Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht.
In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Guus Schrijvers in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij regionale samenwerking hoog op de beleidsagenda.
Agendapunt 1 Het gaat om samenwerking tussen sectoren
Samenwerking tussen zorgprofessionals betreft informatie-uitwisseling, overleg over verschillende opties en besluitvorming tussen personen die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van het zorgproces. Bij arbeidsdeling bestaat een noodzaak tot samenwerking. Afstemming is een taak van de ontwerpers van arbeidsdeling, zorgpaden, beslisbomen en communicatiemiddelen. Coördinatie is leiding geven aan personen met verantwoordelijkheid voor een deel van het zorgproces.
Kortom, wie over samenwerking in de zorg spreekt of schrijft, heeft het tegelijk over arbeidsdeling, afstemming en coördinatie. Dit geldt ook voor een regering die in de periode 2022 – 2026 regionale samenwerking wil stimuleren. Die zal zich ook moeten uitspreken over arbeidsdeling (tussen bijvoorbeeld preventie en curatie; zorg en sociaal domein, eerste lijn en ziekenhuis), afstemming (van bijvoorbeeld digitale communicatie tussen aanbieders) en coördinatie (wie of welk gremium overlegt met wie en heeft doorzettingsmacht?). Als bewindspersoon zou ik de samenwerking tussen sectoren prioriteren. Want binnen sectoren (zoals het sociale domein, de eerste lijn, de medisch specialistische zorg, de ggz) bestaat al samenwerking. Het gaat erom de arbeidsdeling, coördinatie, afstemming en samenwerking tussen bijvoorbeeld ggz en sociaal domein, preventie en curatie, eerste lijn en ziekenhuizen te versterken. Binnen 100 dagen staat deze samenwerking op de beleidsagenda van VWS.
Agendapunt 2. Stel continuïteit van zorg centraal en zie samenwerking als middel daartoe
Samenwerking is een middel dat leidt tot het bereiken van gezondheidsdoelen. Deze oorzaak-gevolgrelatie komt hieronder specifieker aan bod: samenwerking leidt tot meer continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg bevordert de gezondheid van de patiënt en is een aanvulling op de zes kwaliteitskenmerken die het Amerikaanse Institute of Medicine in 2001 introduceerde: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en zonder selectie op persoonskenmerken als inkomen, geslacht, leeftijd en ras. Haggerty onderscheidt enkele vormen van continuïteit, die ik uitbreidde met een vierde vorm:
Persoonlijke continuïteit
Persoonlijke continuïteit houdt in dat een patiënt slechts met één contactpersoon van een multidisciplinair team te maken heeft. Bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heet zo’n professional de hoofdbehandelaar en regiebehandelaar die coördineert. In het beleid komen tevens de termen regieverpleegkundige en case manager voor. De ervaring leert dat juist voor patiënten persoonlijke continuïteit van grote betekenis is.
Continuïteit in professioneel beleid
De tweede vorm is continuïteit in professioneel beleid. Een voorbeeld ter verduidelijking van dit begrip is het volgende. Een gezin heeft tal van problemen: vader heeft obesitas, depressieve klachten en is werkloos; moeder is overwerkt en slaat kinderen en man, en hun kind heeft driftbuien en wellicht ADHD. Van belang in deze casus is dat er professionele, simultane en gevolgtijdelijke continuïteit bestaat. Het kan niet zo zijn dat elk teamlid autonoom één aspect oppakt.
Continuïteit in informatie
De derde vorm betreft de continuïteit in informatie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake indien een patiënt van een huisarts overgaat naar een arts in tweede lijn. Informatie over het traject bij de huisarts hoort dan ter beschikking te komen bij de nieuwe behandelaar. Deze continuïteit staat ook bekend onder de naam hergebruik van informatie.
Logistieke continuïteit
De vierde en laatste vorm is de logistieke continuïteit. Het kan niet zo zijn dat de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgprofessional gepaard gaat met een wachttijd van enkele maanden.
De nieuwe bewindspersoon bevordert continuïteit van zorg door aan te sluiten bij bestaande netwerken en gremia die daarop gericht zijn. Dat houdt in dat er geen nieuwe bestuurlijke gremia bij wet worden ingesteld of bestaande anders worden ingevuld. Wel is het verstandig om de bestaande gremia extra bevoegdheden en financiële middelen te bieden. Een eerder artikel in de Nieuwsbrief ging hierop reeds uitgebreid in.
Agendapunt 3 Bevorder gemeenschappelijke verzorgingsgebieden en sector overstijgende richtlijnen
Op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Butt en collega’s drie kenmerken van samenwerking, die ik graag overneem:
1. Basiscondities: Zijn professionals intrinsiek gemotiveerd tot samenwerking, collegiale relaties, onderlinge afhankelijkheid en leiderschap binnen de samenwerking?
