door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar public health bij het UMC Utrecht.
In een podcast schets ik dertien innovaties in de acute zorg aan over de periode 1997 – 2021 Tijdens het 22e Nationale spoedzorgcongres op 26 november kwamen vijf innovaties naar voren voor de periode 2022 – 2027. Ik bespreek heel kort alle innovaties.
1. De opkomst van de traumacentra
In 1997 wees de minister van VWS 11 ziekenhuizen aan als traumacentrum: de 8 academische ziekenhuizen, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, het Medisch Spectrum Twente en het Haga Ziekenhuis te Den Haag. Deze gebeurtenis vormt het begin van regionalisatie van de acute zorg in Nederland. Op verzoek van het ministerie van VWS gingen zij zich rond 2012 bezig houden met alle acute zorg in hun regio, mede omdat tweederde van de acute zorg geen letsel betreft maar acute incidenten zoals acute buikpijn of pijn op de borst. De traumacentra vormden het Regionaal Overleg Acute Zorg met daarin vertegenwoordigd alle aanbieders van acute zorg. Hun koepel heet Landelijk Netwerk Acute Zorg.
2. De opkomst van de SEH-artsen
In 1999 startte de opleiding tot arts Spoedeisende Hulp (SEH-arts). Twee jaar later begonnen de eerste SEH-artsen. In 2019 werkten 525 SEH-artsen , verspreid over vrijwel alle algemene ziekenhuizen. Hun komst leidde tot professionalisering van de spoedeisende zorg. Vele ziekenhuizen pakten door en richtten Acute Opname Afdelingen op voor het opnemen van acute patiënten ongeacht het specialisme van de behandelend specialist. Deze afdelingen verminderen het aantal uitwijkritten van ambulances, omdat AOA’s soms een substituut vormen voor een IC-unit.
3. Opname-weigeringen op IC’s
In 2001 verscheen het rapport Plaats in de Herberg over de frequentie van opnameweigeringen op Intensive Care Units in Nederland. Belangrijkste bevinding toen: Een op de zeven IC-patiënten kon niet terecht op de IC. SEH’s stuurden ambulances naar het volgende ziekenhuis. Het onderzoek baarde opzien en leidde tot initiatieven van vele partijen in de acute zorg. De SEH’s ging beter samenwerken met de ICs en met de meldkamers ambulancezorg.
4. De opkomst van huisartsenposten
In hetzelfde jaar 2001 kwamen de eerste huisartsenposten (hap’s) van de grond. Deze innovaties kwamen op, omdat de avond-, nacht- en weekend (ANW-)diensten te zwaar werden voor individuele huisartsen.
5. Er komen beleidsnota’s van de overheid
In 2003 kwam een eerste nota uit over samenhang in de acute zorg. Het Ministerie van VWS bracht deze nota uit. De term spoedzorg kwam in zwang: een breder begrip dan acute zorg dat meer en meer werd gereserveerd voor A1-inzetten oftewel voor levensbedreigende situaties.. De Gezondheidsraad heeft in 2012 diverse rapporten in een eigen advies uitstekend samengevat.
6. Marktwerking in de ambulancezorg ja of nee?
In de periode 2006 tot 2020 speelde het beleidsvraagstuk of zorgverzekeraars ambulancezorg wel of niet via tijdelijke vergunningen zou aanbesteden. Dit houdt in dat RAV’s zouden moeten concurreren om de vergunningen met bijvoorbeeld grote ziekenhuizen, taxibedrijven en OV-bedrijven. Weerstand in de Tweede Kamer en het voortschrijdend inzicht van de rol van de ambulancezorg bij grootschalige calamiteiten leidde in 2012 uiteindelijk tot de Tijdelijke Wet Ambulancezorg (Twaz) Al met al, duurde het vele jaren om regionalisatie in de ambulancezorg structureel in te voeren.
7. De opkomst van de veiligheidsregio’s
In 2010 kwam de Wet Veiligheidsregio’s tot stand. Deze wet telt 82 artikelen. Vele artikelen van deze wet betreffen de opschaling, indien een ramp een specifieke veiligheidsregio overstijgt. Voor ambulance-professionals is het van belang dat gedurende ramp de eind verantwoordelijkheid voor de zorg niet bij de RAV-leiding berust maar bij de directeur Publieke Gezondheid. In 2020 kwam een evaluatie tot stand van de veiligheidsregio’s. Die bleek niet te passen op de inmiddels aan de gang zijnde corona-pandemie. Discussie in de Regering en de Tweede |Kamer is steeds uitgesteld.
