Door Anita Visser, hoogleraar Geriatrische Tandheelkunde.

Mondverzorging heeft voor veel kwetsbare ouderen weinig prioriteit en zij zijn vaak uit het beeld van mondzorgprofessionals. Dit is één van de stellingen vanuit tandheelkundig Nederland die het Zorginstituut Nederland (ZiNl) heeft doen besluiten om het NIVEL de opdracht te geven onderzoek te doen naar de kwaliteit van en toegang tot de mondzorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen. In het uitgebrachte omvangrijke rapport van zo’n 78 pagina’s wordt de huidige situatie van mondgezondheid en mondzorg aan deze groep weergegeven. Het rapport signaleert knelpunten en biedt oplossingsrichtingen. Daarnaast biedt het rapport inzichten om mondzorg een duidelijke, structurele plek te geven in integrale zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen thuis.

De omvang van de problematiek

Thans is het zo dat er in Nederland naar schatting een half miljoen kwetsbare ouderen leven waarvan een ruime meerderheid (300.000) behalve algemene gezondheidsproblemen ook mondgezondheidsproblemen heeft, aldus het hier besproken NIVEL-rapport. Deze laatste problemen zijn potentieel gezondheidsbedreigend, zeker als er ook andere gezondheidsissues zijn. Daarnaast kunnen deze ook sociale activiteiten belemmeren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van ontstekingen, pijn en kauwproblemen. Het rapport signaleert als eerste knelpunt, dat veel ouderen en hun mantelzorgers deze mondgezondheidsproblemen niet zien of ervaren waardoor de noodzaak van een goede mondgezondheid niet altijd goed wordt ingeschat. Naast een gebrek aan bewustzijn kunnen er door beperkingen in fysiek, cognitief, psychisch en sociaal opzicht problemen zijn die het verzorgen van de mond en of het bezoeken van de tandarts bemoeilijken danwel verhinderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan bedlegerigheid of ernstige dementie. De problemen in de mond en daarmee het gezondheidsrisico nemen dan toe. Recente peilingen  laten zien dat van de ouderen boven de 75 jaar nog maar 59% jaarlijks bij de tandarts komt. Dat is relatief laag, zeker wanneer dat vergeleken wordt met bezoek aan de huisarts (82%), zie ook de afbeelding hieronder.

Andere knelpunten: probleemherkenning door zorgverleners en bekostiging

Een tweede knelpunt is dat veel eerstelijnszorgverleners doorgaans weinig kennis van mondgezondheidsproblemen hebben. Daardoor herkennen ook zij, net als de ouderen en hun mantelzorgers zelf, de problemen niet of zien zij  die niet als risico voor de algemene gezondheid. Verwijzen van ouderen naar een mondzorgverlener gebeurt daardoor maar heel weinig. Vreemd genoeg wordt in het hier besproken rapport wel gemeld dat zorgprofessionals en (vertegenwoordigers van) ouderen het er unaniem over eens zijn dat aandacht voor kwalitatief goede mondzorg noodzakelijk is en dat deze geïntegreerd zou moeten worden in de algehele zorg voor kwetsbare ouderen. Men zou dan verwachten op basis van die stelling in dit rapport dat de interdisciplinaire samenwerking dan al goed op gang moet zijn gekomen gedurende de afgelopen jaren. Maar dat is niet het geval:  Gebrek aan samenwerking en kennis vormt nog steeds een groot knelpunt.

Wat verder nog benoemd wordt in het rijtje van knelpunten is het gebrek aan mondzorgverleners en de bekostiging van mondzorg. Mondzorg is daardoor niet makkelijk  toegankelijk; er zijn te weinig mondzorgprofessionals (met name professionals die affiniteit en ervaring hebben met geriatrische patiënten) en de gegeven zorg is voor eigen rekening.   wat voor veel ouderen problematisch is. Vergelijk met de huisarts; deze zit vaak dichtbij en is gratis en drempelloos. Een ontstoken vinger wordt dus drempelloos en gratis behandeld, een ontstoken kies niet.

De oplossingen in het rapport bieden weinig soelaas

Als oplossingen voor de geschetste knelpunten komt het rapport met een aantal mogelijke opties. De meeste opties zijn voor de hand liggend zoals het verhogen van het bewustzijn van de ouderen en mantelzorgers zelf en het direct helpen met mondverzorging en tandartsbezoek. Daarbij wordt helaas niet vermeld dat het terugbrengen van basale mondzorg in de basisverzekering mogelijk een belangrijke oplossing zou kunnen zijn.

Verrassend is ook een minder voor de hand liggende genoemde oplossing namelijk het organiseren van mondzorg puur gericht op de zorgvraag van de oudere. En daar zit denk ik nu net de crux. Zoals eerder gesteld in het rapport is er weinig bewustzijn over risico’s van een slechte mondgezondheid met name onder de ouderen zelf. Zij zullen derhalve, zeker wanneer er ook cognitieve problemen zijn zelf niet een zorgvraag stellen Zij hebben ook weinig behoefte aan behandeling. Is dat dan een oplossing zoals geschetst in het rapport of verergert dit nu juist het probleem?

Biedt het rapport nieuwe inzichten en voldoende houvast?

De hamvraag is vervolgens ook of de uitkomsten van dit rapport relevant zijn voor de patiënten en behandelaars? Daarop is bevestigend en ontkennend te reageren. Bevestigend in de zin dat het goed is dat zorgverleners die niet bekend zijn met de problematiek middels dit rapport enigszins voorzien worden van kennis. Daardoor komt hopelijk ook de bewustwording bij de zorgverleners. Hoewel het rapport zegt dat die bewustwording er al is en zichzelf daarmee feitelijk tegenspreekt.

Maar over de relevantie van dit rapport kan ontkennend gereageerd worden omdat de geschetste problematiek al vele jaren speelt en niet nieuw is. Het is niet het eerste rapport over dit onderwerp. Denk aan de rapporten van TNO  in 2014, het rapport van gezondheidseconoom M.Pomp  in 2017 en het beleidsdocument dat de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie  opstelde in 2018. Ook is de KNMT (Kon Ned Maatschappij Tandheelkunde) al vele jaren bezig om met het project “de mond niet vergeten” (www.demondnietvergeten.nl). Zij vragen daarmee aandacht voor mondgezondheid van ouderen bij zowel de beroepsgroep, het publiek als andere zorgverleners. Hoewel er al redelijk wat aandacht voor dit onderwerp is geweest worden de problemen niet minder. De problematiek is complex en hardnekkig omdat het op meerdere domeinen speelt en de oplossing daardoor ook. Ook is er weinig onderzoek gedaan naar doelmatigheid van mogelijke oplossingen en er ontbreken kwaliteitsindicatoren. Kortom er moet op veel fronten iets veranderen waarvoor veel geld en mankracht nodig zijn.

Tijd dus voor actie, handen uit de mouwen en niet langer rapporteren maar schouders eronder. Maar dan komt het mankracht probleem weer om de hoek. Daartoe zou volgens het rapport gedacht kunnen worden aan taakdelegatie. Dat wil zeggen dat lager opgeleide mondzorgprofessionals zorgtaken gaan overnemen van de tandarts. Maar omdat de kwetsbare ouderen veel fysieke en cognitieve problemen hebben is het de vraag of dit wel een reële oplossing is. Behoudens gebitsreiniging en prothesewerk valt er weinig te delegeren en ook die taken zijn soms niet eenvoudig in deze specifieke doelgroep. Aan borende mondhygiënisten hebben we bij deze complexe patiëntengroep niks aangezien deze niet opgeleid zijn om uitgebreide restauratieve handelingen te verrichten en al helemaal niet bij kwetsbare ouderen met complexe (mond)gezondheidsproblemen. En dan hebben we de gedragsproblemen van veel demente ouderen nog niet eens benoemd.Ook preventieassistentes kunnen met de opleiding die zij hebben gehad de complexiteit van de problematiek van deze patiënten niet overzien. Hierin moet de tandarts als medisch opgeleide regisseur van de mondzorg toch echt de regie nemen. Kortom een hoop problemen die zo complex zijn dat het zelfs moeilijk is om een goed rapport op te stellen dat met aanbevelingen komt die haalbaar zijn en oplossingen bieden waar onze maatschappij behoefte aan heeft.  

