Door Nicole Zwaga, kaderhuisarts spoedzorg i.o. te Zoetermeer en Martijn Rutten, kader-huisarts spoedzorg bij het Radboud UMC.
De Nederlandse triagestandaard (NTS) is een veel gebruikt systeem voor triage in de acute zorgketen, waaronder huisartsenposten. Bij triage leidt de ingangsklacht van de patient tot een bepaalde urgentiecategorie en daarmee tot een vervolgactie. Deze standaard is continue in ontwikkeling. Uit onderzoek van het Nivel blijkt dat recente wijzigingen (zie tabel 1) in triagecriteria van de NTS leiden tot een betere urgentietoekenning door triagisten en minder aanpassingen achteraf.
De NTS heeft in 2018 en 2019 bij zes ingangsklachten veranderingen in de triagecriteria doorgevoerd. Om zicht krijgen op effecten van deze wijzigingen op de toekenning van urgentiecriteria heeft het Nivel in opdracht van de NTS onderzoek gedaan. Het onderzoeksrapport heeft als titel Veranderingen in de urgentietoekenning door de triagist na wijzigingen in de triagecriteria Nederlandse Triage Standaard: de resultaten van zes verschillende ingangsklachten. | Nivel Hieronder komen achtergronden, opzet,resulaten en conclusies van de studie aan de orde.
Achtergronden onderzoek
Doel van triage is vanuit de zorgvraag van de patiënt de juiste urgentie te bepalen en daarmee te zorgen voor het juiste vervolgbeleid. Tijdens de triage wordt een urgentiecategorie (van U0, uitval van vitale functies tot U5 , geen kans op schade) toegekend aan de ingangsklacht waarmee de patiënt belt. Deze urgentie wordt bepaald door middel van triagecriteria uit de NTS. Echter de triagist kan die urgentie naar eigen beoordeling nog aanpassen. Zie Basisprincipes NTS – NTS (de-nts.nl)
Triagecriteria aangepast
Sinds de implementatie van de NTS op de meeste huisartsenposten (HAP) vanaf 2011 wordt regelmatig het gebruik van de NTS geëvalueerd in relatie tot de zorgvraag op de HAP. De indruk bestond dat bij de start van het NTS op de huisartsenposten de toename van hoogfrequente toewijzingen van urgenties te wijten was aan te defensieve criteria.
Ineen, NTS en NHG startten daarom een werkgroep “grip op triage”. De NTS gebruikt de cijfers van het Nivel om samen met input van gebruikers triagecriteria te verscherpen om beter te kunnen differentiëren bij ingangsklachten. lees_verder_grip_op_triage3.pdf (nhg.org). In het rapport van het Nivel 2013-2016 was bij een aantal ingangsklachten relatief vaak een urgentie-aanpassing achteraf nodig. Aanbeveling was om de criteria nader te beoordelen bij deze klachten. In 2018 en 2019 heeft de NTS gekozen voor een aanpassing bij zes ingangsklachten (tabel 1), met als doel bij deze categorieën de toekenning van urgentie te optimaliseren.
Nivel Onderzoek
Om inzicht te krijgen in de gevolgen van deze wijzigingen heeft het NTS door het Nivel een onderzoek laten doen. Doel van dit Nivel onderzoek was drieledig: 1. Meer inzicht krijgen in de toekenning van de urgentiecategorie door de triagist van de huisartsenpost, 2. Nagaan of de wijzigingen in de NTS effect hebben gehad op de toekenning van de urgentiecategorie. 3. inzicht in de mate waarin een urgentie bij deze ingangsklachten achteraf nog werd aangepast.
Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd met gegevens over triage op de huisartsenposten (Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn 2017-2019) . Daarna hebben triagisten van diverse huisartsenposten tijden een focusgroep meer verdieping gegeven in de gevonden resultaten. Triagisten konden zo verduidelijken welk type triagecriteria de uitkomst van urgentie beïnvloeden of welke aanvulling zou helpen voor een betere differentatie in urgentie.
Resultaten
In onderstaande tabel is te zien dat de het aantal contacten waarbij achteraf de urgentiecategorie nog is aangepast is gehalveerd sinds de aanpassingen (2018)
Zonder tabellen (die wel in het Nivel-rapport staan) vermeld ik, dat bij de ingangsklachten “braken” en “trauma” een duidelijke verandering in urgentie categorie naar voren komt. Volgens triagisten komt dit door scherper geformuleerde criteria. Bij “Ingangsklacht katheter verstopt “en “wond arm /been” verwijst de triagiste naar een ander specialisme, (SEH of wijkverpleging) zonder dat de patiënt op hap gezien wordt. Hierdoor kan urgentie aangepast worden.
