Als ministers van Volksgezondheid zien wij zeven samenhangende ingrepen

Door André Louwen, voorzitter Raad van Bestuur van de Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer en Heleen van Nispen, directeur van het Programma van Zoetermeer 2025 – Vereniging Gezondheidsregio Zoetermeer.

Als ministers zouden we de gezondheidszorg op een aantal onderdelen grondig hervormen. Niet omdat Nederland in internationaal vergelijk slecht scoort qua gezondheid en gezondheidszorg. Niet omdat wij niet uiterst hoopvol zijn over de samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeente en zorgverzekeraars in Zoetermeer en de gekozen aanpak in de Vereniging Gezondheidsregio Zoetermeer (zie www.zoetermeer2025.nl). Maar omdat het veel beter moet. En  beter kan!

Het moet veel beter

Het moet veel beter vanwege de sterk stijgende zorgvraag en de krimpende arbeidsmarkt.

Het moet veel beter omdat de kostendruk van de gezondheidszorg op ons collectief betaalvermogen almaar groeit.

Het moet veel beter omdat sprake is van onaanvaardbare verschillen in gezondheid tussen, zeg maar, rijk en arm.

Het moet veel beter omdat de impact van de gezondheidszorg op de economie zo enorm groot is. Als de coronapandemie iets heeft duidelijk gemaakt, dan is het wel de relatie tussen capaciteit in het ziekenhuis en op de IC en miljarden aan coronasteun voor bedrijven en ondernemers.

Het moet veel beter omdat er sprake is van chronische, en niet zelden acute, onvrede bij verpleegkundigen, artsen en andere hulpverleners over de systemen en bureaucratie die hun motivatie en werkplezier te gronde richten.

Het moet veel beter omdat de kwaliteit en de doelmatigheid zo stelselmatig te lijden hebben van het feit dat samenwerking en samenhang het weeskind is van ons zorgstelsel.

Het moet veel beter omdat ons poldermodel van duizend bloemen laten bloeien is uitgebloeid, en omdat de bomen van capaciteit en euro’s niet meer tot de hemel groeien.

We moeten niet de illusie hebben dat gezondheidszorg alle gezondheidsproblemen kan oplossen.  Integendeel eigenlijk. Het hebben van fijn werk, een goede woning, goed onderwijs, beweging en sport, gezonde voeding, ontmoediging van ongezond gedrag en nog veel meer zaken zijn van veel grotere betekenis voor de gezondheid dan de gezondheidszorg. Maar het feilen op andere publieke domeinen, is geen excuus om het feilen in de gezondheidszorg voor lief te nemen. Wij zien zeven ingrepen om dit feilen aan te pakken.

1. Verbinding zorg en sociaal domein

Misschien wel de allerbelangrijkste ingreep ligt in de verbinding tussen de zorg en het sociale domein. De zogenaamde GROZzerdammen – waarbij GROZ het anagram is van ‘zorg’ en (talig) staat voor de heuse omkering van de zorg van de Z van ziekte en zorg naar de G van gezondheid, gedrag en geluk – zijn hiervan lichtende voorbeelden.  De sleutel van preventie is een vitale samenleving en de breedst mogelijke focus op gezondheid. Dat zou onze eerste ingreep zijn: een coalitie met de gemeenten en het zorg- en welzijnsveld om dit zo breed mogelijk uit te rollen.

Die brede aanpak ligt ook ten grondslag aan het programma Zoetermeer 2025. Om een gezonde regio in Zoetermeer te realiseren is een transitie nodig in de manier waarop we leven en werken én zorg en welzijn in Zoetermeer organiseren. En dat betekent iets voor iedere inwoner, professional, bestuurder en financier: in de manier van denken (de mindset) én het dagelijkse leven en werk. Met een programmatische aanpak wordt in Zoetermeer gezondheid, gedrag en geluk bevorderd en toegewerkt naar passende zorg. In het programma Zoetermeer 2025 hebben zorg- en welzijnsaanbieders, gemeente en zorgverzekeraars zich verenigd in een netwerk en zich gecommitteerd aan een gezamenlijke visie en strategie voor Zoetermeer: samen naar een gezonde regio. Op basis van gelijkwaardigheid zoeken we naar innovatieve samenwerking met (collectieven van) inwoners. De verschillende trajecten in het programma worden getrokken door één van de partijen (systeemactoren). Zo slaan we in Zoetermeer de handen ineen voor een vitaal functionerende regionale samenleving.  

