Door Evert-Jan van Lente te Berlijn, gezondheidseconoom van Nederlandse afkomst en mede-initiatiefnemer van DMP’s namens de grootste Duitse zorgverzekeraar AOK.
Waarom DMP’s in 2002 begonnen
De eerste Duitse Gestructureerde behandelingsprogramma’s voor patiënten met chronische aandoeningen, ook Disease Management Programma’s (DMPs) genoemd, konden in 2002 starten. Deze programma’s waren een reactie op de vaststelling door het regerings-adviesorgaan voor de zorgsector (SVR), dat het Duitse zorgsysteem te zeer op acute medische hulp gericht was en te weinig voorbereid was op de toenemende groep van patienten met chronische aandoeningen. De geïdentificeerde tekortkomingen van de zorg waren: 1) te weinig aandacht voor preventie en revalidatie, 2) de patient werd als passieve ontvanger van medische zorg gezien en daarom ontbrak de participatie van de patiënt; informatie en educatie (kennis en hulp voor gedragsverandering) was nodig, 3) zorg werd vaak niet naar de standaards van de actuele medische kennis doorgevoerd, 4) de samenwerking tussen de artsen in de extramurale zorg en met artsen in de intramurale zorg was onvoldoende, 5) inadequate stimuleringsmechanismen, 6) bij de opleidingen in de medische beroepen werd te weinig aandacht besteed aan de bijzondere eisen, die voor de zorg van chronisch zieke patiënten nodig zijn.
Obstakels overwinnen
Onder de wetenschappers, die dit thema oppakten, was ook de huidige minister van volksgezondheid, Prof. Dr. Karl Lauterbach, die actief in de sociaaldemocratische partij (SPD) is. DMPs werden een complexe interventie op meerdere niveaus en het was de vraag hoe deze in het relatief starre Duitse zorgstelsel ingevoerd kon worden. Te overwinnen obstakel was ten eerste de vrijwillige deelname van artsen. Zij volgden deze ontwikkeling sceptisch, omdat ze bang waren een deel van de medische autonomie aan anderen af te moeten staan. Een ander obstakel vormden de zorgverzekeraars, die zulke programma’s aan zouden moeten bieden. Zorgverzekeraars waren bang, dat ze door een beter zorgaanbod voor chronisch zieke patiënten hogere kosten in vergelijking met de concurrentie zouden hebben. In de negentiger jaren van de vorige eeuw, waren er al voorbeelden hoe het zou kunnen werken: regionale initiatieven van diabetes specialisten in de extramurale zorg, die contracten met sommige zorgverzekeraars hadden.
Een nieuw onafhankelijk beleidsorgaan
De politiek kwam met een voorstel voor een onafhankelijk nieuw orgaan (later de Gemeinsame Bundesausschuss, GBA) met vertegenwoordigers van artsen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Dat kreeg de opdracht om gestructureerde programma’s te ontwikkelen met een korte beschrijving van de belangrijkste richtlijnen voor de zorg, onder andere de medicatie, de patiënten educatie, de samenwerking tussen de zorgsectoren en de parameters voor het waarborgen van de kwaliteit. Voor de zorgverzekeraars werd een regeling voorzien, die de volledige kosten van de verzekerden, die deelnamen aan het programma, zou vergoeden uit het risikovereveningsfonds, dat in die tijd nog weinig ontwikkeld was. De zorgverzekeraars moesten de programma’s omzetten, maar de coördinator van de individuele zorg zou (in tegenstelling tot de VS) niet bij de zorgverzekeraar, maar bij (meestal) de huisarts liggen, die ook het proces moest documenteren.
Alle politieke partijen stemden in
Op politiek vlak ontstond er een bijzondere bereidheid van alle politieke partijen om deze programma’s in te voeren (“window of opportunity”). De programma’s werden in 2001 in de wet vastgelegd. De opdracht was programma’s te ontwikkelen op basis van evidence-based-medicine (ebm) voor Diatetes Typ 1 en 2, voor coronaire hartziekten, voor astma en COPD en voor borstkanker. Zorgverzekeraars kregen plotseling ca. 1000 € per jaar meer voor een patiënt die in zulke programma’s ingeschreven waren. Dat zorgde voor een enorme dynamiek bij de implementatie. Zorgverzekeraars, die al veel verzekerden met chronische aandoeningen hadden, konden daardoor bijzonder profiteren. Zorgverleners ontvingen een goede vergoeding voor coördinatie en documentatie van de zorg. Er was genoeg geld voor de implementatie van de ebm-gebaseerde educatieprogramma’s en de waarborging van de kwaliteit, die verplicht onderdeel van het programma werden.