Beschouwing

• Hoewel het rapport een serieus probleem aankaart en de knelpunten benoemt, bieden de genoemde mogelijke oplossingen van het probleem nog onvoldoende houvast om haalbare en concrete stappen te kunnen nemen.  Dat is ook pas mogelijk als aan meer  voorwaarden wordt voldaan zoals bv: Het opleiden van meer tandartsen, in het bijzonder tandartsen met geriatrische kennis
• De basale mondzorg weer terug in de basisverzekering op te laten nemen.
• Mondgezondheid in het curriculum voor artsen op te laten nemen en praktiserende artsen bij en nascholing te geven over mondgezondheid.
• Artsen mondgezondheid mee te laten nemen in hun anamnese en bij aanwijzingen voor mondgezondheidsproblemen de (oudere) patiënt te laten verwijzen naar de tandarts.
• Tandartsen vragen om oudere patiënten niet uit het oog te verliezen.
• Tandartsen vragen mondzorg aan huis te verzorgen (waar dan ook een reële vergoeding tegen over moet staan en niet de 18 euro die nu als “voorrijkosten” gerekend mogen worden)
• Toezicht op het naleven van de richtlijn mondzorg in verpleeghuizen en het opstellen van kwaliteitsindicatoren daarbij.

Door Martien Bouwmans.

De zorgverzekeraars is er veel aan gelegen verzekerden te betrekken bij hun zorginkoop. Het draagvlak voor het zorgstelsel is, terecht of niet, in Nederland  klein. Zorgverzekeraars zijn vaak de boeman, hun imago is bepaald niet best. Over de zorgverzekeraars zijn de burgers vaak erg negatief. Dat ligt anders bij de tevredenheid van verzekerden over hun eigen  zorgverzekeraar. Daar is de individuele burger vaak juist tevreden over.

Zorgverzekeraars hebben in de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in hun klantenservice. Die is inmiddels beter op orde dan een aantal jaren terug. En ook op het gebied van zorgbemiddeling is de service aan hun verzekerden een stuk beter geworden. Menig cliënt is inmiddels adequaat doorverwezen naar zorginstellingen waar de wachtlijst geringer is en het wachten op behandeling derhalve verkort kan worden. Ze moeten ook wel: is de service niet op orde dan volgt verlies aan klanten. Zo heeft marktwerking ook nog best goede kanten.

Wat is zorginkoop?

Het betrekken van verzekerden bij de zorginkoop van de zorgverzekeraar is een lastiger verhaal. Want wat is zorginkoop? Zorginkoop is breed en betreft vele takken van sport binnen de gezondheidszorg. Dit wordt ook geïllustreerd door de handleiding zorginkoop die recent door de Nederlandse Patiënten Federatie in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland is uitgegeven. In die handleiding worden tips gegeven hoe en wanneer verzekerden of patiëntengroepen met zorgverzekeraars het best in contact kunnen treden. Het zorginkoopproces van zorgverzekeraars is strak in de tijd geregeld. De inkoopvoorwaarden voor het volgend jaar dienen al in april voorafgaand beschikbaar te zijn. Wees er dus op tijd bij. De toezichthouder (NZA) ziet  nauw op de deadlines toe. De voorbeelden in de gids,  waar door patiëntengroepen inkoop-aandacht is gevraagd bij zorgverzekeraars, zijn zeer divers:  het kan gaan om de inzet van casemanagers dementie, ziekenvervoer van nierpatiënten, concentratie van revalidatiezorg, oogzorg op de juiste plek, stollingszorg voor hemofiliepatiënten,  integralere huidzorg, enz enz.

Belangrijk is dat het patiëntenbelang via zorginkoop niet alleen gaat over zorg-inhoud, maar juist ook over randvoorwaarden: bereikbaarheid van de zorg, samenwerken met andere zorgaanbieders, e-healthmogelijkheden, inzicht in kwaliteit e.d.

Dat laat onverlet dat de handleiding goede tips en voorbeelden meegeeft.

Verzekerdenraden

Diverse zorgverzekeraars hebben de invloed van hun verzekerdenraden proberen te laten toenemen. De zorgverzekeraar heeft immers belang bij goede feedback (en kritiek) van een groep verzekerden met een iets bredere blik dan het directe patiënten-eigenbelang van een specifieke groep. Het blijft lastig dat goed te organiseren. De aangekaarte problemen,  zoals in de handleiding,  zijn nu vaak te “marginaal” binnen de logistiek van de veelomvattende zorginkoop, de belangen soms tegengesteld (concentratie van zorg is niet alleen nadelig  voor patiënten maar brengt ook grote voordelen met zich mee in kwaliteit en prijs)

Hét patiëntenbelang is dan ook niet eenvoudig te definiëren; patiënten hebben doorgaans een dubbel belang:  én lage premie én (volledige en de beste) zorg als de nood aan de man is. Maar ook binnen de patiënten verschillen de waarden die mensen als het om zorg gaat drijven.  In een “waardenonderzoek” dat ZN enkele jaren geleden uitvoerde bleek dat lager-opgeleiden er andere waarden op na houden dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden opteren eerder voor rust (niet voortdurende (stelsel) wijzigingen doorvoeren) , hechten veel meer aan hiërarchie en autoriteit (de witte jas) dan de hoger opgeleiden. Mensen zijn vaak trots op de gezondheidszorg, op het ziekenhuis in hun stad (waar hun kinderen geboren of ouders gestorven zijn). Wees dus uiterst voorzichtig als zorgverzekeraar wanneer omwille van de doelmatigheid een (overbodige) ziekenhuisafdeling of een SEH gesloten wordt. Het verzekerdenbelang is lang niet altijd identiek[1].

Regio

In een van de vorige nieuwsbrieven werd geopperd de regio als de arena te presenteren waarin de invloed van de verzekerden op zorginkoop geborgd moet worden. Met interessante  voorstellen om binnen het zorginkoopproces ook regionale patiëntenorganisaties een plaats te geven.

Dergelijke voorstellen verdienen zeker nader onderzoek. De regio (regioplannen, regiovisies) wordt  inmiddels vaker voorgesteld als middel om meer samenhang binnen de zorgverlening te krijgen. In Nederland moeten dergelijke regiovisies echter door middel van polderen (inclusief deelname van het grote en diverse zorgaanbod) tot stand komen. Dat is vaker geprobeerd, is stroperig en komt meestal niet tot gedragen voorstellen. Geen enkele stakeholder heeft nu doorzettingsmacht.

Georganiseerd tegenwicht

Zou het niet beter zijn om gemeenten en (grootste zorgverzekeraar) samen in de regio in  de lead te zetten? Zij kunnen namens hun burgers en verzekerden veel beter aangeven waar en hoe de zorg verbeterd moet worden. Zij kunnen als financiers van het geheel veel beter druk zetten op het zorgaanbod dat,  en dat is niet onbegrijpelijk, vaak door behoud van het bestaande gedreven wordt. Gemeenten en zorgverzekeraars kunnen veel beter samen de behoeften onder bevolking/verzekerden peilen en die leidend laten zijn en die (democratisch)  gelegitimeerd vertalen naar “zorginkoop”. Regionale invloed van patiëntenorganisaties kan effectiever tot stand komen wanneer gemeenten en zorgverzekeraar gezamenlijk in the lead staan en meer kunnen regisseren en sturen in de regio. Het verplicht betrekken van patiëntenorganisaties bij de zorginkoop is dan logisch en kan eventueel ook  in de wetten Zvw en Wmo worden vastgelegd.

