Passende zorg in historisch perspectief

Door Karel Peter Companje,  – historicus voor financiering van zorg.

Het geheugen opgefrist

Sinds de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2006 het advies Zinnige en duurzame zorg[1] uitbracht, wordt het debat over kostenbeheersing, inrichting en kwaliteit van zorg door de methodologie uit dit advies gedomineerd. Een impactvoorbeeld is de norm van € 80.000 als redelijke grenswaarde voor een Quality Adjusted Life Year of Qaly.[2]

De methodologie zelf bestond uit een principebesluit aan de hand van kwantitatieve onderzoeksgegevens voor een plafond voor de kosten van een interventie per Qaly per jaar met een drempel voor de ziektelast. In een tweede fase werd het besluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van dit besluit waren alleen mogelijk met een goede argumentatie. Doelstellingen van de methodologie waren:

• criteria voor transparante beslissingen over welke zorg wel of niet in het verzekerde pakket moest komen
• duidelijkheid over de grenzen van zorg voor de consument
• een kader voor de zorgverlener voor gepaste zorg op het niveau van de individuele consument
• betere besteding van de gelden voor zorg

De uitgangspunten van de RVZ waren niet nieuw. In 1991 publiceerde de commissie-Dunning  haar rapport Kiezen of delen, met medisch-inhoudelijke, financiële en maatschappelijke richtlijnen voor de opname van verstrekkingen, ofwel verantwoorde zorg, in het verzekerde pakket.[3] Deze richtlijnen werden bekend als de trechter van Dunning. Over de toepassing werd lang gesproken, maar het rapport bleef een veelbelovend beleidsdocument. Minister Borst-Eilers stimuleerde vanaf 1994 evidence based medicine, waarbij zij bewezen en geprotocolleerde interventies gebruikte om het vraagstuk voor kostenbeheersing te depolitiseren.[4] Getoetste interventies zouden lagere zorgkosten tot gevolg hebben door grotere efficiency en met betere kwaliteit. Evidence based medicine werd door het zorgveld, met name door de artsenorganisatie KNMG, als principe aanvaard.

Sindien wordt naar de sociale, kostenbeheersende en beleidsmatige aspecten van interventies en de gevolgen van interventies uitvoerig kwalitatief en kwantitatief wetenschappelijk onderzoek gedaan, waarbij evidence based medicine en de richtlijnen uit het RVZ-rapport steeds meer vorm kregen.

Recente ontwikkelingen

Het ministerie van VWS kwam in 2018 met het rapport De Juiste Zorg op de Juiste Plek.[5]Het Zorginstituut, ZiN, en de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa, presenteerden in november 2020 het advies Samen werken aan passende zorg.[6] Zinnige zorg kreeg hierin een vervolgstadium: passende zorg. Hierbij werden de principes uit het RVZ-advies gevolgd:

• werkende zorg tegen een redelijke prijs
• zorg, waarbij patiënt en zorgverlener samen beslissen
• zorg, zo dicht mogelijk bij de patiënt georganiseerd
• zorg gaat over ziekte, gezondheid en zelfredzaamheid

De bestuursvoorzitters van het ZiN en de NZa gebruikten bij de presentatie van hun advies stevige taal. [7] Er moest een punt worden gezet achter de vrijblijvendheid in de zorg en het idee dat alles wat kan vergoed moest worden. De zorg dreigde een koekoeksjong te worden: door de steeds stijgende zorgkosten kwamen investeringen in andere publieke sectoren en oplossing van maatschappelijke vraagstukken in de verdringing. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid versterkte de noodkreet nog in het rapport Kiezen voor houdbare zorg door het stellen van prioriteiten voor het begrenzen van de groei van de zorguitgaven.[8]

Een nieuwe lente, een nieuw geluid?

Mwah, niet echt. Over de principes van zinnige en passende zorg was het debat dus al in de jaren negentig op stoom gekomen. De discussies over kostenbeheersing en herstructurering van het zorgstelsel waren evenwel vele jaren geleden eerder begonnen. In 1966 presenteerde Gerard Veldkamp als minister van Sociale Zaken deVolksgezondheidsnota met de woorden: Gelet op de beperkte mogelijkheden en de noodzaak van een evenwichtig overheidsbeleid […] en op het gebied van de volksgezondheid in het bijzonder is een prioriteitenafweging noodzakelijk.[9]

De minister en de Tweede Kamer waren het er over eens dat door de druk van de op stapel staande verzekering voor bijzondere ziektekosten, de AWBZ, en de wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering de druk op het nationaal inkomen te hoog zou worden. Vooral de kosten van ziekenhuiszorg, in 1967 1 miljard gulden, zouden voor de ziekenfondsverzekering als voorloper van de huidige basisverzekering te hoog worden. Wetgeving als de Wet Ziekenhuistarieven en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen zou de kosten van zorg binnen de perken moeten houden.

In 1974 publiceerde Jo Hendriks, staatssecretaris van Volksgezondheid, de Structuurnota.[10] Volgens de nota gold, evenzeer als in 1966, dat de kosten van zorg te grote druk op de begroting zou geven ten koste van posten als onderwijs, welzijn en ontwikkelingshulp. Hendriks gebruikte hierbij als eerste de metafoor van de zorg als koekoeksjong.[11] De groei van de zorg zou ook een te grote druk leggen op de arbeidsmarkt, al stond Nederland aan het begin van periode van recessie en grote werkloosheid. De argumenten van de RVZ, het ZiN en de NZa werden dus 50 jaar geleden al gebruikt.

