Financiering gezondheidsbevordering: hoe nu verder?

Door: Paul van der Velpen.

Op weg naar een volgende kabinetsperiode lijken alle partijen het erover eens: er moet meer aandacht komen voor preventie. Zie de brief die de minister aan de kamer schreef. In deze nieuwsbrief hebben we er regelmatig aandacht aan besteed.

Allereerst is er meer geld nodig voor preventie, maar ook de manier waarop preventie wordt gefinancierd is van belang. AEF verschaft in haar rapport hierover meer duidelijkheid, maar komt niet tot een advies, omdat de financiering van preventie samenhangt met andere vragen: bestuurlijke, juridische, maatschappelijke….

De titel van dit artikel suggereert overigens dat het gaat over financiering van preventie in volle breedte, maar dat is niet het geval. De focus ligt op gezondheidsbevordering. Zo wordt o.a. gezondheidsbescherming buiten beschouwing gelaten.

Rapport in het kort.

AEF onderscheidt bij de financiering van preventie twee soorten middelen.  

Spoor 1.middelen om de preventieve infrastructuur te bekostigen. Dat zijn volgens AEF: activiteiten van regionale aard die hieronder vallen zijn in elk geval het opstellen van een regiobeeld, het opstellen van regionale plannen met samenwerkingsafspraken over de inrichting van preventie-ketens en het coördineren van de uitvoering van deze plannen.

Spoor 2.middelen om de inzet van preventie zelf, dus de inhoud van deze plannen, te bekostigen.

In mijn ogen een zeer relevant onderscheid. Iedereen die ooit mee heeft gedraaid in de projectencarroussel weet dat er een infrastructuur nodig is. Al was het maar om de projectvoorstellen te maken (die kunnen worden afgewezen, terwijl het maken ervan wel tijd heeft gekost), de samenhang te bewaken, maar vooral om te leren van de projecten en het geleerde te borgen. De financiering van beide sporen zal ook (behoorlijk) kan verschillen.

Daarna onderscheidt AEF vier financieringswijzen: via het gemeentefonds (diverse sub-vormen) via een specifieke uitkering, via subsidies of via een landelijk fonds.  Om te kunnen kiezen zijn er criteria nodig. AEF heeft met vertegenwoordigers van gemeenten en zorgverzekeraars gesproken en komt tot drie groepen criteria, en presenteert waardevolle voor-en nadelen van de vier financieringswijzen.

VWS geeft antwoord op aantal vragen

AEF komt niet met een voorkeursvariant voor een van de financieringswijzen. Daarvoor moeten volgens AEF eerst een aantal vragen beantwoord worden. In de eerder genoemde brief geeft volgens mij VWS antwoord op een aantal van die vragen door de volgende punten aan te kondigen:

1. Er komen landelijke gezondheidsdoelen
2. Invulling van plicht tot gezondheidsbevordering in de wet: verantwoordelijkheden en taken helder beleggen in de wet, met een regionale aanpak.
3. Faciliteren regionale en lokale aanpak vanuit het rijk
4. Een kennisinfrastructuur van landelijke betekenis en regionale relevantie.
5. Verminderen van gezondheidsachterstanden met een brede aanpak over domeinen heen.
6. Meer aandacht voor gezondheidsbevordering en preventie door zorgprofessionals.

VWS wil een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies.

Hiermee kiest VWS voor een meer centrale aansturing van gezondheidsbevordering.  Dit is een beleidswijziging. Minister Borst besloot ruim 25 jaar geleden om de verantwoordelijkheid voor publieke gezondheid (gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming) bij gemeenten neer te leggen, omdat gemeenten aan meerdere  knoppen kunnen draaien (ruimtelijke ordening, onderwijs, sociaal beleid) en dat is goed voor het voeren van integraal beleid. Maar in de praktijk is het voor gemeenten lastig gebleken, zoals ook AEF aangeeft:

“Het karakter van preventie is wezenlijk anders dan de andere gemeentelijke taken: er is nog geen sprake van een vraag vanuit inwoners en dus weinig maatschappelijke druk. Het verhoudt zich daarom moeilijk met de krappe financiële kaders waarin gemeenten zich momenteel bewegen. Tegen deze achtergrond zal het voor de verantwoordelijken bij de gemeente lastig zijn voldoende middelen te alloceren, wanneer deze niet geoormerkt zijn en de benodigde inzet niet voldoende geborgd wordt door het (wettelijk) vastleggen van de taak (en het vastleggen van de normen hierover).Hiermee bedoelen we dat, zelfs wanneer een taak wettelijk is vastgelegd, gemeenten altijd nog een bepaalde mate van vrijheid hebben in de mate waarin zij invulling geven aan de betreffende taak: van minimaal tot volwaardig. Daardoor is er een groot risico dat de infrastructuur niet van de grond komt en daarmee de inzet zelf evenmin (pg.24)”.

Aanvullingen op de koers van VWS

De koers die VWS hiermee uitzet voor (financiering van) gezondheidsbevordering leidt mijns inziens tot minder vrijblijvendheid en meer effectiviteit. Ik stel nog zeven aanvullingen voor.