---

[1] Ik heb aan het vraagstuk keuzevrijheid of zekerheid een hoofdstuk gewijd in mijn boek: Het zorgstelsel ontrafeld.

Door Henk Schers, hoogleraar regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde (Radboud UMC).

Als je door medische tijdschriften bladert, dan kom je regelmatig artikelen tegen waarin de toekomst van de huisartsgeneeskunde  wordt geduid. En meestal is die toekomst somber, soms apocalyptisch. Opmerkelijk, omdat juist de huisartsen in het verleden hebben laten zien dat ze de problemen die hen voor de voeten komen aangaan en oplossen, in de spreekkamer maar ook daarbuiten.

Een kijkje naar de overkant

Hoe dan ook, ik las onlangs een interessant artikel in de Journal of General Internal Medicine, een tijdschrift voor de Amerikaanse “huisarts”. Een feest van herkenning. De auteurs beschrijven de ontwikkelingen in de eerstelijn in hun land in de afgelopen dertig jaar, betogen dat het zo niet verder kan, en dragen tenslotte oplossingen aan om weer toekomst-proof te worden. Wat is volgens hen het probleem? De beroepsgroep is gedemoraliseerd en overbelast, en dat terwijl juist de huisarts nodig is om de hervormingen van het zorgstelsel in gang te zetten. Ook Amerika kende de ontwikkeling van kleine praktijken naar grote gezondheidscentra; het ondervond de invloed van de automatisering leidend tot meer kwaliteit, maar ook tot meer aan het werk gespendeerde tijd; van consumentisme waardoor alles sneller moet, de huisarts altijd bereikbaar moet zijn, en data direct beschikbaar en zichtbaar moeten zijn in het dossier; en van het betaalsysteem waarbij invoering van honorering op basis van het behalen van kwaliteitsindicatoren in plaats van het toevoegen van waarde opgang vond. Huisartsen gingen meer parttime werken, niet perse omdat ze minder wilden werken, maar vooral omdat ze daarmee het werk in de vrije tijd nog gedaan konden krijgen. Kortom, het gaat niet goed met de huisarts. De auteurs stellen vervolgens een aantal oplossingen voor; ze pleiten op basis van nauwkeurige analyses voor meer administratietijd, van een 80-20% verhouding directe patiëntentijd versus administratietijd naar een 60-40% verhouding. Daarnaast moet alle virtuele zorg, die de dokter vaak meer tijd kost dan het oplevert, gepland worden als directe patiëntentijd, en niet als administratietijd. Ook moeten reële verwachtingen worden geschapen, zowel dokters als patiënten moeten daar beter van worden, en daarom worden er bijvoorbeeld vraagtekens gesteld bij de directe toegankelijkheid van uitslagen van aanvullend onderzoek voor patiënten en de noodzaak voor dokters om meteen te moeten reageren als patiënten vragen hebben over die uitslagen. Ook pleiten de auteurs voor een value based betalingssysteem waarin wordt afgerekend op basis van datgene waarvoor de huisarts daadwerkelijk verantwoordelijk kan worden gehouden. En tenslotte, natuurlijk, ook aan de overkant van de oceaan vindt men het salaris van de huisarts onvoldoende om de aantrekkelijkheid van de beroepsgroep voldoende op peil te houden. En wie moet dat volgens de auteurs allemaal gaan fixen? Natuurlijk, de beleidsmakers, zorgsystemen en zorgverzekeraars.    

Situatie is onvergelijkbaar

Zijn de ontwikkelingen in Amerika voor ons in Nederland herkenbaar? Zeker, we werken ook hier in grotere praktijken, met meer mensen, aan mensen met steeds complexere problemen. Die mensen hebben volgens onze huidige kwaliteitsstandaarden recht op steeds betere zorg. Dat kost tijd, menskracht en heel veel verbindingswerk. Ook hier wordt gezocht naar meer tijd voor de patiënt. Huisartsen voelen zich ook bij ons overbelast, en parttime werkende huisartsen brengen ook hier op hun vrije dagen de administratie op orde. Het water staat aan de lippen. Maar zijn de voorgestelde aanpassingen ook in Nederland toepasbaar en gaan die het verschil maken? Eerlijk gezegd vrees ik van niet. Relatief meer administratietijd betekent de facto gewoon minder tijd voor de patiënt, tenzij iedereen een dag extra gaat werken. En huisartsen willen minder administratietijd, maar zeker niet méér werken. Er is bovendien een ander probleem; we hebben niet een paar duizend huisartsen achter de hand om het tekort aan te vullen dat ontstaat bij meer tijd voor de patiënt en kleinere praktijken. De oplossing zit de komende 10 jaar dus niet in kleinere praktijken – want die dokters zijn er niet – en ook niet in nog meer tijd voor de patiënt geleverd door de huisarts zelf – want die is niet voorhanden-. We moeten alle zeilen bijzetten om het principe van “iedere Nederlander heeft recht op een huisarts” overeind te houden. Die  verantwoordelijkheid dwingt ons uit de geijkte denkkaders te treden.

Digitale transformatie

Gaat virtueel ons daarbij helpen? De verschuiving naar meer virtuele patiëntencontacten is weliswaar een feit, maar het aandeel in het totaal is nog erg beperkt. Dat gaat zeker veranderen, en huisartsen kunnen die nieuwe werkelijkheid prima zelf managen door een deel van hun spreekuur virtueel te maken als ze dat willen. In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt zal deze beweging de drukte in de praktijk echter niet wegnemen, het is veel meer een vorm van patiëntvriendelijke substitutie in eigen praktijk. De hoeveelheid mails van patiënten neemt toe, er zijn e-consulten, meedenkconsulten, virtuele interdisciplinaire consultatie, en overlegplatforms. Kortom, een veelheid aan mogelijkheden waar huisartsenpraktijken hun weg nog in moeten vinden, en waar assistentes, praktijkondersteuners, en andere medewerkers nog heel veel van de huisarts kunnen overnemen zonder enig kwaliteitsverlies. Huisartsen zullen keuzes moeten maken, en volgens mij kan dat maar één richting opgaan; digitale innovaties omarmen die zich richten op zelfhulp, zelfredzaamheid, het ontlasten van de voordeur, en procesverbetering in de praktijk; meer aan anderen in de praktijk overlaten, het overzicht houden op de eigen patiënten en de écht belangrijke dingen vooral zelf blijven doen.  

Plannen zijn noodzaak

De auteurs van het artikel doen de aanbeveling om reële verwachtingen te scheppen bij patiënten over wat ze wel en niet mogen verwachten van de huisarts, en dat is natuurlijk heel verstandig. Die discussie loopt hier al langer, het gaat bij ons dan vaak over “onterechte zorgvragen”. Maar ondanks alle inspanningen vrees ik dat mensen blijven verwachten dat een oor tijdens de dienst gewoon kan worden uitgespoten; maaltijden en boodschappen bestel je immers ook 24/7 met een druk op de knop, en die worden dan binnen tien minuten bij je thuisgebracht. Misschien moeten we leren van de flitsbezorgservices, en onze praktijk niet teveel begrenzen, maar de blaasontstekingen, snotneuzen en verstopte oren er juist creatief bijdoen, vooral niet zelf, maar er ander personeel voor inzetten. Anders gaan anderen het doen: Uber yourself before you get Kodaked. De echte betekenis van de huisarts zelf ligt op andere terreinen dan de snotneus. Het voorkomen van versnippering en verspilling van zorg voor onze patiënten, het behoud van compassie en persoonlijke continuïteit, en het bieden van een zorgrustpunt voor patiënten in een gemedicaliseerde wereld. Dat kon 30 jaar geleden en het kan naar mijn overtuiging nog steeds. De oplossing zullen we niet vinden in het terug naar vroeger, mopperen over administratie, honorarium, bekostiging of het opvoeden van patiënten; en ook niet in de opdracht aan anderen om iets voor ons te gaan regelen. Het zit wel in het stellen van de juiste prioriteiten, zorgen voor persoonlijke continuïteit, keuzes maken, en echte toekomstbestendige plannen smeden voor de beroepsgroep. En laten we daarin groot denken, en de nieuwe uitdagingen vooral als huisartsen zelf aangaan, vertrekkend vanuit de regionale samenwerkingsverbanden die praktijken hierin nog veel meer kunnen ondersteunen dan nu gebeurt, en waarin praktijkhouders en niet-praktijkhouders samenwerken. De Corona-crisis was daarvoor een mooie opmaat. Met een beetje fantasie, zelfmeetspul, logistieke ondersteuning vanuit een regionaal huisartsen monitoring centrum, en af en toe een dikke virtuele duim van de eigen dokter kan minstens de helft van de patiënten zijn eigen chronische aandoening monitoren. Dan houden we tijd over voor wat er echt toe doet. En alleen daarmee kunnen we persoonlijke zorg door een huisarts voor alle Nederlanders de komende 10 jaar overeind houden.  