2. Stoppen met concurrentiële inkoop

De verantwoordelijkheid van de Minister is zorg dragen voor de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Wie (te) hoog overvliegt, ziet een overzichtelijk landschap waarin de Minister deze verantwoordelijkheden heeft uitbesteed aan zorgverzekeraars (en hun zorgkantoren) voor toegang en betaalbaarheid en aan het Zorginstituut voor de kwaliteit. Maar wie lager vliegt, ziet een ondoordringbaar woud van met elkaar concurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders met een veelheid aan door het eigen belang voortgedreven instituutjes waar burgers en hulpverleners door de bomen het bos niet meer zien. Een algehele versnippering die de mooi verhullende naam ‘gereguleerde marktwerking’ draagt, maar totaal niet bijdraagt aan een samenhangend en doelmatig zorgaanbod. Formeel is de NZa de marktmeester, maar die gedraagt zich meer als passieve toezichthouder op het systeem, dan als actieve regisseur en scheidsrechter. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de medewerkers van het Ministerie zich typeren als de theeschenkers van het zorgstelsel. Machteloosheid troef.

Het bekende adagium is “je krijgt, wat je betaalt”. De overheid stort geld in de centrale kas van de zorgverzekeraars, en die moeten dingen naar de gunst van de verzekerden. Kwaliteit en samenhang verkopen maar moeilijk, een lage nominale premie des te beter. En dus krijg je verzekeraars die los van elkaar op zoek zijn naar formules die op korte termijn geld (besparingen) in het laatje brengen in de ene tak van inkoop, zonder zich te bekommeren op de effecten daarvan op de langere termijn of op de effecten voor andere takken van inkoop. Twee irritante voorbeelden daarvan zijn de inkoop van hulpmiddelen bij landelijke distributeurs en de inkoop van landelijke online farmacie-aanbieders. De besparingen die dat opleveren gaan gepaard met kwaliteitsverlies en leveren veel (administratieve) overlast en chagrijn op bij huisartsen. Wie inzoomt zal een oneindig aantal andere voorbeelden vinden, waarbij het contracteergemak bij zorgverzekeraars dominant is ten opzichte van kwaliteit, samenhang en doelmatigheid in wijk en regio. Onze tweede ingreep zal dus zijn de inkoop van zorg non-concurrentieel maken en maximaal regionaal gericht met de NZa als actieve spelverdeler, aanjager van innovatie en scheidsrechter. In feite is daarvoor, denken wij, maar een bescheiden wetswijziging noodzakelijk. De zorgverzekeraar krijgt de rol die eigenlijk ook beoogd is, die van publieke uitvoeringsorganisatie. Dit sluit ons inziens ook logisch aan bij de visie die NZa aan het ontvouwen is onder de vlag van “passende zorg”.

3. ‘Professionals in the lead’

Een ander vaak met de mond beleden adagium is ‘professionals in the lead’. Onze indruk is dat hulpverleners in ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ en huisartsenposten zich helemaal niet ‘in the lead’ voelen. Heeft het concept van de zorginstelling waarbij het management de baas is, en niet de hulpverlener, zichzelf niet overleefd? Het dominante organisatieprincipe moet het collectief van hulpverleners zijn, die goed ondersteund en ontzorgd worden, een collectief dat zich niet-vrijblijvend aanspreekbaar en verantwoordelijk opstelt voor de kwaliteit en doelmatigheid van het zorgaanbod dat geleverd wordt.  

‘Professionals in the lead’ kan niet zonder meer.  Het huisartsentekort is tot nu toe goeddeels aan Zoetermeer voorbijgegaan, maar dat begint te veranderen. De kracht van de huisartsenzorg, inschrijving op naam, de vaste huisarts-patiënt-relatie wordt ondermijnd door de aantrekkelijkheid van het uitoefenen van het vak als zzp-er. Het tekort aan doktersassistenten en vooral triagisten is nijpend. Ook in deze groep is de verleiding om zzp-er te worden te groot. Vandaag ben je onderdeel van een team en draag je gezamenlijk verantwoordelijkheid, morgen werk je voor jezelf en verdien je anderhalf keer zo veel. Dat is onhoudbaar. De gezondheidszorg moet erop kunnen rekenen dat een minister goede beloning, toestroom en behoud van zorgpersoneel hoog op de agenda heeft staan.

En waar blijft de patiënt of burger dan bij ‘professionals in the lead’? Ook dat is een eindeloos met de mond beleden adagium: ‘de patiënt centraal’. Maar je kunt de patiënt niet méér centraal zetten dan door de hulpverlener centraal te zetten en met het collectief van hulpverleners bindende afspraken te maken over samenhang en afstemming en een adequaat serviceniveau. Een blije hulpverlener maakt een blije patiënt. Dat zou onze derde ingreep zijn: het systematisch versterken van de zeggenschap van hulpverleners in ruil voor hun collectieve aanspreekbaarheid op maatschappelijke doelen.

4. Doorpakken met ICT en eHealth

Waar de hele gezondheidszorg last van heeft, is het gemis aan regie op ICT en eHealth. De huidige lappendeken aan ICT-structuren en leveranciers werpt onneembare drempels op voor effectieve toepassingen voor gegevensuitwisseling en digitale zorg.  Wij pleiten voor een dominante regierol van de overheid, voor een masterplan – naar het voorbeeld van Denemarken en Estland – met één integraal medisch- en zorgdossier van en voor de patiënt dat de basis vormt voor de zorgregistraties van alle zorgaanbieders, zodat de processen van dossiervoering, communicatie, administratie, declaratie en informatie toekomstbestendig georganiseerd worden. Dat is onze vierde ingreep. Laten we vooral ook leren van de ellelange polderstrategie die tot op heden op dit thema enkel muizenstapjes heeft opgeleverd. Daarmee komen we er niet.