1.maak gebruik van Wet Publieke Gezondheid

De eerste vraag is volgens AEF wat de opgave is die met preventie moet worden gerealiseerd? De Wet Publieke Gezondheid (WPG) is helder: dat moet VWS doen. Volgens WPG bestaat publieke gezondheid uit zowel gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering en : onze minister stelt elke vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid  (…). op het gebied van publieke gezondheid (art.13). En VWS doet dat de afgelopen 25 jaar met een document dat door RIVM is opgesteld en veelal met veel lof wordt ontvangen. De meest recente volksgezondheidstoekomstverkenning 2018 formuleert drie grote opgaven.

Ook de rol van gemeenten bij de opgaven staat in de wet: “de gemeenteraad stelt binnen twee jaar na openbaarmaking van de nota, bedoeld in eerste lid, een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vast (..).De gemeenteraad neemt bij het vaststellen van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid in ieder geval de landelijke prioriteiten in acht, zoals opgenomen in de landelijke nota gezondheidsbeleid”(art.13.2)

En de verantwoordelijkheid voor de inzet van gezondheidsbevordering kan worden neergelegd bij gemeenten, want één van de taken van gemeenten is: “Het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering” (art.2.2.)

2.verduidelijk wat wordt verstaan onder landelijk stelsel

AEF wijst terecht op het belang van een preventie infrastructuur. Omdat gezondheidsbevordering volgens de WPG onderdeel is van de publieke gezondheidszorg is volgens mij VWS hiervoor verantwoordelijk: “Onze minister bevordert de kwaliteit en doelmatigheid van de publieke gezondheidszorg en draagt zorg voor de instandhouding en verbetering van de landelijke ondersteuningsstructuur (art.3)”. Ook heeft VWS een taak t.a.v. het vaststellen “van een landelijk programma van onderzoek op het gebied van publieke gezondheid” (art.13).

De rol van de gemeente t.a.v.de preventie-infrastructuur is ook benoemd: “Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg”. (art.2.1.).

Gekoppeld aan deze wettelijke bepaling zal er een uitwerking moeten komen wat deze verantwoordelijkheden van VWS en gemeenten voor preventie infrastructuur concreet inhoudt.

3.Ehealth inzetten als deel van de infrastructuur

EHealth wordt binnen gezondheidsbevordering steeds belangrijker. Maar de opzet en financiering van eHealth kan natuurlijk onmogelijk worden neergelegd bij 352 gemeenten en ook niet bij regio’s. Een website is toegankelijk voor iedereen. Een digitale zelfhulpmodule is te duur om door één gemeente te worden ontwikkeld. Laten we er vanuit gaan dat VWS een stevige rol moet nemen om eHealth een prominente rol te geven binnen gezondheidsbevordering.

4.VWS versterkt enkele reeds werkzame programma’s

AEF vraagt verder naar welke sturing wordt gewenst. Door in de WPG over programma’s te spreken geeft de wetgever aan welke sturing op gezondheidsbevordering nodig is: programmatische sturing. En in de praktijk wordt al programmatisch gewerkt. Zie b.v. het programma de gezonde school. In dat  programma werken het Rijk (VWS en OCW), gemeenten, onderwijs en andere partijen samen. Maar ook programma’s als  gezonde school van de toekomst, welzijn op recept, ketenaanpak  kinderen naar gezond gewicht.

5.transparant monitoren van de voortgang. De minister kondigt aan dat er landelijke gezondheidsdoelen komen. Het lijkt me goed als die doelen worden gemonitord en de prestaties worden onderdeel van https://www.waarstaatjegemeente.nl/ zodat de resultaten voor iedereen toegankelijk zijn. Deze transparantie verkleint ook de vrijblijvendheid.

6.meer aandacht voor mentale gezondheid jongeren.

Een van de drie opgaven uit de VTV 2018 is versterken van de psychische gezondheid van jongeren. Na de coronapandemie is het belang alleen maar groter geworden. Uit onderzoek is bekend dat 75% van psychische kwetsbaarheid zichtbaar wordt in de leeftijdsperiode 12 tot 25 jaar. In Nederland ontbreekt een landelijk dekkende preventie infrastructuur op dit thema bestaande uit laagdrempelige inlooppunten, samenhangend met EHealth (chatten, zelfhulpmodules), in verbinding met onderwijs en jongerenwerk. Er zijn diverse losse initiatieven op onderdelen, maar daar moet meer samenhang in komen. Het is een taak van VWS om te komen tot een preventie infrastructuur op dit thema.

7.meer aandacht voor gezondheidsbevordering volwassenen, met name mensen met lage opleiding. Omdat de afgelopen jaren bij de aanpak van volksgezondheid het accent lag op eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, heeft systematische en duurzame aanpak van gezondheidsbevordering voor volwassenen aanmerkelijk verminderd.

Tot slot

De Kamerbrief, de WPG en het AEF-rapport bieden in samenhang aanknopingspunten om VWS landelijk sturing te geven en financiering van gezondheidsbevordering te reguleren, waarbij VWS duidelijker kaderstellend zal moeten opereren en gemeenten hun lokale verantwoordelijkheden op dit gebied niet moeten kunnen ontlopen. Wellicht dat dit enige aanpassing in de regelgeving vergt.