Geen reden tot somberen

Huisartsen hebben in de afgelopen dertig jaar een aantal belangrijke ontwikkelingen en bedreigingen in de zorg uitstekend het hoofd geboden. Huisartsen zijn op het juiste moment gestart met het richtlijnen programma, met de NHG-standaarden, zijn gestopt met de verloskunde, hebben de avond- nacht- en weekenddiensten geherstructureerd en nieuw ondersteunend personeel in de praktijk geïntegreerd. Ze hebben zich verenigd in coöperaties, waarmee ze de zorg voor chronische aandoeningen steeds beter hebben vormgeven. Met Thuisarts.nl hebben huisartsen bovendien de meest succesvolle eHealth interventie ooit gelanceerd. Daar is nauwelijks een systeem, verzekeraar of beleidsmaker aan te pas gekomen. En ja, er ligt weer een nieuwe uitdaging, maar dat lijkt me geen reden om te somberen.

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …

Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Dat Shared Decision Making (SDM) minder eenvoudig is dan wij als zorgverleners nog vaak denken wordt in dit artikel uit 2021 weer eens duidelijk:

Shared Decision Making in Practice and the Perspectives of Health Care Professionals on Video-Recorded Consultations With Patients With Low Health Literacy in the Palliative Phase of Their Disease

Een samenvatting van dit artikel werd 4-1-2022 gepubliceerd door het Nivel.

In dit blog geef ik de wat mij betreft belangrijkste achtergronden en uitkomsten over het onderwerp weer.

Focus van de gesprekken

De focus van het bovenstaande onderzoek ligt bij de 36 gesprekken die palliatieve zorgverleners voerden met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze gesprekken werden systematisch beoordeeld op de aspecten van SDM. Door middel van video-opnamen van de gesprekken werd de mate van SDM tevens beoordeeld door zowel de onderzoekers als door de betreffende zorgverleners die 19 van de fragmenten achteraf nogmaals zagen.

Het interessante van het onderzoek is dat er zo specifiek wordt gekeken naar de doelgroep van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het is niet zo dat dit alleen mensen met een beperkte opleiding hoeven te zijn. Het antwoord “ja” op een van de 3 screenende vragen  was ook een reden om de patiënt te includeren.

“ Veel mensen vinden het moeilijk om ziekenhuisfolders te lezen: hoe is dat bij u?”

“ Veel mensen vinden het moeilijk formulieren te vinden en in te vullen: hoe is dat bij u?”

“ Heeft u hulp nodig bij het invullen van formulieren of het lezen van ziekenhuisfolders?”

Van beperkte gezondheidsvaardigheden is sprake als mensen een beperkt vermogen hebben om toegang te krijgen tot gezondheidsinformatie, deze te begrijpen, te waarderen of toe te passen. Deze vaardigheden zijn nodig om te kunnen oordelen en beslissingen te kunnen nemen op het gebied van de eigen gezondheid/gezondheidszorg. In Nederland heeft naar schatting 29% van de volwassenen beperkte gezondheidsvaardigheden.

Palliatieve fase vanwege COPD of kanker

Voor deze studie werden gesprekken op afdelingen oncologie, radiotherapie, longziekten en gespecialiseerde afdelingen voor palliatieve zorg geregistreerd in een 4-tal ziekenhuizen.  Deze afdelingen werden gekozen vanwege de duidelijke correlatie tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een slechtere gezondheid: astma en COPD, diabetes, kanker, cardiovasculaire ziekte en psychologische problemen komen significant vaker voor in deze groep. De zorgverleners op deze afdelingen hadden affiniteit met palliatieve zorg.

De geselecteerde patiënten waren in de palliatieve fase vanwege COPD of kanker.

Palliatieve zorg wordt door de WHO gedefinieerd als: een benadering die de kwaliteit van leven van patiënten, die te maken hebben met problemen geassocieerd met een levensbedreigende ziekte, en hun familie verbetert. Een belangrijk doel hierbij is het hebben van aandacht voor de behoeften van de patiënt en partner/familie. SDM is in dit kader de aangewezen methode om de patiënt optimaal bij zijn situatie en de mogelijkheden of onmogelijkheden wat behandelingen of overige begeleiding betreft te betrekken.

Omdat patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden moeite hebben met informatie over gezondheid/gezondheidszorg is de communicatie met hen hierover minder eenvoudig.

Dit belemmert het voeren van SDM gesprekken met hen. Die gesprekken worden dan ook minder met hen gevoerd en de gezondheidsuitkomsten zijn voor hen ook minder gunstig, de duur van de ziekenhuisopname langer en de compliance wat medicatie en behandelingen betreft lager.

De OPTION-tool en de scores

De onderzoekers scoorden de toepassing van SDM met behulp van de OPTION-tool:

1. De zorgverlener benadrukt dat er iets te kiezen valt.
2. De zorgverlener bevestigt dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces.
3. De zorgverlener geeft informatie over de behandelopties.
4. De zorgverlener brengt de voorkeuren van de patiënt in kaart.
5. De zorgverlener neemt deze voorkeuren mee in beslissing(en). 

In 12 van de 36 geobserveerde gesprekken werd geen of een minimale poging gedaan om duidelijk te maken dat er iets te kiezen valt. En dat is toch de hoofdzaak van SDM. Bij het bespreken van de videofragmenten reflecteren de zorgverleners op het door hen gevoerde gesprek. In een van de citaten doet de zorgverlener een behandelvoorstel wordt de patiënt gevraagd of deze daarmee akkoord is. Er wordt geen alternatief aangegeven. Dan is er dus geen sprake van SDM. En in 23 van de 36 gesprekken wordt er geen of een minimale poging gedaan door de zorgverlener om te bevestigen dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces. Voor mensen met beperkte gezondheids-vaardigheden is dat juist van belang. Voor de overige scores en citaten verwijs ik graag naar het oorspronkelijke artikel.

Toepassing SDM weinig of wisselend

De maximale te bereiken score bij OPTION is (omgerekend) 100. De gemiddelde score van 40 in dit onderzoek komt ongeveer overeen met de gemiddelde score van 35 gevonden in onderzoeken in oncologische settings in Nederland, waarbij niet specifiek sprake was van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

In een multilevel analyse werd gekeken wat de determinanten waren geassocieerd met SDM voor elk onderdeel van de OPTION-lijst. Hierbij  was de zorgverlener zelf een belangrijke factor. Daarnaast de duur van het consult en het feit of een consult complexer was (bijvoorbeeld door meerdere en onverwachte te bespreken zaken of complicaties).  De meeste consulten in het onderzoek betroffen follow-up. Het overall resultaat: samen beslissen wordt ook in dit onderzoek weinig en wisselend toegepast.

