Gebruik jeugdzorg  verlagen via sturing op cliëntenstromen

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht; Ingrid Staal, gepromoveerd Jeugdverpleegkundige GGD Zeeland en Marcel de Krosse, arts en strategisch adviseur bij het CIZ te Utrecht. De auteurs schrijven op persoonlijke titel.

Cliënten stromen de jeugdzorg vooral binnen via drie verwijzende hulpverleners: huisartsen, jeugdgezondheidszorg en de sociale wijkteams. Wie de instroom wil reduceren, doet er goed aan de volgende ontwikkelingen in gang te zetten:

1. Inzet van jeugdhulp bij lichte beginnende  problemen te beleggen bij jeugdgezondheidszorg. Bij de Praktijk-Ondersteuner van de Huisarts (POH-Jeugd) en bij huisartsen zelf.  
2. Inzet van multidisciplinaire hulp aan kinderen én ouders (bijvoorbeeld aan gezinnen met én opvoedings-, relationele én financiële problemen) te laten coördineren vanuit breed samengestelde sociale wijkteams.  
3. Alleen de hulp aan jeugd bij zwaardere problematiek te betalen uit de Jeugdwet.

De auteurs gaan hieronder in op deze ontwikkelingen. Voor de bespreking van universele en selectieve preventie bij de jeugd verwijzen zij naar andere artikelen in deze special, vooral die van Paul van der Velpen en het interview met Ronald Meij.

Inleiding

De meest recente CBS-statistiek van april 2021 levert het volgende beeld op van jeugdhulp , betaald vanuit de Jeugdwet:

• Het aantal jongeren in de jeugdhulp steeg sinds 2015
• In 2020 ontvangt bijna één op de tien jongeren jeugdhulp
• Belangrijkste verwijzers naar de jeugdhulp zijn huisartsen en sociale wijkteams
• Jeugdartsen verwijzen weinig, ook al zien zij vele kinderen per jaar.
• De gemiddelde behandelduur  neemt sinds 2017 toe en duurt in 2020 meer dan een jaar.
• Een klein aandeel van de trajecten duurt korter dan drie maanden.

De onderbouwing van deze zes bevindingen staat vermeld in bijlage 1 bij dit artikel. De  cijfers betekenen het volgende. De aanname in 2014 was, dat het  aantal jongeren zou dalen, omdat gemeenten als meest nabije overheid 1. hun problemen beter kennen   en 2. lichte hulp eerder inzetten en informele zorg mobiliseren.  Deze beleidstheorie is niet uitgekomen.

Op 8 april 2021 publiceerde de stuurgroep Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet haar gelijknamige rapport op verzoek van het ministerie van VWS en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Deze draagt ook de naam van haar voorzitter: de commissie Sint De auteurs van dit special-artikel winkelden in de opsomming van beleidsopties van deze stuurgroep.  De keuze viel op opties met een relatie met systeemtheorie, waarin in-, door- en uitstroom van cliënten centraal staan. Er bestaan goede ervaringen met systeembenaderingen in andere sectoren binnen en buiten de zorg. Wij wijzen op verschuivingen van de tweede lijn naar de eerste lijn, de opkomst van zorgpaden en klinische paden binnen de medisch-specialistische zorg, de ambulantisering in de ggz en de verlaging van het aantal opnamen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen per 1000 65-plussers.

Jeugdwet gaat zich richten op  zware problematiek

Het Stuurgroep-rapport en systeembenadering volgend komen hieronder tien voorstellen aan de orde om de instroom van cliënten in de Jeugdwet te beperken en de door- en uitstroom van hen te vergroten.

