Door Dr. Karen Freijer, Partnerschap Overgewicht Nederland[i].
Wat is GLI?
De afkorting GLI staat voor Gecombineerde Leefstijl Interventie. Een GLI is gericht op gedragsverandering om een gezonde leefstijl te bereiken en te behouden. Zo’n interventie bestaat minimaal uit aandacht voor gedragsverandering op het gebied van voeding (verminderen energie-inname via gezonde voeding) en beweging (verhogen lichamelijke activiteit), waarbij ook factoren zoals stress en slaap worden meegenomen. De meeste paramedici op het gebied van voeding (diëtist) en sommigen op gebied van beweging (beweeg(zorg)professional) werken al jaren op deze wijze waarin deze componenten in samenhang worden aangeboden omdat het gezondheidseffect groter is dan gedragsverandering t.a.v. alleen voeding of beweging (Seidell, 2010; van der Meer, 2009)
Collectieve preventie
Met preventie wordt in de ‘volksmond’ meestal bedoeld het volledig voorkomen van het ontstaan van overgewicht en obesitas. Interventies in dat kader behoren tot de zgn. collectieve (universele en selectieve) preventie): acties gericht op de gezonde bevolking (of delen daarvan) waarmee de gezondheid actief bevorderd en beschermd wordt (bijv. Rijksvaccinatieprogramma), alsmede op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico om te voorkomen dat deze groepen daadwerkelijk ziek worden (bijv. griepprik). Ook maatregelen voor het tot stand komen van een gezonde leefomgeving waarin het aanbod van gezonde voeding, voldoende lichamelijke beweging en ontspanning de basis vormen, valt onder deze collectieve preventie.
Individuele en collectieve preventie: beide noodzakelijk
Om de gestelde doelen aangaande overgewicht en obesitas in het Nationaal Preventie Akkoord te kunnen behalen, zal ingezet moeten worden op maatregelen in zowel de collectieve preventie als de individuele(geindiceerde en zorggerelateerde) preventie. Het is EN – EN en niet OF – OF. Prof. dr. Liesbeth van Rossum heeft dit onlangs mooi verwoord in het interview in de Volkskrant van 30 okt 2021 (Volkskrant, 2021): “het bad moet leeg (geïndiceerde & zorggerelateerde preventie) EN de kraan moet dicht (collectieve preventie)”. Hierbij is het van groot belang dat ernstig overgewicht (obesitas) als een ziekte behandeld wordt; het is immers opgenomen in de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD).
Ziekte met onderliggende factoren vergt integrale benadering
Ernstig overgewicht (obesitas) is een complexe ziekte. Dit komt vooral door de vele mogelijke onderliggende oorzaken, maar ook bijdragende en in standhoudende factoren die een rol kunnen spelen. Een ongezonde leefstijl is de meest voorkomende oorzaak, hoewel dit vaak in combinatie gaat met psychische, medicamenteuze en/of hormonale oorzaken. De leefstijl (letterlijke vertaling: manier van leven) kan op zijn beurt weer beïnvloed worden door zaken als schuldenproblematiek, armoede, eenzaamheid, verminderde participatie, laaggeletterdheid, etc. Ook hiermee dient rekening gehouden te worden in de aanpak van het probleem overgewicht en obesitas. Er zijn dus vele factoren die afvallen juist tegenwerken en het overgewicht daarmee in stand houden. Deze factoren zijn grofweg te verdelen in zeven categorieën: leefstijl, sociaal economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam, (mono)genetisch/syndromaal (tabel).
Effectiviteit
Daarnaast zijn de vergoede GLI programma’s nog heel ‘jong’ (per januari 2019 in de basisverzekering) en werd de inzet hiervan bemoeilijkt door Covid-19. Hierdoor is het onmogelijk om goede conclusies te trekken qua praktijkresultaten. Desondanks heeft de laatste evaluatie laten zien dat de inzet van de vergoede GLI programma’s verdubbeld is. Tevens kan niet gezegd worden dat er geen bewijs is voor effectiviteit. Het RIVM heeft een zorgvuldig en uitgebreid traject waarin aangemelde GLI programma’s als ook andere leefstijlinterventies zorgvuldig en uitgebreid beoordeeld worden op verschillende aspecten, waaronder effectiviteit. Pas bij het krijgen van een volledige erkenning, wordt zo’n GLI programma vergoed vanuit de basisverzekering.
Alle erkende interventies, zoals vergoede GLI programma’s, hebben tot doel om de gezondheid van de betreffende persoon te verbeteren. Ook bij personen met overgewicht en obesitas is ‘gezond’ gewichtsverlies (dit betekent met behoud van spiermassa!) niet de enige graadmeter van een verbeterde gezondheid. Inderdaad is bekend uit de wetenschap dat bij een gewichtsverlies van >5% na één jaar behandeling leidt tot een afname van het cardiovasculair risico (Zomer, 2016); een betere graadmeter voor dit risico is echter de buikomvang en niet het gewicht per se. Gewicht wordt vnl. gevormd door de aanwezige hoeveelheid vet-, spier- en watermassa in het lichaam, waarbij spiermassa veel meer weegt dan het schadelijke vet (buikomvang). Dus alleen een afname van gewicht waarbij de spiermassa onveranderd is, geeft aan dat de schadelijke vetmassa zeer waarschijnlijk verminderd is (hierbij ervan uitgaan dat er geen vochtretentie aanwezig was). Dit gezonde gewichtsverlies zal vaak samengaan met een reductie van de buikomvang. Aangezien obesitas van nature een progressieve ziekte is kan stabilisatie van eerdere gewichtstoename daarom ook als succesvol worden beschouwd.