Als belemmering voor SDM worden door de zorgverleners factoren genoemd als: compliance met het behandelprotocol, weinig steun voor het concept van SDM, tijdsgebrek, en het feit dat het moeilijk is patiënten de ernst van hun aandoening te doen begrijpen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen die in het artikel gedaan worden zijn:

1) bespreek herhaaldelijk alle behandelopties met de patiënt

2) geef de patiënt tijd om het eigen verhaal te vertellen

3) zorg voor een juiste timing om de patiënt bij de SDM te betrekken.

Ik wil daar aan toevoegen: en herhaalde training in het voeren van SDM-gesprekken!

Beschouwing

Wat mijns inziens onderbelicht is in het artikel is hoe het feit dat er sprake was van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden het gesprek heeft beïnvloed en welke speciale aanpassingen er daarvoor misschien kunnen worden gevonden.

Het is jammer dat er in dit onderzoek alleen gekeken is naar de kant van de zorgverlener. Hoe hebben de patiënten het gesprek ervaren? Waren er ook mantelzorgers bij het gesprek aanwezig? Als de patiënt, evt. bijgestaan door de mantelzorger, feedback had  gegeven of door het eveneens invullen van de OPTION-lijst had dat een grote meerwaarde gehad. In een gesprek gaat het immers zowel om het zenden als het ontvangen.

Bart Laan, internist in opleiding en Suzanne Geerlings, internist-infectioloog, hoogleraar Kwaliteit van Zorg.

Onlangs promoveerde Bart Laan op het proefschrift De-implementation of low-value care: Less is more. Hij onderzocht onder andere onnodig gebruik van infusen en urine-verblijfskatheters. Hij en zijn promotor Suzanne Geerlings doen hieronder verslag van deze de-implementatiestudies. De resultaten daarvan leidden op vele interne en chirurgische ziekenhuisafdelingen tot initiatieven om overbodige gebruik van infusen en katheters te beperken en iedere dag te evalueren of ze nog nodig zijn. Op verzoek van de redactie beperken zij hun betoog tot het onderzoek met betrekking tot katheter-gebruik. Het proefschrift bevat daarnaast enkele boeiende studies over de campagne Verstandig Kiezen in Nederland en over de de-implemetatie van overdiagnostiek en overbehandeling van asymptomatische bacteriurie.    

De kwaliteit van zorg wordt ieder jaar beter, maar dit leidt wel tot een toename in zorgkosten. Daarentegen lijkt veel zorg eigenlijk overbodig. Er is daarom steeds meer bewustwording voor het probleem onnodige of ‘niet-gepaste zorg’. Hiermee wordt onder andere overmatig gebruik en verspilling van diagnostiek en behandeling bedoeld. Het verminderen of stoppen van onnodige zorg, oftewel het deïmplementeren van deze zorg, leidt tot een meer doelmatige en veilige zorg en in het verlengde daarvan tot kostenbesparing.

Onnodig gebruik van infusen en katheters

Een hardnekkig voorbeeld van onnodige zorg is het onterecht gebruik van infusen en urinekatheters. Infusen en urinekatheters zijn niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Ze worden vaak routinematig gebruikt en worden meestal gezien als een veilig hulpmiddel. Infusen en urinekatheters kunnen echter ernstige complicaties veroorzaken. Aangezien elke katheter uiteindelijk kan leiden tot een katheter-geassocieerde infectie en andere complicaties, is elke complicatie die is veroorzaakt door een onterecht gebruikte katheter er één te veel.

In eerste instantie hebben we patiëntfactoren die van invloed zijn op onterecht katheter gebruik geïnventariseerd. Totaal hebben 82 patiënten de vragenlijst ingevuld, waarvan 72 patiënten een infuus en 49 patiënten een urinekatheter hadden. De meeste patiënten hadden klachten door de katheters, namelijk in 38% van de gevallen bij een infuus en in 65% bij een urinekatheter. Verder bleek ongeveer 20% niet te weten waarom hij of zij een katheter had.

Vervolgens hebben we een deïmplementatie strategie ontwikkeld om onterecht gebruik terug te dringen. Deze deïmplementatie strategie introduceerden we op 19 verpleegafdelingen van de interne geneeskunde en aanpalende niet-chirurgische specialismen in zeven ziekenhuizen in Nederland. Het gebruik van infusen en katheters werd gemonitord door in elk ziekenhuis één keer per twee weken alle patiënten te beoordelen. De primaire uitkomsten waren de percentages onterecht gebruik van infusen en urinekatheters op de dag van de meting. De deïmplementatie strategie reduceerde het percentage onterechte infusen van 22.0% (336/1665) naar 14.4% (275/1912). Het percentage onterechte urinekatheters daalde van 32.4% (105/324) naar 24.1% (96/398). Als u meer informatie over deze studie wilt, klik dan hier

Onnodig gebruik van infusen en katheters op chirurgie

Onze hypothese was dat onterecht gebruik van katheters minder vaak maar nog wel te vaak zou voorkomen, op chirurgische vergeleken met niet-chirurgische afdelingen. We hebben daarom bovenstaande studie herhaald op vijf chirurgische afdelingen van twee universitair medische centra in Nederland. Hiermee wilden we chirurgische en niet-chirurgische afdelingen met elkaar te vergelijken en risicofactoren identificeren voor onterecht gebruik van katheters.

We vonden dat onterecht gebruik gebeurde in 36 (8.5%) van de 425 infusen in 373 chirurgische patiënten vergeleken met 400 (22.9%) van de 1747 infusen in 1665 niet-chirurgische patiënten. Onterecht gebruik van urinekatheters gebeurde in 14 (10.4%) van de 134 chirurgische patiënten vergeleken met 105 (32.4%) van de 324 niet-chirurgische patiënten. We concludeerden dat onterecht gebruik van katheters meer voorkomt op beschouwende afdelingen vergeleken met chirurgische afdelingen.

Implicaties en aanbevelingen voor de praktijk

Onnodig gebruik van infusen en katheters blijft een hardnekkig probleem. Het is opvallend dat de meeste onterechte katheters te lang blijven zitten, meestal na 48 tot 72 uur. Het is voor artsen en verpleegkundige daarom belangrijk om dagelijks te beoordelen of een katheter nog een juiste indicatie heeft en de katheter te verwijderen zodra dit niet meer het geval is.

Daarnaast zou het verwijderen van een katheter makkelijk moeten zijn, maar in de praktijk gaat dit over verschillende schijven. Sterker nog, het inbrengen van een katheter is makkelijker dan het verwijderen van een katheter. Dit kan veranderen door bijvoorbeeld verpleegkundige de bevoegdheid te geven om zelfstandig (zonder tussenkomst van een arts) katheters te laten verwijderen, indien er geen indicatie meer is.

Verder blijkt uit onze studies en eerdere literatuur dat de grootte van het probleem verschilt per afdeling en per ziekenhuis. Daarom is het voor ziekenhuizen die met dit probleem aan de slag willen gaan essentieel om eerst te monitoren hoe groot het probleem is. Vervolgens kunnen ze afdelingen met een hoge prevalentie identificeren en daar de specifieke context in kaart brengen om gerichte strategieën in te zetten.

Als laatste is er blijvende bewustwording nodig om onnodige zorg te deïmplementeren. Het is nodig om een cultuurverandering te bewerkstelligen, waarbij rekening gehouden moet worden dat voor verschillende diagnostisch onderzoek en behandeling geldt: ‘Less is More’.

Landelijke opschaling

Onze succesvolle deïmplementatie strategie heeft een landelijk vervolg gekregen binnen het programma ‘Doen of laten? Het terugdringen van onnodige zorg’ van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Geïnteresseerde ziekenhuizen vormen een leernetwerk om gezamenlijk dit probleem aan te pakken. Meer informatie kunt u vinden op Doen of laten – Landelijk project: Het verminderen van onterechte infusen en katheters.