2. Organisatorische factoren: is er voldoende ondersteuning voor de samenwerking op het terrein van bijvoorbeeld (digitaal) berichtenverkeer, terminologie, bekostiging, secretariaat en gemeenschappelijke richtlijnen?
3. Maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen samenwerkende professionals, bestaande eigen beroepsregulering en verkeerde financiële prikkels.
Het overheidsbeleid heeft vooral aangrijpingspunten op de organisatorische factoren. De intrinsieke motivatie tot samenwerking is meestal wel aanwezig, zo leert mijn eigen carrière in tal van samenwerkingsprojecten. De samenwerking wordt gefrustreerd door de afwezigheid van gunstige organisatorische factoren zoals een gemeenschappelijk verzorgingsgebied, waarover Van der Velpen en Schrijvers al eerder publiceerden. Verder zijn multidisciplinaire, intersectorale kwaliteitsstandaarden een hulpmiddel om samenwerking te versterken. Tenslotte ook bekostiging van de samenwerking stimuleert deze. Op dat laatste komt ik nog uitgebreid terug.
De derde groep kenmerken (maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen zorgprofessionals) zijn moeilijk in een periode van vier jaar te verkleinen. Het aanpakken hiervan door de regering, bijvoorbeeld door een dienstverband voor alle medisch specialisten, zoals beoogd in het coalitie-akkoord van 15 december, leidt af van het andere beleidsdoel samenwerking tussen sectoren.
Agendapunt 4 Populatie bekostiging stimuleert samenwerking
Sinds 2006, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, komt marktwerking in de plaats van samenwerking. Sindsdien staat de prijs en hoeveelheid van het te leveren product centraal. Deze laatste wordt gemeten in aantal minuten, aantal consulten of aantal verrichtingen. Deze bekostiging heet in vakjargon P (=product) x Q (=Quantity) bekostiging. De P en de Q komen tot stand door onderhandeling tussen de betaler (zorgverzekeraar of gemeente) enerzijds en professionals en hun instellingen anderzijds. Daarbij is samenwerking tussen aanbieders niet aan de orde. Integendeel, die heet bij marktwerking al gauw kartelvorming of monopolisering.
Het is mogelijk het P X Q model te vervangen door populatie-bekostiging. Huisartsen kennen dit model in de vorm van een inschrijftarief per patiënt. Zorgverzekeraars kennen het ook: zij ontvangen op basis van kenmerken van hun verzekerdenbestand een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Grote zorgaanbieders in het buitenland kennen deze bekostiging eveneens, zo blijkt uit de recente dissertatie[1] van Cattel, die nog niet op het internet staat. . Zij pleit ervoor om deze bekostiging in Nederland toe te passen bij grote zorgaanbieders in combinatie met gerichte uitkomstbekostiging. Het is ook toe te passen voor een groep kleinere zorgaanbieders die regionaal samenwerken. Uit de studie van Cattel blijkt dat deze bekostiging leidt tot meer samenwerking, betere betaalbaarheid en hogere kwaliteit van zorg. Dit sluit aan op de literatuurstudies waarop mijn boek uit 2014 Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel is gebaseerd.
Als bewindspersoon zou ik als eerste populatie-bekostiging introduceren in de ouderenzorg (via de zorgkantoren) en in de spoedzorg (via de Regionale Overleg Acute Zorgketen). Beide gremia hebben een eigen verzorgingsgebied. De meeste inwoners van een regio maken gebruiken van spoedzorg en ouderenzorg in de eigen regio. Van belang hierbij is, dat er slechts één zorgverzekeraar per regio functioneert en alle andere deze ene volgen.
Agendapunt 5 Betaal collectieve preventie en individuele interventies in samenhang
Gemeenten bepalen meestal selectieve preventie, bijvoorbeeld het opsporen van kinderen met opgroei- en opvoedproblemen via de consulten van de jeugdgezondheidszorg. Als deze problemen zich voordoen bij een kind, is het thans moeilijk om vroegtijdige interventies te verlenen. Individuele hulpverlening zit veelal niet in het takenpakket van de jeugdverpleegkundige. WMO-consulenten en huisartsen hebben veelal geen tijd voor dergelijke individuele preventie. Deze kloof tussen collectieve en individuele preventie bestaat niet alleen bij de allerkleinsten maar ook bij preventie van overgewicht entabaksgebruik bij volwassenen en bij valpreventie van ouderen. Over de noodzakelijk samenwerking op dit terrein tussen GGD’s en huisartsen publiceerde de Nieuwsbrief reeds eerder.
