Door Bram den Engelsen.
Van meerdere kanten is en wordt gepleit voor een andere bekostiging van de acute zorg, namelijk op basis van beschikbaarheid. De Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) heeft zelfs een voorstel gedaan voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen. Beschikbaarheid van de acute zorg zou een overheidstaak moeten zijn met een aparte bekostiging. De planbare en chronische zorg zou vanuit zelfstandige juridische entiteiten met een eigen verlies- en winstrekening aangeboden moeten worden, aldus de bankiers.
Ook in het veelbesproken rapport Passende Zorg van de NZa en het Zorginstituut (november 2020) wordt een lans gebroken voor een andere bekostiging van (delen van) de acute zorg. Volgens het rapport bestaan daarvoor verschillende mogelijkheden, waarbij regionaal maatwerk het uitgangspunt moet zijn. In het verlengde van het rapport werkt de NZa aan een advies, dat begin 2022 wordt verwacht.
De vergelijking met de brandweer gaat maar ten dele op
In de pleidooien voor een beschikbaarheidsvergoeding van de acute zorg, wordt menigmaal de vergelijking met de brandweer gemaakt. Die wordt immers niet afgerekend per gebluste brand, maar krijgt een vergoeding voor capaciteit die 24/7 beschikbaar is, ongeacht het feitelijke gebruik. De vraag is of die vergelijking opgaat. Immers, de brandweer heeft geen baten uit vervolgtrajecten. Na een gebluste brand komt een aannemer de schade herstellen, niet de brandweer.
In 2013 en 2014 heeft TwynstraGudde in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) twee onderzoeken uitgevoerd. Het ene onderzoek richtte zich op toekomstgerichte bedrijfsmodellen van ziekenhuiszorg. Daaruit bleek toen al dat de acute zorg een ander bedrijfsmodel en bekostiging vraagt dan andere delen van de zorg. Namelijk op basis van beschikbaarheid.
SEH van grote betekenis voor inkomsten ziekenhuis
Het andere onderzoek gaf aan dat acute zorg van grote bedrijfseconomische betekenis is voor een ziekenhuis. Een initieel bezoek aan de SEH leidt vaak tot een reeks aan vervolgafspraken voor nadere diagnostiek en behandeling. De SEH-bezoeken en vervolgtrajecten bleken gemiddeld goed voor ongeveer 40% van de economische waarde van alle DBC’s van een ziekenhuis. Acute zorg en overige zorg zijn dus financieel flink met elkaar verweven.
Welke kosten horen bij beschikbaarheid?
Aan een beschikbaarheidsbekostiging van acute zorg zitten dus meerdere kanten. De ene kant is wat een adequate vergoeding is voor de 24/7 beschikbaarheid. De andere kant is de relatie met de inkomsten en kosten uit de andere bedrijfsmodellen binnen een ziekenhuis. Zoals die van de planbare of chronische zorg.
Kostentoerekening is niet eenvoudig
De NZa zal binnenkort ongetwijfeld met een genuanceerd advies komen, maar de toerekening van de beschikbaarheidskosten voor acute zorg is niet eenvoudig. Naast de directe kosten van specialisten (artsen en verpleegkundigen) op het gebied van SEH, IC en geboortezorg en de benodigde huisvesting, gaat het ook om de beschikbaarheid van een aantal poortspecialismen en ondersteuners als ‘achterwacht’. En om de beschikbaarheid van faciliteiten voor acute diagnostiek en behandeling. Maar de artsen die deel uitmaken van die ‘achterwacht’ en de diagnostische en behandelfaciliteiten zijn aan de andere kant ook onderdeel van de productiecapaciteit voor de niet-acute zorg. Hoe bepaal je welk deel van de kosten horen bij de acute beschikbaarheid en welk deel bij de andere zorg? En hoe krijg je daarover consensus tussen bekostiger en bekostigde?
Kruissubsidiëring van feeders naar SEH
Afhankelijk van de uitkomst van die verdeling kan er ook een ander beeld ontstaan van de financiële ‘feeders’ en ‘bleeders’ van een ziekenhuis. In de huidige situatie is feitelijk sprake van kruissubsidiëring. De kosten van de beschikbaarheid van capaciteit voor acute zorg worden deels gedekt uit de inkomsten van planbare en chronische zorg. Als de beschikbaarheidsbekostiging gebaseerd wordt op de werkelijke kosten van die acute functie, dan bestaat dus de kans dat de vergoeding voor de overige zorg neerwaarts wordt bijgesteld.
Wees zorgvuldig bij de uitwerking
Het is dan ook op voorhand niet met zekerheid te zeggen hoe een bekostiging van de acute zorg op basis van beschikbaarheid uitwerkt op het totale exploitatieresultaat van een ziekenhuis. En die resultaten staan al sterk onder druk, zoals bijvoorbeeld de laatste benchmark van BDO laat zien. Ook voor de financiering van nieuwbouw of grote renovaties is het van belang om goed te kijken hoe een andere bekostiging doorwerkt in de financiële resultaten en daarmee in de ratio’s die gebruikt worden bij bancaire financiering.
De uitwerking van een beschikbaarheidsvergoeding voor de acute zorg vraagt dus om een genuanceerde en zorgvuldige benadering.
Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was o.a. eindverantwoordelijk voor eerdere onderzoeken in opdracht van de NVZ, naar de betekenis van acute zorg voor ziekenhuizen en naar toekomstgerichte bedrijfsmodellen voor medisch specialistische zorg.
Deze blog is een iets aangepaste versie van de blog die eerder verscheen op de website van TwynstraGudde: Haastige spoed is zelden goed (twynstragudde.nl)
De SEH functie inrichten als een Dienst van Algemeen Belang ondersteun ik. Dat betekent dat bij concentratie van de SEH’s er capaciteit vrijkomt voor meer planbare zorg. Die ruimte kan worden ingenomen door een hogere concentratie van de complexe zorgbehandelingen op basis van de kwantitatieve normen van de FMS. ( Die normen worden veelal niet gehaald) . Daardoor wordt de kwaliteit van de zorg verhoogd en dalen ook de kosten. Ik pleit dus voor een herverdeling van alle SEH en complexe behandelingen. Het SEH kosten ontvlechtingsvraagstuk kan dan in dat perspectief worden geplaatst.