Op 25 maart 2022 organiseert De Guus Schrijvers Academie samen met Het Longfonds het congres COPD, nu en straks. Tijdens deze leerzame dag in Utrecht (of online) hebben we tal van vooraanstaande sprekers uit het veld en gaan we samen met deelnemers in gesprek.
Hopelijk zien we u 25 maart in Utrecht!

Samen met onze partner;

Het programma ziet op op hoofdlijnen als volgt uit;

• Dagvoorzitter Michael Rutgers, Bestuursvoorzitter Longfonds
• De toponderzoeker en Nobelprijs-kandidaat Hans Clevers opent het congres met een hoopvol toekomstverhaal over  het genezen van mensen met COPD met behulp van stamceltherapie. 
• Overzichtsverhalen die congresdeelnemers informeren over lopende en toekomstige ontwikkelingen. Frits Franssen (longarts te Maastricht) en Alex van ’t Hul (voorzitter COPD-net Radboud UMC)
• We kijken 3 keer over de grens – internationale spreker, prof. Jean Bourbeau, die een overzicht biedt over COPD-zorg in Canada. Dit land loopt voor in de ontwikkeling van telemonitoring. Evert Jan van Lente vertelt over 15 jaar COPD ketenzorg in Duitsland en tot slot hebben we twee sprekers over de recente ontwikkelingen in de COPD zorg in Vlaanderen.
• Joep Teijink (vaatchirurg en hoogleraar) over het Chronisch Zorgnet, Paul van Velpen (oud-directeur GGD Amsterdam) over Preventie en COPD en Erik Bischoff (huisarts en senior onderzoeker Astma en COPD) vertelt vanuit de huisarts over de NHG-richtlijn COPD
• Twee voordrachten over palliatieve zorg voor mensen met COPD. Deze voordrachten betreffen COPD-huis Jan in Den Haag en een COPD-programma in Zuid Limburg.
• Anneke van Veen (longarts en opleider) vertelt over telebegeleiding in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en Oscar van Dijk (CEO Medicine Men) maakt de overgang van telebegeleiding naar Ehealth ondersteunend zelfmanagement.
• Hilma Bolsman vertelt als COPD-patiënt over haar ervaringen met de zorg en neemt hierin andere patiëntervaringen mee. Flitsers die trots zijn op hun eigen nieuwe project krijgen de mogelijkheid voor een korte presentatie.
• Tot slot zal Kris Mooren (longarts en Arts Palliatieve Zorg) het onderwerp “ernstig COPD en Levenseinde zorg” bespreken.

Wil je na de pandemie de innovatieve draad van geïntegreerde COPD-zorg weer oppakken?  Wil jij je handelingsrepertoire uitbreiden?  Loop je vast met je eigen COPD-programma en wil je tips ontvangen voor een doorstart? Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier, lees de brochure en schrijf je in.  

Kortom, op dit interprofessionele congres kan iedere professional veel kennis ophalen en delen.

UMC’s,  stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren!

Door Joba van den Berg, Tweede Kamerlid voor het CDA.

Het rapport Kiezen voor Houdbare Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) maakt duidelijk dat regering en parlement maatregelen moeten nemen om de zorg betaalbaar te houden. Veel mensen denken dat zorgkosten zich beperken tot de ziektekostenverzekering, eigen risico en soms eigen betalingen. Echter, ook via belasting en premies betalen zij mee aan de zorg. Gemiddeld bijna 6200 euro per inwoner in 2020, zo staat in de VWS begroting van 2022  vermeld. De zorg groeit al jaren harder dan onze economie en verdringt hierdoor andere publieke sectoren zoals veiligheid, onderwijs en klimaat. In de woorden van Bas van den Dungen, secretaris-generaal van Financiën in het Financieel Dagblad van 18 oktober 2020: Zorgprofessionals moeten voelen dat het geld kost wat ze doen.

Zorgaanbieders zijn private instellingen maar worden betaald met publiek geld: geld dat Nederlanders met z’n allen opbrengen. Je dient prudent om te gaan met andermans portemonnee, zo heb ik altijd geleerd.  Overheid en tal van maatschappelijke organisaties en adviesorganen moeten daarom bepalen welke behandelingen, wanneer, waar en door wie plaatsvinden. Want derdelijnszorg in een academisch ziekenhuis is duurder dan tweedelijnszorg in een topklinisch of regionaal ziekenhuis. En tweedelijnszorg is weer duurder dan eerstelijnszorg in de wijk. De Monitor basiszorg umc’s  geeft voorbeelden waar verbetering mogelijk is. Hieronder ga ik op dit document nader in.

Samenwerken moet verplicht worden
In de Monitor staat te lezen: Tegelijk merken wij op dat werken in oncologische netwerken, de juiste plaatsing van patiënten en de uitwisseling van onderzoeksgegevens zou kunnen verbeteren. Door in de regio afspraken te maken (…) over waar en door wie nacontroles plaatsvinden, kunnen ziekenhuizen gezamenlijk invulling geven aan de juiste zorg op de juiste plek. Soortgelijke opmerkingen worden in het rapport gemaakt over bijvoorbeeld diabeteszorg.

Ronduit kwalijk is nu dat UMC’s zelfstandige behandelklinieken als dochter oprichten om bovengenoemde tweedelijnszorg te verrichten. Ze creëren daarmee extra capaciteit in plaats van bestaande capaciteit in de regio te gebruiken. Dat is directe broodroof van regionale en topklinische ziekenhuizen. Samenwerken gebeurt nu op basis van vrijwilligheid en is daarmee vrijblijvend. Men redeneert niet vanuit de beste zorg voor patiënt en de meest effectieve zorg voor de samenleving maar vanuit het eigenbelang. Men zag een soortgelijk gedrag na de eerste coronapiek: men stopt met samenwerken en men houdt de kaarten weer tegen de borst. Dat moet stoppen. Samenwerken en netwerkzorg moet verplicht worden. Hetzij via inkoopbeleid van zorgverzekeraars hetzij door richtlijnen van Zinl zoals er ook een Kwaliteitskader Spoedzorgketen bestaat.  

Gegevensuitwisseling moet worden geborgd

Ten tweede: het patiëntperspectief. De Monitor Basiszorg UMC’s   noemt een voorbeeld van een patiënt die niet wil overstappen naar een ander ziekenhuis omdat zijn dossier dan versnipperd raakt. Een terechte zorg. Door slechte overdracht en toegankelijkheid van dossiers worden onderzoeken onnodig herhaald en medische fouten gemaakt. Wetgeving moet worden aangepast om zorgprofessionals meer duidelijkheid te geven en aan ICT-leveranciers in de zorg moeten meer eisen worden gesteld. De WEGIZ (Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg) die binnenkort behandeld wordt, is daarop gericht. Want veel zorgaanbieders zitten nu in een zogenoemd vendor lock-in: de omschakelingskosten naar een andere leverancier zijn te hoog. Maar niet minder belangrijk is ook een cultuuromslag bij zorgprofessionals. Goede zorg kan in deze tijd alleen maar worden gerealiseerd met eenduidig werken in netwerken.

Informatie over behandelingen moet toegankelijk worden

Ten derde moet er meer transparantie komen over behandelingen. Opvallend is de kanttekening bij het onderwerp Korte consulten in de Monitor over de verwijzing door huisartsen over eenvoudige zorgvragen naar een umc: Het kan zijn dat deze verwijzing plaats vindt op verzoek van de patiënt, als automatisme of omdat de huisarts de inschatting maakt dat de zorg in het UMC het best geleverd kan worden.