5. Perverse productieprikkels in bekostiging

Het adagium ‘je krijgt, wat je betaalt’ heeft ook een verlammende werking op ieders wens om preventie en zelfzorg te bevorderen. Het zorgaanbod wordt voor een veel te groot deel per productie betaald in plaats van per patiënt, waardoor niet behandelen ontmoedigd wordt terwijl de verantwoorde invulling daarvan juist enorm gestimuleerd zou moeten worden. Dat zou onze vijfde ingreep zijn: in de bekostiging veel minder de productie stimuleren, en veel meer de tijd die nodig is om zorg effectief en afgestemd te bieden. De huisartsbekostiging, een mengvorm van grotendeels (abonnements)bekostiging per patiënt en een verliesgevend tarief per verrichting, kan als voorbeeld dienen voor de bekostiging in andere sectoren.

6. Samenhang en poortwachterschap de norm van contractering

Zorgverzekeraars contracteren ook vooral op capaciteit, de enorme versnippering van het aanbod van wijkverpleging, maar ook fysiotherapie, is daar een voor samenhang en kwaliteit weinig verheffend gevolg van. Dat zou onze zesde ingreep zijn: de versnippering in het gecontracteerde aanbod tegengaan en samenhang en adequaat poortwachterschap als een verplichtende voorwaarde voor contractering invoeren en daar ook hard op sturen. Met kwaliteitsafspraken om onverantwoorde zorg en cowboygedrag uit te bannen. De patiënt schrijft zich niet alleen in bij een huisartspraktijk, maar bij een apotheek, een VVT-team en een paramedisch team. Met deze hulpverleners werkt de huisartspraktijk ten nauwste samen, deelt alle patiënten en verbreedt en versterkt ze haar poortwachterschap voor de specialistische zorg. Door een versterkte triagefunctie voor de toegang tot de huisartsenpraktijk en de eerstelijnszorg, kan tijd vrij worden gespeeld voor meer aandacht voor leefstijl en gezondheid en voor het goede gesprek over niet verwijzen waar dat kan. Het moet uit de sfeer van “je kunt het doen of je kunt het laten”. Het moet de professionele eer van elke huisarts en elke hulpverlener in de eerstelijn te na zijn om het noodzakelijke gesprek met patiënten over gezondheid en kosten achterwege te laten.  

7. Budgettaire verschuiving naar eerstelijn en preventie

De overheid voert al 50 jaar beleid gericht op versterking van de eerstelijnszorg. Dat beleid heeft vooral uit mooie woorden bestaan. In 2006 bedroeg het aandeel van de huisartsenzorg in het zorgbudget 3,71%, thans bedraagt het aandeel 3,68%. Met name de ondersteuning, de ICT en organisatie van huisartsen en de eerstelijn schiet tekort om de aloude ambitie van beheersing van zorgkosten door voorkomen, verplaatsen en vervangen waar te maken. En het fundament van de bekostiging van de zorg moet liggen bij preventie en zelfzorg.  Dat zou onze zevende ingreep zijn: een nieuwe financiële infrastructuur voor preventie en zelfzorg en een stevige verhoging van het budget van de huisartsen- en eerstelijnszorg, zowel gericht op meer tijd voor de patiënt als op versterking van de noodzakelijke en eindelijk ook eens helemaal multidisciplinair ingerichte ondersteuning en regionale infrastructuur die de eerstelijnszorg nu nog grotendeels ontbeert.

Deze zeven maatregelen staan niet los van elkaar en leiden tezamen tot betere gezondheid en betere gezondheidszorg. De maatregelen overstijgen de agenda van het beleidsterrein van de eerstelijnszorg dat de redactie ons toebedeelde. Het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van zorgprofessionals overstijgen elk segment van de zorg. De maatregelen zullen hand in hand moeten gaan met het bijstellen van verwachtingen wat de verzorgingsstaat kan leveren. De politicus, en zeker de Minister, maar ook de hulpverlener zal voortdurend moeten uitleggen dat wat technisch misschien nog wel kan, niet altijd meer vanzelfsprekend beschikbaar zal zijn.

In het kersverse regeerakkoord van Rutte IV lezen we mooie ambities, die goeddeels in lijn zijn met de ambities achter onze zeven maatregelen. Maar er is meer nodig dan ambitie. De maatregelen om die ambitie te realiseren, en ook de daarvoor benodigde transitiemiddelen, ontbreken of schieten te kort. We komen er echt niet met polderen. De nieuwe Minister van Volksgezondheid zal zich daarom niet door het regeerakkoord moeten laten beperken.

Want echt, het moet – en het kan – gewoon veel beter!