Beschouwing
Het onderzoek van het Nivel toont dat de wijzigingen bij ingangsklachten in de NTS effect hebben op de toekenning van urgentie door triagisten. Het aantal aanpassingen achteraf door de triagist is verminderd, vooral bij de ingangsklachten braken, trauma algemeen/extremiteit. De NTS criteria sluiten daarmee beter aan op de praktijk en de juiste zorg voor de patiënt. Dit geeft inzicht in de verwijsrichting van de patiënt en eenduidigheid in toekennen van urgentie.
Triagisten zagen twee oorzaken voor de halvering van aanpassingen achteraf:
1. verbetering van de NTS protocollen.
2. De triagisten zijn beter getraind in herkennen van het toestandsbeeld in triagegesprekken. Volgens hen leidt deze verbetering aan het begin van het gesprek ( de zogenaamde “ABCD-check”) tot een betere urgentie inschatting en minder aanpassingen achteraf.
Bij het de ingangsklacht “braken” werd na de wijzigingen in criteria minder vaak onterecht een te hoge urgentie toekend. Eerder onderzoek suggereerde dat een aantal ingangsklachten in de NTS een te defensief karakter had. Door aanpassing van de criteria is de (minder defensieve) urgentie beter gaan aansluiten op de zorgvraag van de patiënt en draagt daarmee bij aan ontlasten van de werkdruk. Dit NIvel-onderzoek geeft aanknopingspunten voor verbetering van de NTS. Eén van de verbetersuggesties van triagisten is het toevoegen van geadviseerde vervolgacties en doorverwijsacties. Daarmee kan dan ook eenduidig een urgentiecategorie worden toegekend via het NTS.
Beschouwing uitbreiding toepassing andere disciplines
Bij een groot deel van de meldkamers ambulance (MKA) wordt het NTS als triage systeem gebruikt. De spoedeisende hulp (SEH) gebruikt als fysieke triage het Manchester triage systeem (MTS) of het NTS. Of de wijzigingen in het de NTS triage criteria effect hebben gehad op toekenning van urgentie door de MKA of SEH is niet meegenomen in dit onderzoek.
Mogelijk is het effect van aanpassingen in de triagecriteria bij gebruik van de NTS op andere plekken vergelijkbaar met HAP-triagisten. Er wordt bewust onderscheid gemaakt in het toestandsbeeld bij toekennen van de urgentie, waardoor ook bij de MKA de toekenning van urgentie minder vaak hoeft te worden aangepast. Als de triage werkwijze bij MKA, HAP en SEH meer overeenkomt wordt communicatie tussen zorgverleners eenduidiger. Op dit moment gebruikt elke discipline nog een eigen digitaal informatie systeem en wordt bij overdracht de triage opnieuw gedaan in het eigen systeem.
Denkbaar is dat er tijd, menskracht te winnen valt als er vanuit éen systeem triage wordt gedaan en dit digitaal kan worden overgedragen in hetzelfde format. Vanuit het gevalideerde NTS komt er bij gebruik door professionele triagisten immers dezelfde urgentie en vervolgactie uit. Dit biedt mogelijkheid vanuit een centrale locatie triagisten van meerdere disciplines zitten. Er kan dan na triage via het NTS direct wordt doorgeschakeld naar de juiste hulpverlener. Dit vraagt nog acties op ICT- technisch en juridisch gebied. (AVG)
Conclusie
Dit onderzoek toont aan dat wijzigingen in de NTS een positief effect kunnen hebben op het toekennen van de juiste urgentiecategorie door de triagist. Dit resulteerde in een afname van het aantal contacten waarbij de urgentie achteraf moest worden aangepast. Bovendien wordt benadrukt hoe waardevol de training op beoordeling van het toestandsbeeld is.
De steeds betere urgentiebepaling in de NTS door getrainde triagisten maakt dat het een valide instrument kan zijn om te gebruiken in zorgcoördinatie van meerdere disciplines in het acute zorgnetwerk. (MKA, huisarts/hap, SEH, acute wijkverpleging). Bij een juiste urgentiebepaling kan een patiënt immers direct vanaf het eerste telefonisch contact voor de juiste zorg door naar de juiste plek. Dit zal verder onderzocht moeten worden.