1. Omschrijf beter de zorgplicht in het voortraject naar  de Jeugdwet 

In de huidige Jeugdwet is omschreven dat gemeenten jeugdhulp moeten bieden bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen, tenzij de eigen mogelijkheden en probleemoplossend vermogen toereikend zijn. Deze omschrijving is te uitgebreid. Ze houdt er geen rekening mee dat in voortrajecten (bij huisarts, sociaal wijkteam, jeugdgezondheidszorg en onderwijs)  ook een zorgplicht bestaat voor preventie en lichte interventies. Op dit moment is onvoldoende omschreven waaruit deze zorgplicht bestaat, wat de eigen taken zijn van de genoemde verwijzers en wat gebruikelijke zorg is van ouders.  

2. Begrens de hulp binnen de Jeugdwet tot de volgende zware problematiek:

• De veiligheid van  de jongere (nul tot en met 22 jaar) is in het geding.  Er dreigt kindermishandeling, huiselijk geweld of de woonomgeving is onveilig.
• De jongere kan zonder jeugdhulp onvoldoende deelnemen aan het gewone leven zoals naar school gaan en sporten. Dit kenmerk geldt in ieder geval voor kinderen met een psychische aandoening en/of een vastgestelde ziekte waarbij het eigen vermogen van het kind en de omgeving ontoereikend zijn.
• De sociale omgeving van het kind is onvoldoende in staat om op eigen kracht het kind in een gezinssituatie te laten opgroeien en te ondersteunen in een gezonde ontwikkeling. Dit speelt bijvoorbeeld bij kinderen van ouders met een beperking.

Dit voorstel sluit aan  bij het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind en wordt uitgebreid besproken in het genoemde Stuurgroep-rapport.

3. Hanteer een en hetzelfde triagesysteem voor toegang tot de Jeugdwet ongeacht de cliëntroute via huisarts, wijkteam of jeugdgezondheidszorg. Dit komt ook voor bij de spoedzorg waar de  Nederlandse Triage Standaard (NTS) geldt voor toegang tot de acute zorg  via huisartsen, ambulance-meldpost en seh’s van ziekenhuizen. Bij het creëren van de NTS was de aanpak: zwaan-kleef-aan. Er was en is geen sprake van een topdownbenadering. De Wet Langdurige Zorg hanteert de gemeenschappelijke indicatiestelling  van het CIZ. Deze wordt gehanteerd door indicatie-adviseurs van het CIZ, zelfverwijzers en verpleegkundigen bij zorgaanbieders die cliënten doorverwijzen. Hier pleiten wij voor een Triage-Standaard Jeugdwet met draagvlak bij gemeenten, branche-organisaties van professionals zoals huisartsen, jeugdgezondheidszorg en sociaal werkers); van jeugdhulp aanbiedende instellingen zoals Actiz en van kenniscentra zoals NJI, NCJ en Trimbos Instituut.  

4. Hanteer één methodiek van interviewen als startpunt voor de Jeugdwet Triage Standaard.

Er zijn thans voor gemeenten en professionals vier soorten van gestructureerde interviews beschikbaar om als triage instrument te dienen : de SPARK, de GIZ, SamenStarten en de 360°CHILDoc. ZonMw heeft  een uitstekende vergelijkend overzicht gemaakt van deze vier methoden om zorgbehoeften te bepalen. Hieronder volgen enkele vergelijkende opmerkingen van onszelf.

• Triage houdt in het inventariseren van de zorgvraag, het bepalen van de urgentie daarvan en het bepalen van de meest geschikte hulpverlener en interventie. Elk van de vier instrumenten behoeven aanpassing en inperking als zij als triage-instrument  worden gebruikt.
• De  validiteit en betrouwbaarheid van elk van de methoden is bewezen. Het zijn alle goede instrumenten om zorgbehoeften te inventariseren. De SPARK, GIZ en 360°CHILDoc  zijn te gebruiken voor de leeftijden min negen maanden tot 23 jaar. SamenStarten is ontwikkeld voor jonge kinderen.
• Voorafgaand aan het gestructureerde interview met de SPARK is digitaal een Balansmeter in te vullen door ouders of jongeren. Dat biedt de mogelijkheid tot anonieme data-aggregatie voor beleid van gemeenten en zorgaanbieders.
• Voor elk van de  vier methoden geldt dat ze ook te gebruiken zijn op andere momenten dan bij de start van de jeugdhulp, bijvoorbeeld bij grote veranderingen tijdens de hulpverlening of bij de afsluiting ervan. 