8. De zorgverzekeraars stellen de kwaliteit van de spoedzorg ter discussie
Het onverwachte van acute zorg en de hoge kosten die daarmee gepaard gaan, vormen van oudsher reden voor Nederlanders om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Het is daarom dapper van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en in haar kielzog andere zorgverzekeraars om in 2012 met een ingrijpende, confronterende nota te komen over de kwaliteit van de spoedzorg.
Het ZN-rapport ontmoette buitengewoon veel kritiek. De Federatie van Medisch Specialisten wende zich tot de Tweede Kamer en verzocht om intrekking van de nota. Door ingrijpen van minister Schippers was het ZN-rapport voorlopig eindpunt van tien jaar gedachtevorming over de kwaliteit van de spoedzorg
9. De Spoedeisende Medische dienst
Ook in 2012 pleitte de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) voor een Spoed Eisende Medisch Dienst (SEMD). Hierbij zijn de huisartsenpost (hap) en de Spoedeisende Hulp (SEH) geïntegreerd en is er één acutezorgbudget in plaats van losse budgetten voor bijvoorbeeld de huisartsenpost, de SEH en de ambulancezorg. In een door KPMG in 2012 doorgerekend model levert de SEMD besparingen op door ontdubbeling van de infrastructuur en de invoering van één tarief voor dezelfde prestatie. Dit voorstel bleef circuleren als wenkend perspectief: in 2019 pleitte de Federatie van Medisch Specialisten ook voor dit voorstel.
10. Niet landelijke geplande veranderingen in het aanbod van acute zorg
In de periode 1997 tot heden veranderde veel in de acute zorg zonder specifieke wetswijzigingen. De telecommunicatie tussen meldkamer, ambulance en SEH verbeterde. Software kwam tot stand voor meldkamer centralisten ter ondersteuning bij het vaststellen van het toestandsbeeld. Tal van fusies vonden plaatsen tussen meldkamers om te komen tot één meldkamer per VAR-regio. Ook het aantal zelfstandige particuliere ambulancediensten dat optreedt als onderaannemer van de RAV nam door fusies af. Verder daalde het aantal SEH’s van boven de 100 in 2000 naar 87 in 2019.
Last-but-not-least is te melden dat in de acute zorg de laatste jaren meer en meer een personeelstekort optreedt.
11. De kwaliteitsstandaard spoedzorgketen van het Zorginstituut (2019)
Anno 2021 liggen drie beleidsdocumenten op uitwerking te wachten. De vraagstukken waarover zij gaan, komen naar verwachting in de komende tien jaar regelmatig aan de orde.
- De kwaliteitsstandaard spoedzorgketen van het Zorginstituut (2019)
- Het voorstel van Ambulancezorg Nederland om te komen tot centrale triage (2019)
- De houtskoolschets van het Ministerie van VWS (2020)
In februari 2020 heeft Zorginstituut Nederland het Kwaliteitskader Spoedzorgketen vastgesteld. Dit gebeurde tegelijkertijd met het Kwaliteitskader ambulancezorg Deze twee sluiten op elkaar aan. De vaststelling gebeurde na enkele jaren voorbereiding door elf koepelorganisaties van acute-zorgaanbieders. Het Kwaliteitskader beschrijft hoe partijen in de zorg met elkaar samenwerken om iedere patiënt met een spoedzorgvraag goede kwaliteit van zorg 24/7 te bieden,
12. Het voorstel van Ambulancezorg Nederland om te komen tot centrale triage (2019)
In de zomer van 2017 heeft AZN een visiedocument uitgebracht met de titel Ambulancezorg in 2025: zorgcoördinatie en mobiele zorg. Het visiedocument start met een schets van de ontwikkelingen waarmee de ambulancesector zich geconfronteerd ziet. Het tweede deel van dit document beschrijft de visie van AZN op de acute zorg in 2025 en de rol die de ambulancesector daarin heeft. De visie gaat niet alleen in op het lange termijnperspectief van 2025, maar blikt ook kort vooruit op de manier waarop de ambulancezorg zich voorbereidt op de toekomst. Ambulancezorg heeft, aldus het document, twee kerntaken 1. zorgcoördinatie en 2. mobiele zorg. Zorgcoördinatie is het gezamenlijk met de andere aanbieders in de acute zorg organiseren en coördineren van de acute zorg op regionale schaal.