Structurering door echelonnering, regionalisering, beheersing en planning was in de jaren zeventig het middel om de kosten en de groei van zorg te beheersen. De overheid zou de richtlijnen voor volume en tarieven vaststellen, terwijl de uitvoering zou worden geregeld door regio’s en betrokken maatschappelijke partijen. De basis moest de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg worden, die na een jarend durend overlegcircus en 40 miljoen gulden vergaderkosten in 1996 werd ingetrokken.

Praktische maatregelen als de reduktie van ziekenhuisbedden, budgettering van de kosten van ziekenhuiszorg en langdurige zorg, substitutie, bouwplafonds, tariefregulering, pogingen tot ramingen van zorgkosten en hervorming van de ziekenfondsverzekering waren vanaf 1974 al dan niet geslaagde maatregelen tot kostenbeheersing. De overheidsregulering kon oorzaak zijn voor grote onvrede en conflicten tussen ziekenfondsen als uitvoerders van de verplichte verzekering en zorgaanbieders als huisartsen en medisch specialisten.

Ideologieën

De ideologie van overheidsregulering als basis voor kostenbeheersing werd vanaf 1982 vervangen door de ideologie van gereguleerde marktwerking.[12] Het debat werd gevoerd aan de hand van het rapport van de commissie-Dekker, Bereidheid tot verandering, die een snelle ombouw van het stelsel adviseerde.[13] Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgconsumenten zouden onder regulerend oog van de overheid met elkaar moeten concurreren om prijs en kwaliteit van zorg. Het werd evenwel een lang proces van debatteren, beleidsmatig experimenteren en het zoeken naar consensus tussen de overheid met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders als veldpartijen: in 2006 werd de Zorgverzekeringswet, Zvw, van kracht voor regeling van de basisverzekering, met de Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg, als kaderwet voor regulering van de verhoudingen tussen overheid en veldpartijen.

Vrijblijvendheid

De bestuursvoorzitters van de NZa en het ZiN benadrukten in 2021 dat de vrijblijvendheid in de zorg en het zo maar alles verstrekken moest ophouden. Dat is een misplaatst, onredelijk statement. Vanaf 1949 werd er politiek, maatschappelijke en beleidsmatig debat gevoerd over de invoering van verstrekkingen bij de verzekering van zorg. Een bekend voorbeeld is de vergoeding van de anticonceptiepil vanaf de jaren 1962-1964. Uiteindelijk besliste de Ziekenfondsraad en zijn rechtsopvolgers.

Ingrijpende stelselwijzigingen en kostenbeheersing waren en zijn in het Nederlandse poldermodel alleen mogelijk met instemming van de veldpartijen. Voor de inrichting van het stelsel van gereguleerde concurrentie met de Zvw, Wmg, bijbehorende tariefstelsels, kwaliteit van zorg en volumebeheersing waren zorgakkoorden nodig die werden afgesloten tussen zorgverzekeraars, beroepsorganisaties van zorgverleners, de NVZ als ziekenhuisorganisatie, werkgeversorganisaties en de vakbeweging. Ook voor de doorvoering van zinnige of passende zorg zijn akkoorden nodig: bijvoorbeeld de door VWS gepropageerde Juiste Zorg op de Juiste Plek met het Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.[14]

Resumerend: uitlatingen over vrijblijvendheid en ongeremd verstrekte zorg zijn óf bedoeld om het zorgveld rijp te maken voor de veelgeroemde passende, zinnige zorg, óf het langetermijngeheugen van de betreffende beleidsmakers is minder dan het zou moeten zijn. De geschiedenis van kostenbeheersing, kwaliteitsverbetering, pakketbeheersing en toegankelijkheid is een lang verhaal, waarin vrijbijvendheid niet aan de orde is. In tegendeel: de doorvoering van stelselveranderingen kan dertig jaar duren, waarbij consensus tussen overheid en betrokken maatschappelijke partijen absolute voorwaarde is. Hierbij past ook de discussie over evidence based medicine of zinnige zorg, die in de laatste decennia van de vorige eeuw begonnen is. Of het ergens toe zal leiden: Aesculapius mag het weten….

---

[1] RVZ, Zinnige en duurzame zorg (Zoetermeer 2006)

[2] Idem, 7, 71, 91 e.v.

[3] Commissie Keuzen in de zorg, Kiezen of delen [Rijswijk 1991], en H.D.C. Roscam Abbing, ‘Kiezen en delen; rapport van de commissie Keuzen in de Zorg (Commissie Dunning’, in: NTvG 47 (1991) 2239-2241.

[4] N. Beyens, T. Bolt, ‘A Medical Doctor in Politics’, zie: https://bmgn-lchr.nl/article/view/6552/6745#info, ingezien op 24 mei 2022.

[5] Ministerie van VWS, Rapport van de taskforce ’De juiste zorg op de juiste plek’. Wie durft? (Den Haag 2018).

[6] ZiN, NZa, Samenwerken aan passende zorg: de toekomst. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg (Amsterdam/Utrecht 2020).

[7] https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/passende-zorg, ingezien op 23 mei 2022.

[8] WRR, Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak (Den Haag 2021).

[9] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 25.

[10] Ministerie van VoMil, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag 1974).

[11] Interview met Hendriks, 14 februari 1996.

[12] Companje e.a., 89-90 e.v.

[13] Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987).

[14] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel II: 1995-2020 (Den Haag 2021) 356.