Wij bevelen voor de korte termijn aan, dat elke gemeente kiest voor één van de  vier opties en niet kiest voor zelf ontworpen, niet-geteste vragenlijsten en -formulieren. Voor de lange termijn ligt er een uitdaging aan de ontwerpers van de hierboven genoemde  vragenlijsten om mee te werken aan de totstandkoming van één Jeugdwet Triage Standaard. Hierbij geldt wel een waarschuwing:  de vier instrumenten hebben elk hun eigen sterke punten. Ze zijn elk ook voor andere doelen en situaties in te zetten dan alleen voor triage.

5. bekostig vooral effectieve interventies

De rapporten van de commissie-Sint en van onderzoeksbureau AEF geven aan dat de jeugdhulpverlening vooral gebruik zou moeten maken van wetenschappelijk bewezen interventies. Ook geven deze rapporten aan, dat de effectiviteit van veel jeugdhulp niet bewezen is. Wij volgen hun constateringen en wijzen erop dat juist voor de interventies bij zwaardere problematiek wel vaak bewezen interventies beschikbaar zijn. In navolging van het Nederlands Jeugd Instituut bevelen wij aan, dat gemeenten bij het inkopen van niet-bewezen interventies stimuleren dat bij de aanbieders ervan monitoring en externe onafhankelijke evaluaties plaatsvinden.     

6.  Speel tijd vrij bij jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen voor zwaardere problematiek bij de jeugd

Vervolgonderzoek naar de SPARK-methode heeft aangetoond dat het aanbieden van e-consulten voor de laag risico groep grote tijdwinst oplevert voor jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen. Dit speelt tijd vrij voor 1. de inzet van kortdurende interventies bij ouders met verhoogd risico op zwaardere problematiek en 2. Voor de inbreng van preventieve jeugdgezondheidszorg kennis en vaardigheden binnen de eveneens door  gemeenten betaalde sociale wijkteams. Er is wellicht meer tijdwinst te boeken: Jeugdartsen  besteden op dit moment ook tijd aan  het toedienen van vaccinaties opgenomen in het Rijksvaccinatie-programma. Wellicht zijn er lessen te trekken door de inzet van personeel en de stroomlijning van de werkprocessen  bij de corona vaccinaties te vergelijken met die van het Rijks Vaccinatie Programma.

7. Ontwerp een standaard voor samenwerking tussen huisartsen en jeugdgezondheidszorg

Stel dat er tijd wordt vrijgemaakt via voorstel 6 bij jeugdartsen voor samenwerking met huisartsen, kinderartsen en andere specialisten. Deze kan vorm krijgen binnen de zogeheten Integrale Vroeghulp en betreft  jeugdhulp via de zogeheten medische route. Gemeenten hebben geen formele macht over het aantal verwijzingen dat deze artsen uitschrijven naar de jeugdhulp. Gelet op de hoge werkdruk  van huisartsen is te verwachten dat zij openstaan om volgens een multidisciplinaire standaard hun begeleiding en monitoring van jongeren uit zogeheten multi problem families over te dragen aan jeugdartsen. Dan kan het motto Een (medisch en sociaal) plan, één gezin en één regisseur  vorm krijgen. Onze verwachting is dat  samenwerking volgens zo’n standaard het aantal verwijzingen van huisartsen naar dure psychiatrische hulp vermindert.