Dat werpt een licht op een ander probleem. Bijna 40% van de arbeidstijd wordt besteed aan administratie, vaak procesmatige afvinklijstjes. Dat verhoogt de kosten van de zorg enorm alsmede de werkdruk voor zorgprofessionals en het verlaagt hun werkplezier.
Echter, relevante informatie voor huisarts, patiënten en zorgverzekeraar is er amper. Iedereen wil liever geopereerd worden door een arts die dat twee keer per week doet in plaats van twee keer per maand. Maar welke behandeling waar het beste kan gebeuren, is dus vaak niet bekend. Informatie over resultaten moet makkelijk toegankelijk worden.
In het eerdergenoemde WRR rapport staat bij uitgangspunt 1.: Breng overal in de zorg de minimumnormen voor kwaliteit en toegankelijkheid op orde, ook in minder prominente sectoren en voor minder zichtbare patiënten. Op die wijze wordt kwaliteit inzichtelijk en kan ook gezorgd worden voor een goede spreiding over heel Nederland. Zodat zorg beschikbaar, betaalbaar & bereikbaar blijf ongeacht of je nu in Groningen of Goes woont. Het Regeerakkoord zet daarop in.

Uiteraard moet er enige verantwoording zijn van financiële uitgaven. Maar met name moet er een lerende cultuur ontstaan door kwaliteitsregistraties. En die kwaliteitsregistraties zouden makkelijk toegankelijk en te begrijpen moeten zijn. De 80-20 regel moet leidend zijn: met 20% van kengetallen heb je vaak al 80% van de benodigde informatie. Veel administratie kan dan worden geschrapt. Bij die lerende cultuur hoort ook dat professionals elkaar durven aanspreken zoals bij de kwaliteitsvisitaties bij orthopedie. Daarnaast moeten professionals stoppen met het non invented here syndroom; maak daarvan: steal with pride.

Kortom

De monitor Basiszorg UMC leidt bij de CDA fractie tot de volgende feedback aan de UMC’s:

1. Stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren
2. Borg gegevensuitwisseling met andere zorgaanbieders
3. Maak informatie over behandelingen toegankelijker
4. Gebruik kwaliteitsregistraties voor een lerende cultuur
5. Stop met het not invented here syndroom, maar steal with pride.

In het parlement, binnen de coalitie en daarbuiten komen wij graag hierop terug.

Door Marleen Haems, opgeleid tot apotheker en directeur Beroepsmanagement bij de Oost-Vlaamse apothekersvereniging KOVAG, gevestigd te  Sint-Martens-Latem.

In België doen apothekers antigeen testen. Dat gebeurt ook in tien andere Europese landen. In 25 apotheken in Brussel dienen artsen en verpleegkundigen vaccinaties toe. Zij bereiken daar burgers die niet naar testcentra gaan. Binnenkort behandelt het Belgische parlement een wetsvoorstel om apothekers toe te staan om zelfstandig te vaccineren. Inmiddels hebben 4600 apothekers het diploma vaccinator gehaald. Marleen Haems is projectleider van de Belgische  Task Force vaccinatie voor apothekers en projectleider Focusdomein Vaccinatie Vlaams Apothekersnetwerk. Hieronder doet zij verslag.

Ondanks voortdurende inspanningen gedurende vele jaren gaat de vaccinatiegraad tegen bijvoorbeeld griep en pneumokokken in België er niet op  vooruit. Integendeel, er is een stagnatie en zelfs een lichte daling in sommige gewesten. Niet zozeer de oudere populatie, maar wel personen onder de 65 jaar met comorbiditeiten die eveneens tot de doelgroep behoren, worden moeilijk bereikt. Dat is ook niet onlogisch: eens gestabiliseerd en bijvoorbeeld de diabetes goed onder controle, voelen patiënten zich niet ziek en komen ze relatief weinig met zorgverleners in contact. Behalve met de apotheker.

Proximiteit benutten

De apotheker is de meest laagdrempelige zorgverlener: iedereen heeft wel eens een apotheker nodig. De drempel voor andere zorgverleners ligt hoger: je moet al een klacht hebben als je een arts consulteert, je moet ernstig ziek zijn vooraleer een thuisverpleegkundige bij jou over de vloer komt. De proximiteit van de apotheker, de ‘nabijheid’, is een troef in de gezondheidszorg die nog te weinig wordt ingezet. Zeker in vaccinatie kan de inzet van de apotheker tot mooie resultaten leiden.

Een apotheek, een goede piste

Een gezond persoon die zich wil laten vaccineren doet daar liefst zo weinig mogelijk moeite voor. Snel, bij een passage in de apotheek, is daarom een goede piste. Niet vooraf je vaccin bij de apotheker te moeten halen en dan naar de huisarts te hoeven gaan, niet hoeven te wachten in de wachtplaats, niet naar een vaccinatiecentrum enkele kilometers verderop te moeten gaan waarvoor je een afspraak moet boeken. Neen, snel even binnenlopen bij de apotheker om de hoek. Dàt is wat mensen aanspreekt en over de streep haalt, zo blijkt uit meerdere recente studies. Of nog anders, als je toevallig in de apotheek komt en de apotheker raadt je een vaccinatie aan, dan is dat toch mooi meegenomen?

In 26 landen vaccineert de apotheker mee

Dat is ook de ervaring in 10 Europese landen en 16 andere landen waar de apotheker al jaren mee vaccineert: vanwege het gemak, kiezen bewoners in deze landen  daarom voor vaccinatie in de apotheek. Poulose en collega’s en Stämpfli en collega’s  publiceerden uitvoerig hierover.  Natuurlijk bestaat ook daar de vrees voor concurrentie van sommige andere zorgverstrekkers. Maar wat blijkt bij Finnegan? Als de apotheker mee vaccineert, dan gaan huisartsen ook meer vaccineren. Gewoon een gevolg van een algemene verhoogde awareness. Bovendien worden juist personen bereikt die voorheen nooit werden gevaccineerd. Een mooie vaccinatiewinst!

Door Covid-19-pandemie ander perspectief

Al deze overwegingen spelen ook in België. Tot en met de vrees voor concurrentie tussen huisartsen en apothekers. Er werden in het verleden al enkele pogingen gedaan om een pilotproject te organiseren maar het strenge juridische kader – dat zelfs gevangenisstraf voorziet indien de apotheker daden stelt waarvoor hij wettelijk niet bevoegd is – spoorde Belgische apothekers aan tot voorzichtigheid en hield hen tegen. De covid-19-pandemie stelde wereldwijd vaccinatie in een ander perspectief: de vaccinatiegraad die als doel werd vooropgesteld om ons uit deze crisis te helpen was een echte uitdaging.

Covid19 leidde in België tot nascholing van apothekers

Overtuigd zijnde dat samenwerking tussen zorgverleners nodig is om de vaccinatiegraad te verhogen, zijn de Belgische instituten voor nascholing van apothekers (IPSA en SSPF) op het voorstel van de sector Task Force Vaccinatie voor apothekers ingegaan. Zij hebben een opleiding tot vaccinator uitgewerkt. Daaraan hebben meer dan 4600 apothekers deelgenomen. Met andere woorden: de apothekers gingen als één man achter deze visie staan.  Zij hebben zich massaal ingezet om de opleiding reeds te voltooien, zelfs zonder dat er op dat ogenblik een wettelijk kader was en zonder garantie dat ‘vaccinatie door de apotheker in de apotheek’ er zou komen. Het signaal was dus duidelijk: een enorme bereidheid om de nodige inspanningen te leveren.

Apothekers draaiden mee in de grote centra

Toch bleef het juridische kader uit. Over het ganse land werd in vaccinatiecentra door artsen en verpleegkundigen gevaccineerd tegen covid-19, terwijl apothekers als farmaceutisch expert in al deze centra de organisatie van bestelling, voorbereiding en gebruiksklaar maken van het vaccin organiseerden. Deze aanpak was in het algemeen succesvol in Vlaanderen. Ze was zeker voor verbetering vatbaar in grote steden waar de toegang tot de gezondheidszorg voor velen een hoge drempel bleek te hebben. Ook in Wallonië bestond ruimte voor verbetering. Daar ligt bereidheid tot vaccineren lager.  Daarom kregen de huisartsen daar en in de grote steden ook de kans in de eigen praktijk te vaccineren en zocht men – voornamelijk in steden – naar alternatieve locaties voor vaccinatie.