Artsenorganisaties gingen ook meedoen
Nadat individuele artsen contracten begonnen te sluiten met zorgverzekeraars, besloten de artsenorganisaties de programma’s actief te ondersteunen. Het eerste contract met artsen in de extramurale zorg en ziekenhuizen werd gesloten eind 2002 voor het programma borstkanker. In 2003 volgden contracten voor diabetes mellitus type 2, later volgden coronaire hartziekten, diabetes mellitus type 1, astma en COPD. Na twintig jaar zijn de programma’s een vast bestanddeel van de zorg. Zij hebben 7,8 miljoen deelnemers in Duitsland. Dat is 11 procent van de bevolking in de wettelijke zorgverzekering (ca. 70 Miljoen).
Bijna acht miljoen deelnemers
Per 31. December 2021 waren volgende aantallen patiënten in de verschillende programma’s ingeschreven:
| DMP | Aantal ingeschreven Patiënten |
| Borstkanker | 169.000 |
| Diabetes mellitus T.2 | 4.721.000 |
| Diabetes mellitus T.1 | 267.000 |
| Coronaire hartziekte | 2.064.000 |
| Astma | 1.216.000 |
| COPD | 832.000 |
| Totaal | 9.269.000 |
Bron: Bundesamt für Soziale Sicherung 2022
Het aantal individuele patiënten dat deelnam was 7.839.000 en geen 9,3 miljoen. Daaruit blijkt, dat veel patiënten aan meer als één programma deelnamen, zodat gelijk meerdere chronische aandoeningen in het kader van een gestructureerd programma behandeld konden worden.
Een kleiner relatief voordeel voor zorgverzekeraars
Een grote verandering in de financiering door de zorgverzekeraars vond plaats in 2009. Het risicovereveningsfonds werd veranderd. De risicoverevening vond voortaan voor alle belangrijke ziektes plaats, onafhankelijk van de vraag of de patiënten aan een DMP deelnamen of niet. Om de prikkel voor de omzetting van DMPs door de zorgverzekeraars niet volledig weg te laten vallen, werd besloten, dat de zorgverzekeraars voor ieder deelnemer en jaar een vergoeding van de gemiddelde managementkosten van de programma’s zouden krijgen. In 2021 bedroeg dit vaste bedrag 145,44 €. Het relatieve financiële voordeel voor de zorgverzekeraars was aanzienlijk minder dan tot 2009. De interesse van de zorgverzekeraars nam duidelijk af. Daarbij speelde ook een rol, dat de zorgverzekeraars zich geen competitieve voordelen tegenover de andere zorgverzekeraars konden verschaffen.
Stilte rond de DMP’s
Het is in Duitsland stil geworden om de DMPs, alhoewel het aantal deelnemers ieder jaar nog stijgt. Dat staat in een eclatant contrast met de financiële middelen, die voor deze programma’s uitgegeven worden. Bij negen miljoen deelnemers is met de managementkosten meer dan 1,3 miljard Euro gemoeid. Nog afgezien van de kosten van het GBA, die de programma’s iedere vijf jaar actualiseren moet op basis van de actuele internationale wetenschappelijke evidentie. In de afgelopen twintig jaar werden multi-morbiditeit en polyfarmacie vaste bestanddelen van de programma’s., Dit voorkwam dat de focussering per programma op één ziekte plaatsvond.
Artsen en politiek gaan door
Artsen en politiek zien nog altijd de grote voordelen van de DMPs. Veel artsen zien de DMPs als belangrijke aanvulling op de normale zorg en schrijven verder patiënten in. De politiek heeft de GBA opdracht gegeven verdere DMPs te ontwikkelen. Zo heeft dit beleidsorgaan in de afgelopen jaren DMPs beschreven voor reumatische artritis, depressie, hartfalen, osteoporose en chronische rugpijn. Zorgverzekeraars en artsenorganisaties moeten nu onderhandelen over contracten en in het bijzonder de betaling van deze nieuwe DMPs.
Zorgverzekeraars aarzelen
Tot dusver zijn er nog geen DMP-contracten voor deze nieuwe indicaties afgesloten. Zorgverzekeraars zijn terughoudend, omdat de verbetering van de zorg voor deze indicaties welllicht tot hogere zorgkosten leidt. Deze zijn hoger dan het vaste bedrag van 145,44 € per jaar dat zorgverzekeraars ontvangen per ingeschreven persoon met een chronische aandoening. Bij personen met diabetes Type 2 of met coronaire hartziekten ontstaan bij DMP-deelnemers lagere kosten, omdat in het bijzonder ziekenhuiskosten vermeden kunnen worden. Zulke kostenreducties zijn bij de nieuwe indicaties niet te verwachten. Deze maanden wacht de politiek op resultaten van de onderhandelingen tussen verzekeraars, artsenorganisaties en ziekenhuizen. Als resultaten uitblijven, zal de reeds genoemde minister Lauterbach wegen moeten vinden hoe verzekeraars gemotiveerd kunnen worden ook voor deze belangrijke ziektes kwalitatieve verbeteringen door DMPs te realiseren.