8. Werk aan dubbelbenoemingen van POH’s jeugd en jeugdverpleegkundigen

De afgelopen jaren zijn in tal van gemeenten initiatieven ontwikkeld gericht op jeugd met zowel  lichamelijke als sociale problemen. Aan drie daarvan besteedde deze Nieuwsbrief reeds aandacht: kinderen met ernstig overgewicht, de nazorg van prematuur geboren kinderen en  kinderen met chronische aandoeningen en ook psychosociale  problemen. Voor dergelijke groepen kinderen hebben jeugdverpleegkundigen een uitstekend competentie-profiel: zij hebben kennis van normale ontwikkeling, somatische ziekten én van psychosociale begeleiding. Er is veel voor te zeggen om dergelijke jeugdverpleegkundigen ook een aanstelling te bieden als POH jeugd bij een huisarts. Dan is er tevens rechtstreeks overleg tussen deze laatste en de jeugdverpleegkundige. 

9. Las evaluatiemomenten in voor beslissingen over wel of niet  voortzetten van de jeugdhulp  

Zoals gezegd nam in de afgelopen jaren de begeleidingsduur van cliënten in de Jeugdwet toe van 310 dagen in 2017 tot  385 dagen in 2020. De auteurs van dit artikel weten niet de oorzaken hiervan. Wij formuleren enkele hypotheses die in onderzoek zijn te toetsen:

• De contactfrequentie tussen professional en cliënt is gedaald (bijvoorbeeld ten gevolge van hoog arbeidsverzuim  onder professionals). Daardoor stagneert herstel bij de cliënt en stijgt de jeugdhulp-duur.
• De jeugdhulp kan  cliënten niet terugverwijzen naar gepast onderwijs, huisartsen, jeugdgezondheidszorg  .
•  Er ontbreekt een financiële prikkel bij professionals en/of de instellingsleiding om  een zorgverleningstraject af te ronden. Zo lang onderzoek geen oorzaken benoemt, houden wij ons op de vlakte. Wel is het altijd goed om vooraf, reeds bij de triage, evaluatie momenten te benoemen over wel of niet voortzetten van de jeugdhulp.

10. Betaal deels per consult maar ook op basis van prevalentie en incidentie van zwaardere problematiek binnen de eigen gemeente.

Vele GGDs  brachten in de afgelopen tien jaar  statistische overzichten uit over de gezondheid en welzijn van alle jeugdigen van de betreffende GGD-regio. Voorbeelden hiervan zijn onder de verzamelnaam  jeugdmonitor te vinden  op het internet. Aan deze overzichten kleven twee beperkingen.

• Zij bieden geen zicht op het aantal jeugdigen met zwaardere opgroei- en  opvoedproblemen.  Daardoor bestaat geen inzicht van het bereik van de jeugdhulpverlening.  De monitoren kunnen daarom niet als een van de grondslagen voor de bekostiging  van de jeugdhulpverlening worden gebruikt.
• De monitoren zijn veelal gebaseerd op steekproeven van vragenlijstonderzoek waaraan altijd respons percentage en betrouwbaarheidsmarges gekoppeld zijn.  Ze zijn niet gebaseerd op de uitkomsten van routinematig  verzamelde data van de jeugdgezondheidszorg en jeugdhulp. Dat kan niet, omdat de bruikbaarheid van digitale kind dossiers afhankelijk zijn van de mate van registreren door de professional en  onvoldoende zijn toegerust voor data-aggregatie.  

Indien jeugdmonitoren een betere meer betrouwbaar inzicht bieden in de incidentie en prevalentie van zware opvoed- en opgroei problematiek binnen de gemeente, dan kunnen deze als eerste grondslag dienen voor de bekostiging. De tweede grondslag blijft dan de omvang van de verleende dienstverlening.

Tot besluit

Als bovenstaande tien voorstellen leiden tot minder instroom, korter durende hulptrajecten en een  grotere uitstroom daaruit en tot een betere gezondheid en welzijn van jongeren met zwaardere problematiek, dan heeft dit artikel aan haar doel beantwoord.

---