Selectieve preventie in het basispakket.

Door Pieter Vos.

 Preventie: scheidslijnen en wetten

Het uitgestrekte terrein van preventie in de zorgsector omvat het beschermen en het bevorderen van gezondheid, het vroegtijdig signaleren van gezondheidsrisico’s, het voorkomen van ziekte en het draaglijk maken van de gevolgen van een ziekte. Deze interventies zijn verdeeld in vier soorten van preventie: universele (de gehele bevolking), selectieve (mensen met een risico), geïndiceerde (individuen met klachten) en zorggerelateerde (individuen met ziekte) De vier soorten preventie zijn uitgesmeerd over vijf wetten: Wpg, Wmo, Jeugdwet, Zvw en Wlz. En vervolgens heeft men de vormen van preventie een label opgeplakt: collectief (universele en selectieve preventie) of individueel (geïndiceerde en zorggerelateerde preventie). Het label collectief komt overeen met publieke verantwoordelijkheid (in de praktijk: de gemeente), individueel met private (in de praktijk: de zorgverzekeraar).

Dwars door het preventieterrein loopt dus een waterscheiding van bekostiging en financiering en van bestuurlijke verantwoordelijkheid. Deze waterscheiding is aangebracht op grond van een theoretisch argument. Op een groep of populatie (niet ziek, wel risico) gerichte preventie behoort tot het collectieve domein en tot de publieke verantwoordelijkheid. Op het individu (wel ziek) gerichte preventie behoort tot het individuele domein en tot de private verantwoordelijkheid. Zo landt de eerste soort op de gemeentelijke akker, de tweede op die van de zorgverzekering (https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2021/05/31/factsheet-evaluatie-preventie-in-het-zorgstelsel).

De waterscheiding tussen publieke en private verantwoordelijkheid veroorzaakt bestuurlijke drukte en staat oplossingen in de weg

De problemen in de gezondheidszorg zijn bekend: tekort aan personeel, onvoldoende gezondheidsrendement op de almaar stijgende zorguitgaven, geen werkzame vraagzijde. Er zijn zo langzamerhand maar twee oplossingsrichtingen: innovatie en preventie (die deels samenvallen). Ik beperken me nu tot preventie, meer in het bijzonder tot preventie en de Zvw. Die zorgverzekering genereert nu eenmaal de meeste zorguitgaven. En dan is er de epidemiologische en maatschappelijke werkelijkheid: steeds meer zorgvragen liggen aan beide zijden van de waterscheiding, gekenmerkt als zij zijn door een onontwarbare verknoping van individuele en collectieve problemen, van medische en maatschappelijke oorzaken.

Kunnen wij de combinatie groep/collectief/publiek blijven onderscheiden van de combinatie individu/individueel/privaat? Om deze vraag te beantwoorden, concentreren wij ons op het duo selectieve en geïndiceerde preventie. Wij brengen dit duo terug tot Wpg (selectief) en Zvw (geïndiceerd), met als uitvoerenden respectievelijk gemeente en zorgverzekeraar.

Stelling

De urgentie preventiebeleid prioriteit te geven en de constatering dat de scheiding der domeinen niet tot efficiënt preventiebeleid leidt, brengt mij tot deze stelling.

Selectieve preventie moet worden opgenomen in het basispakket. Alleen zo ontstaat zicht op een oplossing voor de problemen in de gezondheidszorg.

Mijn argumenten voor deze stelling zijn:

1. De huidige waterscheiding werkt complicerend en veroorzaakt bestuurlijke drukte. Sprekend voorbeeld: de nota Zorg voor de Toekomst van VWS (maart 2021). Daarin staan beleidsvoornemens die de complexiteit van het raakvlak gemeente-zorgverzekeraar m.i. alleen maar zullen vergroten (een regionale preventie-infrastructuur, gemeentelijke taken duidelijker wettelijk verankeren, een regisserende rol bij gemeente). Het probleem is dat de taak (en de zorgplicht) van de zorgverzekeraar (‘probleemsituatie in beginstadium’) in de praktijk nauwelijks is te onderscheiden van die van de gemeente (‘hoog-risico groep’). Niet door de zorgverzekeraar en niet door de gecontracteerde zorgprofessional.  De op dit terrein sinds jaar en dag gepropageerde oplossingen (afstemmen, coördinatie, de regio) resulteren voornamelijk in overlegtijd. Bovendien is het territoriaal kader, de regio, nog geen bestuurlijke entiteit, functioneren zorgverzekeraars vooral landelijk en impliceert ‘regio’ intergemeentelijke samenwerking. Over intergemeentelijke samenwerking, het democratisch tekort van de regio en het ontbreken van een congruente regio-indeling bracht de Raad voor het openbaar bestuur onlangs een kritisch rapport uit. Teneur: in veel opzichten is de regio vooralsnog een ‘niemandsland’, niet geschikt als bestuurlijk format voor grote maatschappelijke opgaven.  En ook de ‘domeinoverstijgende bekostiging’ van de NZa heeft het risico van hoge transactiekosten (idem Shared Savings en het Kavelmodel).
2. De dominante oplossingsrichting voor de problemen in de gezondheidszorg ‘van zorg naar voorzorg’ komt pas in zicht als de financiële prikkel adequaat is toegediend. Dat betekent dat zorgverzekeraars een beloning moeten krijgen voor het voorkomen van een beroep op het basispakket (Shared Savings binnen de zorgverzekering). Universele preventie ligt te ver af van de zorgplicht van de zorgverzekeraar, maar selectieve preventie kan in principe ook door de zorgverzekeraar worden uitgevoerd. Dan breid je de zorgplicht van de zorgverzekeraar uit tot collectieve elementen; dan beperk je het bereik van de zorgverzekering niet meer tot ‘op het individu herleidbaar’. Als (delen van) de selectieve preventie in het basispakket zitten, maak je via de zorgcontractering de zorgprofessionals direct verantwoordelijk voor dit collectieve aspect. En je legt een rechtstreekse relatie tussen de bekostiging van zorg en die van voorzorg. En die zorgprofessionals hebben er in hun praktijk al mee te maken (risicomanagement, GLI). Het zorgveld, zeker de eerste lijn (de wijkverpleging!), heeft, als het goed is, zicht op plaatselijke gezondheidsrisico’s en het bevindt zich op een natuurlijke wijze in het ‘loopje’ van de patiënt (zie ook de recente hartenkreet van de voorzitter van de NVZ, Ad Melkert). Bijkomend voordeel: er ontstaat een logica voor gezondheidswinst als uitkomstmaat in de zorgcontractering. Maar dan is zeggenschap van de burger wel een essentiële voorwaarde.
3. Recentelijk laat het rapport van AEF over de financiering van gezondheidsbevordering zien hoe ingewikkeld de financiering van gemeentelijke taken op dit terrein is. Dat heeft alles te maken met bestuurlijke decentralisatie, met de Wfv (earmarken!), met de regio en met intergemeentelijke samenwerking. Territoriale decentralisatie zal voorlopig nog wel even een probleem zijn in de gezondheidszorg. En voorlopig is er ook nog geen adequaat financieel kader voor gemeentelijke taken. Functionele decentralisatie, ook op het terrein van preventie, zou wel eens een veelbelovender oplossingsrichting kunnen zijn, al was het maar, omdat die past in de stelsellogica.

Interessante bijvangst van realisatie van de stelling zou kunnen zijn dat nieuwe mogelijkheden voor de GGD ontstaan. Die trek je als het ware de gezondheidszorg in naar een positie die hij lang geleden, naar ieders tevredenheid, had. Een positie in c.q. dicht tegen de patiëntenzorg aan in een dienstverlenende rol voor de zorgprofessionals.

Samenvattend

De typisch Hollandse benadering om met nog meer polderen te proberen om domeinproblemen rond preventie op te lossen lijkt niet te werken en leidt in mijn visie uiteindelijk tot minimaal resultaat met hogere transactiekosten. Mijn voorstel is, gelet op de noodzaak en de urgentie, selectieve preventie radicaal in het basispakket op te nemen. Niet vanwege het belang van zorgverzekeraars, maar in het belang van de volksgezondheid.

Als je wilt dat private partijen het publiek belang borgen, dan moet je hen verantwoordelijk maken voor preventie. Op weg dus naar ‘verzekerde voorzorg’!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.