Door Pieter Vos
Een nieuw rapport over ‘samen beslissen’
In november 2020 publiceerde het Nivel het rapport ‘Tijd voor samen beslissen’, een voor VWS geschreven zogenaamde kennisvraag. Het rapport doet verslag van een literatuurstudie en van interviews met patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars. Studie en interviews hadden als onderwerp de relatie tussen tijd en samen beslissen. Wat zijn de opvattingen, ervaringen en behoeften van de direct betrokkenen over die relatie? Dat was de hoofdvraag; deze is uitgewerkt in deelvragen naar respectievelijk de evidentie van de relatie, de betekenis ervan, de beschikbaarheid en de noodzakelijkheid van tijd en de toerusting van de beslissers.
Samen beslissen is het proces waarin de patiënt en de zorgverlener gezamenlijk een besluit nemen over diagnostiek of behandeling. In de praktijk maakt dit de actieve betrokkenheid van de patiënt bij de zorg mogelijk door ruimte te creëren voor reflectie, voor informatie en voor keuzes. In die zin is samen beslissen bijna hetzelfde als ‘patiënt participatie’.
Aanleiding voor het Nivel om dit onderzoek te doen, was de algemene opvatting dat tijdsgebrek de meest genoemde oorzaak is voor een gebrekkig verlopend proces van samen beslissen. Maar, vroegen de onderzoekers zich af, wat weten wij eigenlijk over het verband tussen tijd (bijvoorbeeld de duur van een consult) en de uitkomsten van samen beslissen (bijvoorbeeld consensus over de ingreep)? En wat vinden de direct betrokkenen eigenlijk?
Samen beslissen en tijd: een ingewikkelde relatie
Samen beslissen kost tijd, daarvoor is enige evidentie. Maar ingewikkeld ligt het wel. Zo is de tijd die nodig is om samen te kunnen beslissen afhankelijk van kenmerken van patiënt (leeftijd, opleiding, aandoening) en medische setting (instelling of eerste lijn, mate van acuutheid). Het lijkt erop dat deze kenmerken bepalender zijn voor de uitkomst dan tijd. Het is ook niet zo dat meer tijd resulteert in meer en beter samen beslissen. Zo blijkt het ‘dubbelconsult’ van 20 minuten nogal eens te bestaan uit het geven van nieuwe informatie die het samen beslissen ‘wegduwt’.
Bevinding is ook, enigszins paradoxaal, dat de actief participerende patiënt juist meer tijd nodig heeft voor samen beslissen. En belangrijk is de constatering dat voor samen beslissen, tijd niet het enige probleem en ook niet de enige oplossing is. Literatuur en betrokkenen zeggen dat wel, maar wijzen ook op andere problemen en oplossingen. Zo blijkt er in de praktijk meer tijd te gaan zitten in het respecteren van voorschriften dan in het samen beslissen zelf. Zo kunnen betrokkenen de bestaande keuzehulpen (vooral de digitale) effectiever gebruiken. Zo kun je wachttijd benutten (om niet te zeggen inzetten) voor informatie, reflectie en voorbereiding en meer algemeen: samen beslissen moet een proces van dosering en fasering zijn. En, natuurlijk altijd belangrijk, een passend en stimulerend vergoedingensysteem zou helpen. En dat is er nu niet.
Patiënten en zorgverleners kijken anders aan tegen tijd
Patiënten zien tijd als het belangrijkste hulpmiddel bij samen beslissen. De duur van het consult geeft voor hen de doorslag. Zorgverleners kijken er wat anders tegen aan. Voor hen is voorbereidingstijd (het dossier lezen) belangrijk en vooral ook scholings- en trainingsstijd. Zij associëren tijd met het gebruik van keuzehulpen; gek genoeg noemen de patiënten die niet. Zorgverleners zien verder meer in vervolgconsulten en in herhalingen dan in een eenmalig dubbelconsult. Vervolg en herhaling geven de patiënt bedenktijd, respijt. Zorgverzekeraars zeggen tijd belangrijk te vinden voor samen beslissen, maar voeren geen actief beleid op dit vlak. Zij willen meer evidentie, alvorens de beurs te trekken.
Het Nivel concludeert en beveelt aan
- Er is wellicht meer tijd nodig voor samen beslissen, maar minstens zo belangrijk zijn een andere houding van zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars, een andere organisatie van het zorgproces: meer consultatie, andere prioriteiten en een andere fasering en dosering).
- Meer contacttijd (langer consult) is maar een van de mogelijkheden om samen te beslissen meer kans te geven. Benut vooral de andere momenten in het zorgproces (bijvoorbeeld de wachttijd), gebruik het beschikbaar materiaal (de keuzehulpen). Wijs de patiënt op die mogelijkheden (en op het internet) en bespreek deze samen.
- Investeer in een gedifferentieerde toepassing van samen beslissen: de kwetsbare patiënt heeft meer aandacht nodig, andere patiënten minder. Geef de zorgverlener ruimte voor persoongerichte zorg. De behoefte van de patiënt moet de bekostiging van het zorgaanbod sturen, niet een DBC.
- Bestuurders zouden het belang van samen beslissen actiever moeten uitdragen in hun instelling en het zorgproces anders moeten inrichten (actief faciliteren van samen beslissen als de leidraad, maar ook meer taakdelegatie en -differentiatie). Ook moeten patiënten en zorgverleners meer scholing en training krijgen.
Belangrijk rapport met veel waarde voor praktijk
Het Nivel biedt met zijn rapport de zorgsector enkele waardevolle, naar eigen zeggen ‘hints en indicaties’ en ‘nieuw inzichten’. Met de conclusies en de aanbevelingen kunnen patiënten, zorgverleners en hun bestuurders en zorgverzekeraars vandaag al aan de slag. Zo ook de uitvoerders van de Hoofdlijnenakkoorden en van het programma Uitkomstgerichte zorg. Het rapport geeft ook inhoud en diepte aan de recente publicatie van NZa en Kwaliteitsinstituut over passende zorg. Want in feite is samen beslissen het hart van passende zorg en waarschijnlijk, maar nog niet bewezen, ook voor betaalbare zorg.
Het mooie van ‘Tijd voor samen beslissen’ zit in de spiegel die het de zorgsector voorhoudt: samen beslissen verbetert de kwaliteit en de uitkomsten van de zorg. Het is niet in de eerste plaats een tijds- lees geldkwestie. Investeer liever in (ik zou zeggen: gezamenlijke) scholing van zowel patiënt als zorgverlener, in persoongerichte zorg met oog voor de medische setting en in kwaliteits- en uitkomstdenken in termen van samen beslissen. Denk niet dat je met tijd alleen de zorg verbetert. En realiseer je dat samen beslissen wel eens beslissend kan zijn voor de houdbaarheid van ons zorgsysteem. Want consensus in de spreekkamer legitimeert zorguitgaven en versterkt zo het maatschappelijk draagvlak voor die maar oplopende uitgaven. En, denk ik, het zou zomaar tot lagere kosten kunnen leiden, want: meer therapietrouw, minder onnodige herhaalzorg en verwijzingen.