De tweede kernactiviteit vormt de mobiele zorg met en zonder vervoer: RAV’s zijn aanbieders van mobiele zorg en brengen de zorg naar de patiënt, dan wel -als dit noodzakelijk is- de patiënt naar de zorg. Kenmerkend voor ambulancezorg in 2020 is dat een ambulance-inzet altijd gepaard gaat met een intentie tot vervoer naar(meestal) het ziekenhuis. Vervoer is echter ingrijpend voor de patiënt. Er is in toenemende mate sprake van inzetten waarbij ter plaatse wel zorg wordt verleend, maar vervoer daarna niet noodzakelijk blijkt. Het in te richten zorgcoördinatiecentrum heeft de regie na de eerste zorginzet tot er goede zorgopvolging is. Dan gaat de regie over naar andere zorgaanbieders óf naar de patiënt zelf. De RAV Midden Nederland maar ook andere RAV’s zijn anno 2021 bezig zo’n coördinatiecentrum te realiseren.
13. De houtskoolschets van het Ministerie van VWS (2020)
Op 3 juli 2020 publiceerde minister Van Rijn de lang verwachte Houtskoolschets acute zorg Het stuk bevat zeven hoofdstukken en 46 pagina’s. Zes daarvan zijn al eerder in dit hoofdstuk benoemd. Die gaan over onduidelijkheid voor patiënten, zorg-op-de-verkeerde-plek, te weinig zorgprofessionals, te weinig samenwerking, weinig slimme digitale zorg en te weinig informatie over bijvoorbeeld medicatie bij acute hulpverlening. Twee nieuwe beleidsvraagstukken komen in de nota naar voren. Het eerste is het voorkómen van acute zorg, bijvoorbeeld door valpreventie en door het opstellen van zorg-leefplannen met kwetsbare personen. Deze plannen anticiperen op plotseling uitvallen van mantelzorgers of plotselinge verergering van de aandoeningen van de patiënt. Het tweede nieuwe onderwerp betreft acute zorg thuis die, ik citeer, “nog niet groots wordt opgepakt”.
In het nieuwe acute zorglandschap kan de patiënt bij niet levensbedreigende acute zorgvragen één landelijk telefoonnummer bellen waarna de patiënt automatisch wordt doorverbonden naar de juiste regionale zorgmeldkamer. Deze zin staat prominent op pagina 23 van de Houtskoolschets. Deze meldkamer verwijst naar zorgprofessionals van de huisartsenpost, de SEH en de crisisdienst van de ggz. Met deze zin bouwt VWS voort op het hierboven genoemde Visiedocument van Ambulancezorg Nederland. Het voornemen van integrale spoedposten werd bij zorgaanbieders en gemeenten niet met enthousiasme ontvangen.
.
Vijf bepleite innovaties voor de periode 2022 – 2027
Tot zover de innovaties in de acute zorg die startten in het verleden. Tijdens het 22ste Nationale Congres Spoedzorg kwamen vijf innovaties voor de komende jaren naar voren, waarop congresdeelnemers positief reageerden:
14. Het toekennen van beslisbevoegdheden over spreiding en openstelling van acute zorg in de regio aan de eerdere genoemde Regionale Overlegorganen voor Acute zorg (meerdere sprekers)
15. het regionaal werven van professionals in de acute zorg in samenwerking met hogescholen (meerder sprekers)
16. Het digitaal melden, door patiënt of naaste, van de anamnese van de klacht voorafgaande aan het consult op de huisartsenpost (Dianne Jaspers)
17. Samenwerking tussen vijf SEH’s in de regio Nijmegen (Om beurten open in de nacht). Ties Eikendal).
18. de doorontwikkeling van de coördinatiecentra voorgesteld door de Ambulancezorg Nederland (zie innovatie nr. 12 hierboven, meerdere sprekers).
Vragen aan overheidsinstanties
Congresdeelnemers benoemden een aantal voorwaarden waar dan aan voldaan zou moeten worden. De teneur van deze antwoorden was dat er regelgeving zou moeten komen om regionale regie, en financiering van de acute zorg op te zetten. Toegankelijkheid en uitwisseling van patiëntengegevens in acute situaties werden als knelpunt ervaren.
Conclusie
De terugblik op de acute zorg van de afgelopen 26 jaar leert, dat vele innovaties plaatsvonden: ongeveer één in de twee jaar. De vooruitblik op het congres leert, dat er grote dynamiek bestaat om verder te innoveren. Steun hierbij van diverse overheidsinstanties zoals VWS, ZINL. NZA en IGJ stond hoog op de wensenlijst van de deelnemers aan het zinderende 22ste Nationale Spoedzorg Congres.