Brussel heeft het begrepen

Het hoofdstedelijk gewest Brussel heeft als eerste begrepen wat de nabijheid en het unieke karakter is van het gesprek tussen de apotheker en de burger, en koos de apotheek als zo’n alternatieve locatie. Momenteel wordt er in 25 apotheken beurtelings succesvol gevaccineerd, weliswaar niet door een apotheker maar door een arts en een verpleegkundige. De mensen die men hier bereikt zijn er allen die anders nooit zouden worden gevaccineerd. Het is duidelijk dat dit een loodzware en kostbare procedure is: drie zorgverleners, waar men het met één zorgverlener zou kunnen stellen…

Wetsvoorstel

Kan men nog langer negeren dat een hogere vaccinatiegraad kan bereikt worden door het inzetten van meer vaccinatoren, zoals bijv. de apotheker? Dat is de vraag die op dit ogenblik voorligt voor de Belgische volksvertegenwoordigers in het parlement waar een voorzichtig wetsvoorstel op tafel ligt, dat de apothekers de mogelijkheid geeft te vaccineren tegen covid-19. Hiermee wordt een kleine stap gezet.

Ook het testen door apothekers was een groot succes

Men kan alvast verwachten dat het apothekerskorps deze nieuwe taak naar behoren zal opnemen wanneer de wet wordt goedgekeurd én dat de burgers erop zullen ingaan. Ook bij testen was dit het geval: toen op 12 juli 2021 de apothekers wettelijk de mogelijkheid kregen voor het uitvoeren van snelle antigeentesten in de apotheek werd dit door 2992 apotheken als actieve diensteverlening opgenomen. Tot op vandaag werden er 1.797.227 testen door hen uitgevoerd. Het mag dus duidelijk zijn: de burger vindt zijn weg naar de apotheek wanneer dit type dienstverlening wordt aangeboden.  

Door Cees Hertogh – Hoogleraar Ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, Ferry Bastiaans – Huisarts, Universitaire Huisartspraktijk, locatie VU MC, Barbara Wendrich – Programmamanager stedelijke samenwerking ouderengeneeskunde Amsterdam.

Toenemend aantal thuiswonende ouderen

Amsterdam staat de komende jaren voor grote uitdagingen op het gebied van vergrijzing, capaciteitsproblemen in de zorg en beperkte financiële middelen. Deze stad is een innovatieve regio en zoekt samen met partijen naar verbetering en vernieuwing van ondersteuning van kwetsbare ouderen in de thuissituatie. De missie is om de ouderengeneeskunde naar de eerste lijn te brengen. Met als doelstelling om kwetsbare ouderen van goede en passende zorg te voorzien, op de juiste plek en het juiste moment.

De meerwaarde van de specialist ouderengeneeskunde gekwantificeerd en gekwalificeerd

In 2015 is door het VU medisch centrum in Amsterdam de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) opgericht. Deze praktijk maakt de deskundigheid van de specialist ouderengeneeskunde (SO) beschikbaar in de eerstelijnszorg door een nauwe en laagdrempelige samenwerking tussen de SO en de huisartsenpraktijk. Vanuit deze praktijk hebben een tweetal onderzoeken geleid tot het grootschaliger inrichten van de specialistische ouderenzorg in Amsterdam (hierover later meer):

1. Een kwalitatief overzoek op basis van gegevens van ruim 190 patiënten toont aan dat de werkwijze en dienstverlening van de UPO positief worden ervaren, door zowel patiënt en mantelzorger, de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. De huisarts (en POH) voelt zich gesteund in de zorg voor de toenemende groep kwetsbare ouderen. Patiënten ervaren het als prettig om een arts in de thuissituatie te ontvangen en behouden meer regie door de inzet van de SO.

• In een maatschappelijke businesscase zijn de kosten en de baten inzichtelijk gemaakt. Dit onderzoek toont aan dat de (extramurale) inzet van de SO bijdraagt aan een maatschappelijke kostenreductie. Een proactieve geïndividualiseerde benadering bij kwetsbare ouderen, zorgt voor passende, veilige en minder belastende behandelzorg. Dit heeft een preventief effect: door de inzet van de SO wordt per patiënt veel aan (maatschappelijke) zorgkosten bespaard zoals onder andere het voorkomen van een crisissituatie (zoals een SEH bezoek of ziekenhuisopname), het uitstellen van verpleeghuisopname en de afbouw van niet (langer) zinnige zorg.

Samenwerking Ouderengeneeskunde in Amsterdam

Door de aangetoonde meerwaarde van de dienstverlening van de SO in de eerste lijn – zowel kwalitatief als kwantitatief – is een belangrijke volgende stap gezet in het breder neerzetten van de dienstverlening in Amsterdam: de Stedelijke Samenwerking Ouderengeneeskunde in Amsterdam. Deze samenwerking richt zich op de organisatie van specialistische ouderenzorg voor patiënten in de thuissituatie. Alle VVT’s van Amsterdam nemen hieraan deel, net als het Amsterdam UMC en de Amsterdamse Huisartsen Alliantie (AHa). Aangezien de dienstverlening zich richt op kwetsbare ouderen in de thuissituatie, is de rol van de huisarts hierin cruciaal.

Deze organisatie-overkoepelende samenwerking heeft verschillende doelstellingen. Ouderen behouden meer regie en kunnen langer thuis wonen, de zorg sluit beter aan bij de wensen, doelen en kwaliteit van leven. Door als specialist ouderengeneeskunde eerder bij een oudere betrokken te worden, kunnen ontregeling en tweedelijns of intramurale zorg worden uitgesteld of voorkomen. Een volgend doel is om goede, heldere en prettige samenwerking en werkprocessen met de huisartsen op te stellen zodat de specialist ouderengeneeskunde laagdrempelig betrokken kan worden bij de zorg voor de oudere. Daarnaast is een doelstelling om de positie van de SO te versterken in de eerste lijn. En als laatste (niet onbelangrijke) doelstelling moet de dienstverlening kostendekkend geleverd kunnen worden.

Innovatieve elementen

De stedelijke samenwerking kent een aantal innovatieve elementen, waaronder de dienstverlening van de specialist ouderengeneeskunde. Deze is duidelijk omschreven met zorgpaden en kent verschillende modules van thuisconsult tot aan medebehandeling van de specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast wordt binnen de stedelijke uitwerking een communicatieplatform ingezet, zodat alle betrokken medewerkers en mantelzorgers inzicht hebben in de patiënt gegevens en er onderling afgestemd en gecommuniceerd kan worden.

Knelpunten

Naast alle reeds behaalde successen bestaan er ook een aantal beperkende factoren en knelpunten. Deze betreffen met name het kostendekkend krijgen van de dienstverlening. De huidige registratie- en declaratieregels bieden te weinig mogelijkheden om alle geleverde inzet in de dienstverlening gedekt te krijgen. Dit is niet alleen een probleem voor de Stedelijke Samenwerking Ouderengeneeskunde, maar een groter landelijk vraagstuk waar de ouderengeneeskunde tegen aanloopt.

Toekomstvisie

Het toenemend aantal thuiswonende ouderen vraagt om een versterking van de eerstelijnszorg voor (kwetsbare) ouderen. Het is daarom belangrijk dat de SO een sterkere positie krijgt in de eerste lijn, zodat meer huisartsen ondersteund kunnen worden bij de zorg voor kwetsbare ouderen en meer patiënten geholpen worden met goede en passende zorg op de juiste plek. De stedelijke organisatie draagt met haar dienstverlening bij aan een juiste inrichting van de zorg, het betaalbaar houden van de zorg en het leveren van de beste kwaliteit voor onze kwetsbare patiënten.

Zie voor meer informatie ook hier.