsen zijn er nog niet eens aan toe om meer zeggenschap of coördinatie over te dragen naar de zorggroep ook als is dat vaak hun ”zorggroep”.
In feite is de NZA-monitor erg verontrustend. Het ziet er niet naar uit dat er snel verandering gaat komen in de impasse. De prioriteiten die zorgverzekeraars en huisartsen na evaluatie van het HLA voor de komende jaren hebben vastgesteld: “meer tijd voor de patiënt”, digitalisering en organisatie en infrastructuur” zijn weer precies dezelfde zoals die in 2019 bij het afsluiten van het HLA gesteld zijn.
Regeerakkoord moet sturing en regie vastleggen.
Ongetwijfeld komen er in een nieuw regeerakkoord behartenswaardige woorden te staan over samenhang en samenwerking in de regio, het maken van regioplannen en regio”beelden” . Maar bij gebrek aan een visie, -hoe willen we de eerstelijnszorg (in nauwe samenwerking met het sociaal domein) organisatorisch vormgeven en wat willen we op verschillende terreinen zoals ouderenzorg, en sluitende GGZ-keten, en preventie op korte termijn bereiken?- polderen we waarschijnlijk nog vele jaren in de regio’s door. Organisatorische veranderingen in de zorg komen er niet vanzelf, maar vereisen sturing en regie. Het ware beter dat sturing- en regievraagstuk vast te leggen in een nieuw regeerakkoord: geef zorgverzekeraars en gemeenten een duidelijk vastgelegde opdracht. Als de gehele eerstelijnszorg versterkt wordt, ligt er vanzelf ook een gouden toekomst voor de huisartsenzorg weggelegd.
Martien Bouwmans is auteur van het boek: Het zorgstelsel ontrafeld
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 30 s vindt het congres over Ouderenzorg thuis, na corona plaats.
De huisarts is terecht de poortwachter van de zorg. Dit is een verantwoordelijke en waardevolle rol die beschermd moet worden. Voor de eigen eerstelijns medische zorg kan de huisarts ontlast worden door goede triage aan de telefoon in te richten, door een huisartsassistente/triagist. Hetzelfde organisatorisch systeem als tijdens de dienst. De ervaring leert dat een substantieel deel van de patiënten in het stadium vóór het bezoek aan de huisarts geholpen kan worden met advies, zelfzorg, recept, eerstelijns verwijzing. Geheel geprotocolleerd voor veilige zorg, zoals tijdens de diensturen. De triagist moet beter worden opgeleid en begeleid, zoals zij die tijdens de dienst in de HAP werkzaam zijn. De huisarts monitort en fiatteert. Dit spaart veel tijd voor de medische zorg die de aandacht van de huisarts vraagt.
Eerstelijns medische regie is geregeld en verder te organiseren via de regionale huisartsenorganisaties. Daar is reeds de spoedzorg ondergebracht (HAP). Via die organisatie is ook structureel overleg te organiseren tussen huisartsen, medisch specialisten en ziekenhuisorganisatie. In de regio Roermond heb ik dit reeds 25 geleden opgezet en al die jaren aangestuurd en begeleid. Sindsdien is er een hechte samenwerking gegroeid met uitgebreide inhoudelijke, procedurele en administratieve afspraken. Een voorbeeld dat naar grote tevredenheid functioneert. Er functioneert een goede anderhalvelijns zorg, waarbij het ziekenhuis de huisarts ondersteunt en faciliteert met korte lijnen. Verwijzingen worden hierdoor efficiënter en effectiever.
De huisarts zou in de eerste lijn de spil moeten blijven. Het uitbreiden van het samenwerkingsverband met andere eerstelijns disciplines is geen goede zaak. De organisatiegraad is binnen die disciplines veel te laag en zal mede daardoor leiden tot vastlopen van de ontwikkelingen. Wel is van belang dat de regionale huisartsenorganisaties regionaal overleg en afstemming organiseren. Ook hier kan regie en protocollering van de samenwerking veel duidelijkheid en verbetering van de zorg brengen. De derde as is die van de intramurale ouderenzorg. Dit is een domein dat het verdient om apart aan de orde te komen. Zelf was ik als liaison tussen 1e en 2e lijn en als liaison tussen 2e en 3e lijn werkzaam in dienst van het regionale ziekenhuis. Helaas hebben opeenvolgende raden van bestuur verzuimd om die functie goed te blijven beleggen. Dat is wel een voorwaarde. Het systeem is te kostbaar en te kwetsbaar om door veranderingen in bemensing, regelgeving en financiering die zich blijven voordoen naar de zijlijn te kunnen worden geschoven. Bovenregionale regie zou gericht moeten zijn op het faciliteren van de continuïteit in de regionale regie. Daar ligt een rol van de overheid; geef zorgverzekeraars de aanwijzing om ziekenhuizen als organisatorisch en financieel sterkste regionale partij, te houden aan het inrichten en uitvoeren van eerder genoemde liaisonfunctie, die aantoonbaar een neutrale positie tussen 1e en 2e lijn moet innemen. Randvoorwaarden dienen bovenregionaal geformuleerd te worden. Verder is het maatwerk en regionale verschillen moeten kunnen blijven bestaan.
Ik snap het wel dat huisartsen roepen dat het hun geld is. Het is namelijk nog steeds zo dat het macrokader HAZ en MDZ communicerende vaten zijn, n 80% van de multidisciplinaire zorg door de huisartsenvoorziening (m.n. POH’s) geleverd wordt. Huisartsen roepen reeds jaren dat zij behoefte hebben aan meer gelden om meer tijd voor de patiënt te creëren (dat dat werkt heeft VGZ met zijn experimenten wel aangetoond) en om o.a. de explosief gestegen kosten voor ICT te compenseren (mede tgv van alle regelgeving vanuit de overheid, maar ook door voorzieningen voor betere bereikbaarheid, slimmere HIS’en e.d.). We zien bijna elk jaar een overschrijding van het macrokader MDZ ten koste van het macrokader HAZ, en zorgverzekeraars roepen vervolgens dat er geen extra geld voor huisartsenzorg is. Daarbij komt dat er nog geen harde bewijzen zijn dat multidisciplianire samenwerking daadwerkelijk tot significante gezondheidswinst bij de patiënt leidt. Een wijs hoofdredacteur heeft wel eens gezegd dat het beste wat je kunt zeggen over de multidisciplinaire ketenzorg dat nog niet is bewezen dat het niet werkt. Dat werkt ook niet echt motiverend. Daarmee is niet gezegd dat het niet nuttig is, maar enige bescheidenheid is voorlopig nog wel op zijn plaats.