Agendapunt 6. Geef nieuwe beroepen meer kansen
Na de Tweede Wereldoorlog brak de arbeidsdeling door in de gezondheidszorg. In het medisch beroep ontstonden vele specialismen. Ook binnen de verpleging groeide het aantal specialisaties zoals verpleegkundig specialisten met meestal een academische opleiding. De verdergaande arbeidsdeling leidde in de jaren zestig van de vorige eeuw tot een brede tegenbeweging bij huisartsen: er kwamen hometeams en gezondheidscentra. In de jaren negentig kwamen tal van transmurale zorgvormen tot stand. In de ouderenzorg gingen verzorgenden en verpleegkundigen nauw samenwerken en werd ketenzorg een gangbaar begrip. Ook kwamen er nieuwe generalistische beroepen op naast die van de huisarts als generalist. De regelgeving voor kwaliteit en bekostiging koppelt nog te vaak bepaalde verrichtingen zoals voorschrijven van medicatie aan specifieke bestaande beroepen en niet aan competenties.. Dit blokkeert nieuwe vormen van samenwerking. Als bewindspersoon zou ik mensen met een bewezen goed functionerend nieuw beroep meer kansen bieden binnen specifieke samenwerkingsverbanden.
Agendapunt 7. Onderscheid aan samenwerking: gemeenschappelijke toegang, hergebruik van informatie, de uitvoering van verrichtingen en nazorg
In Nederland bestaan borstkankercentra die zowel diagnostiek, verrichtingen en nazorg bieden. Zij laten zich voorstaan op multidisciplinariteit en het bieden van een totaal pakket. Ik betwijfel of dit de juiste aanpak is. Wellicht is het beter de diagnostiek te leggen bij huisarts en streekziekenhuis. Het borstkankercentrum kan hun informatie hergebruiken en aanvullen. De operatieve verrichtingen vinden in het genoemde centrum plaats, maar chemokuren kunnen tegenwoordig ook thuis worden aangeboden. Radiotherapie vindt meestal plaats in weer een ander centrum. Met dit voorbeeld wordt duidelijk, dat samenwerking en integratie ook te ver kunnen gaan. Het gaat bij zorgverlening aan een groep identieke patiënten meer om een programma dat de patiënte carrière volgt en niet om geografische concentratie van alle dienstverlening in een expertise centrum. De kennis moet reizen via het internet en niet de patiënt naar het expertisecentrum. De kwaliteitsstandaard Spoedzorgketen geeft een goed voorbeeld hoe per fase van de hulpverlening andere kwaliteitsnormen en samenwerkingsverbanden gelden.
Agendapunt 8. Werk ook samen met patiënten
Stel dat bij een patiënt meer dan één optie mogelijk is. Meestal bestaan er minimaal twee opties: wel behandelen of niet-behandelen. Het beste is deze vorm te geven met behulp van het gespreksmodel voor Shared Decision Making (SDM) van Elwyn en collega’s en weer later uitgewerkt door andere Hargraves en anderen . Veel samenwerking tussen professionals betreft het selecteren van de meest geschikte behandeloptie voor een patiënt. Dit is bijvoorbeeld een belangrijke taak voor een MDO ofwel een Multi Disciplinaire Overleg. Prima zo’n teamvergadering, maar ik mis de inbreng van de patiënt.
Agendapunt 9. Monitoren in-, door- en uitstroom van patiënten binnen het samenwerkingsverband.
Zorgverzekeraars registreren met behulp van hun registratie Vektis wachttijden per regio en per patiëntengroep . Het Trimbos instituut presenteert jaarlijks statistische gegevens over de verschuiving van residentiële zorg naar ambulante zorg. . Het CBS en het Sociaal Cultureel Planbureau verzamelen weer andere data. Wat ontbreekt in ons land is een jaarlijkse invulling van de in-, door- en uitstroom van cliënten/patiënten zowel op nationaal als op regionaal niveau.
Deze monitoring is van belang voor de agendasetting ofwel sturing van de professionele samenwerking. Dat kan ten eerste gebeuren via casuïstiekbesprekingen van gezamenlijke zorgprofessionals en hulpverlening van verschillende sectoren: Vond de in-, door- en uitstroom van een specifieke patiënt op de juiste wijze plaats? En als dat het geval is, wat waren bevorderende en belemmerde factoren? En als dat niet het geval is, wat waren daarvoor casus-specifieke oorzaken en wat waren systeemoorzaken zoals onderfinanciering, niet gekoppelde IT-systemen en beleidsbotsingen van instellingsbesturen?
De tweede vorm van agenda-setting zijn kwantitatieve analyses door professionals. De bestaande registraties bieden interessante, regionale statistische verschillen in wachttijden en aantallen consulten. Helaas bieden deze systemen zelden kansen voor eigen reflectie van professionals over hun samenwerking. Ze bieden geen decision support aan bestaande samenwerkingsverbanden over in-, door- en uitstroom van hun cliënten.
Tenslotte
Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein regionale samenwerking. Gedreven door het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.