Advance Care Planning: Van woorden naar daden!

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Er is de afgelopen jaren al veel aandacht geweest in deze nieuwsbrief voor Advance Care Planning. Aan het begin van 2022 nu dus opnieuw een artikel over dit onderwerp. Valt er nog iets nieuws te lezen? Dat het belangrijk is om met de vaak oudere en kwetsbare patiënt proactief een gesprek aan te gaan over de wenselijke zorg in deze levensfase is al vaak de revue gepasseerd. Of en hoe dit ook werkelijk in de praktijk gebeurt is het onderwerp van het lezenswaardige artikel dat ik hieronder kort bespreek.

Daisy J. M. Ermers, Marit P. H. van Beuningen-van Wijk, Evi Peters Rit, Sonja C. Stalpers-Konijnenburg, Diana G. Taekema, Frank H. Bosch, Yvonne Engels and Patricia J. W. B. van Mierlo.Life-sustaining treatment preferences in older patients when referred to the emergency department for acute geriatric assessment: a descriptive study in a Dutch hospital, BMC Geriatrics (Open access), november 2021

Bespreking

In de inleiding van het artikel wordt aangegeven dat het zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn al langer aanbevolen wordt met (oudere, kwetsbare) patiënten voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen te bespreken en vast te leggen. Het gaat dan om items als CPR (cardiopulmonary resuscitation), opname op de IC of ICC, beademing, dialyse, defibrillatie, en voorkeuren t.a.v. bloedtransfusie of antibiotica, of juist de keuze voor zorg op basis van comfort. Shared Decision Making is hierbij van belang.

Het onderzoek is uitgevoerd in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Wanneer een patiënt verwezen werd naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling werd door de dienstdoende geriater aan de verwijzende huisarts/specialist ouderengeneeskunde gevraagd of voorkeuren omtrent levensondersteunende  behandelingen bekend waren. Wanneer de verwijzer hiervan niet op de hoogte was, werd gekeken of deze voorkeuren in de medische geschiedenis van de patiënt of bij de wettelijk vertegenwoordiger, als die er was, bekend waren.

Tussen mei 2015 en januari  2017, werden door huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde 501 patiënten verwezen naar de Eerste Hulp voor een acute geriatrische beoordeling. Door de dienstdoende geriater werden bij 348 cases (69.5%) de voorkeuren uitgevraagd en gedocumenteerd. Van deze 358 patiënten waren 279 patiënten verwezen door de huisarts en 69 door de specialiste ouderengeneeskunde.

Primaire uitkomst van het onderzoek: aantal patiënten waarbij voorkeuren bekend waren.

Secundaire uitkomst: welke voorkeuren waren bekend en welke variabelen voorspellen deze uitkomst.

Zoals bij veel onderzoeken was het ook in dit onderzoek een hele klus om de inclusie zo volledig mogelijk te laten zijn. Geriaters moesten regelmatig eraan herinnerd worden dat zij de patiënten inderdaad includeerden en het artikel geeft aan dat het best voorgekomen kan  zijn dat er wel vragen zijn gesteld, maar dat de antwoorden niet in de registratie zijn meegenomen. Toch zijn de resultaten van de studie de moeite waard.

Verwijzingen door specialisten ouderengeneeskunde  bevatten significant meer voorkeuren dan verwijzingen door huisartsen. (P < 0.001). Hier worden in het artikel meerdere mogelijke oorzaken voor gegeven. In de kwaliteitseisen voor verpleeghuiszorg wordt bijvoorbeeld aangegeven dat er binnen 24 uur na opname een medisch plan gemaakt moet zijn voor de patiënt inclusief voorkeur betreffende CPR. Huisartsen hebben deze verplichting niet. En een ander belangrijk punt is dat dienstdoende specialisten ouderengeneeskunde regionaal digitaal inzage kunnen hebben in het medische dossier van de patiënt. En ook dat is voor waarnemende huisartsen niet altijd het geval. Patiënten dienen hiervoor eerder toestemming te hebben gegeven opdat een waarnemer een uittreksel van het medisch dossier digitaal kan inzien.

In 45.5% (158/348) gevallen was tenminste één voorkeur bekend. Dit betrof in ieder geval wel of niet reanimeren. Voorkeur betreffende wel of niet beademen of opname op de IC waren bekend bij 17% (59/348) en 10.3% (36/348) van de cases respectievelijk..

Gerekend naar de totale populatie die op de Eerste Hulp werd gepresenteerd was er dus maar bij 31.5% (158/501) op het moment van opname zicht op een of meerdere voorkeuren van de patiënt.

Tot slot

Bij een groot deel van de verwezen kwetsbare patiënten worden, ondanks de focus die er in dit onderzoek ligt op het achterhalen van de belangrijke voorkeuren van de patiënt, bij opname geen gegevens achterhaald en/of genoteerd over deze voorkeuren. Met oudere patiënten wordt, met name in de huisartsenzorg, vaak niet op tijd gesproken over hun voorkeuren betreffende levensondersteunende behandelingen. Hier is nog veel winst te behalen. Theorie (weten waarom) en praktijk (voeren van de gesprekken) van ACP liggen nog ver van elkaar..

Aanbeveling

Zorg,  ondanks de hoge werkdruk in de praktijken, voor tijdige ACP-gesprekken met kwetsbare patiënten in een niet-acute situatie ten behoeve van gepaste, gewenste en gepersonaliseerde zorg wanneer deze patiënten naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen. Geen woorden, maar daden!