Samenvatting
- Obesitas is een ziekte en zal als zodanig behandeld moeten worden, net als dat gebeurt bij andere ziekten
- Overgewicht en obesitas zijn complexe aandoeningen waarvoor meerdere oorzaken mogelijk zijn en waarbij vele factoren van invloed kunnen zijn. Een goede diagnose is daarom een belangrijke eerste stap.
- Een GLI is ‘slechts’ één van de mogelijke interventies in de totale behandeling binnen de zorggerelateerde preventie waarvan de verantwoordelijkheid ligt bij de zorg.
- Opvattingen of zelfs conclusies dat een vergoed GLI programma niet werkt en onzinnig is zijn niet gegrond; het programma is nog heel jong, Covid-19 gaf vele belemmeringen, wordt nu vaak gezien als DE behandeling terwijl zo’n programma alleen kan werken als alle mogelijke oorzaken, bijdragende en in standhoudende factoren onderzocht zijn en deel uitmaken van de totale behandeling.
- Niets doen is geen optie en alleen inzetten op collectieve preventie (‘kraan dicht’) is ook onvolledig. Zowel inzetten op individuele (‘bad leeg’) als op collectieve preventie is noodzakelijk om de doelstellingen vanuit het Nationaal Preventie Akkoord te behalen.
Dit artikel is een verkorte versie, het volledige artikel vindt u hier.
Referenties:
Landsmeer, M.L.A., de Vos, B.C., van der Plas, P. et al. (2018). Effect of weight change on progression of knee OA structural features assessed by MRI in overweight and obese women. Osteoarthritis Cartilage, 26(12): 1666-1674
Lean, M. E., Leslie, W. S., Barnes, A. C., et al. (2018). Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet (London, England), 391(10120), 541–551.
Seidell, J., Halberstadt, J., Niemer, S., et al. (2010). Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam: Partnerschap Overgewicht Nederland
Van der Meer, F.M., Ligtenberg, G., Staal, P.C. (2009). Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen
Volkskrant, 2021: https://www.volkskrant.nl/columns-opinie/obesitaspatienten-moeten-van-hun-arts-mededogen-en-een-serieuze-behandeling-krijgen~b2da105f/
Yusuf, S., Hawken, S., Ounpuu, S., et al. & INTERHEART Study Investigators (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet (London, England), 364(9438), 937–952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9
[i] Partnerschap Overgewicht Nederland is de koepelorganisatie van de beroepsverenigingen van de medici en paramedici, Zorgverzekeraars Nederland, GGD-GHOR en patiëntenverenigingen die allen betrokken zijn bij beleid en zorg voor overgewicht en obesitas in Nederland.
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 december vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!
Er zijn volgens mij door de Brauw voldoende onderzoeken betreffende op GLI gelijkende interventies opgevoerd die aantonen dat de resultaten ( ik meen een gewichtsverlies op lange termijn van 3%) niet opwegen tegen de inspanningen. Op zijn minst is er (nog?) geen enkele rechtvaardiging om de GLI breed uit te rollen alvorens onomstotelijk vaststaat dat het werkt. Zorgverleners hebben het druk genoeg met evidence based zorg verlenen. Eerst pilots op beperkte schaal en van voldoende duur om uitspraken te kunnen doen op lange termijn, dan pas breed uitrollen.
Beste Ruud Gebel,
De studies die door de Brauw zijn aangegeven zijn incompleet en ook niet alle goed geinterpreteerd. Als u het artikel in deze nieuwsbrief goed gelezen heeft, is een gewichtsverlies niet de enige uitkomstmaat die gehanteerd zou moeten worden omdat dit niet veel zegt.
Daarnaast is het nog zo dat verwijzen naar een vergoede GLI programma alleen zinvol is als er daarvoor een juiste diagnostisering heeft plaatsgevonden. Alleen als naar de onderliggende oorzaken en andere factoren gekeken wordt, kan pas de juiste zorg op het juiste moment plaatsvinden. Nu gebeurt dit nog niet – en juist een goede diagnose stellen voor deze medische aandoening en ziekte is de taak van zorgprofessionals. Niets doen is geen optie. Dit zou hetzelfde zijn als dat een patient in de spreekkamer komt met een verhoogde bloeddruk en dat er niets gedaan wordt aan mogelijke onderliggende factoren. Alleen een medicijn voorschrijven is daar ook niet voldoende – symptomatisch habdelen is inefficient en helpt niemand verder; wel lopen de zorgkosten zo op en blijft de druk voor de zorg hoog, aangezien de patient in de zorgcirkel zal blijven. Dat is toch juist wat u ook aangeeft waarin verandering zal moeten plaatsvinden… druk op de zorg verlagen…