Door Paul van der Velpen.
De urgentie om te werken aan mentale gezondheid wordt onderschreven, zowel landelijk als regionaal en lokaal: een verschuiving van zorg naar preventie wordt gezien als noodzakelijk. Aldus het Trimbos instituut op basis van een recent onderzoek waarin landelijke en lokale partijen zijn geconsulteerd. De ondervraagden geven diverse argumenten voor deze noodzakelijke verschuiving: de intrinsieke waarde voor mensen met mentale klachten, tot vastlopen van de zorg. Ik zou er één reden aan willen toevoegen: het versterken van mentale gezondheid zal ook een positief effect hebben op de instroom in jeugdzorg.
Voor wie de preventie in de gemeenten wil versterken vijf adviezen:
- Ontwikkel (en gebruik) een gezamenlijke visie;
- Maak analyse van huidige situatie;
- Kies voor effectieve interventies;
- Creëer samenhang;
- Spreek partijen aan op hun verantwoordelijkheid
Aan het eind voeg ik de adviezen samen tot enkele aanbevelingen voor de nieuwe Colleges die in de gemeenten zijn gestart.
1. Ontwikkel een gezamenlijke visie
Om succesvol met preventie aan de slag te gaan zijn diverse partijen nodig: jongeren, ouders, gemeenten, onderwijs en hulpverlening. Een van belangrijkste elementen bij samenwerking is een gezamenlijke visie.
Hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Wouter Staal geeft een inspirerende visie op psychische kwetsbaarheid. Kort samengevat: als we alle vormen van psychische kwetsbaarheid (internaliserend, externaliserend, psychotische ervaringen) op één hoop vegen wordt in de literatuur gesproken over de p-factor[1]. Het is volgens Staal, redelijkerwijs aan te nemen dat deze p-factor zich als een wiskundige normale verdeling in de bevolking presenteert, net als vele andere eigenschappen (o.a. lengte, intelligentie, gewicht). Of die psychische kwetsbaarheid zich ontwikkelt tot een ziekte hangt niet af van het individu, maar van de omgeving.
Hiermee geeft Wouter Staal richting aan een preventieve aanpak van mentale gezondheid:
1. Voor het overgrote deel van de bevolking is het zaak om ziekmakende factoren (prestatiedruk, exclusie, bestaansonzekerheid etc.) vanuit de omgeving (gezin, wijk, school, bedrijf, maatschappij) terug te dringen en beschermende factoren (een sterk sociaal netwerk) te versterken.
2. Voor een heel klein deel van de bevolking is vroegsignalering van belang, omdat psychische kwetsbaarheid ziekmakend zal zijn, ongeacht het type omgeving.
3. Geef meer aandacht aan preventie. Daar wil ik aan toevoegen: gebruik verschillende soorten preventie. Een veel gebruikt onderscheid tussen verschillende vormen van preventie [2]
| Preventievorm | Doelgroep |
| Universele (of collectieve) preventie | Totale populatie |
| Selectieve preventie | Groep met verhoogd risico |
| Geïndiceerde preventie | Individuen met beginnende klachten |
Om impact te hebben is een cocktail nodig van de diverse preventie-vormen. Neem roken. Om te zorgen dat minder mensen roken moet de prijs van tabak drastisch omhoog en het aantal verkooppunten omlaag (=universele preventie). Voorlichtingsactiviteiten zijn nodig, gericht op jongeren in met name de praktische opleidingen (=selectieve preventie). Rokers moeten gestimuleerd worden om naar een stop-met-roken-cursus te gaan (=geïndiceerde preventie). Als het gaat om mentale gezondheid is ook een preventie-cocktail nodig.
Schematisch zijn deze drie soorten preventie als volgt te verbinden met de normaalverdeling:
2. Maak een analyse van de huidige situatie
Om de stap van visie naar uitvoering te kunnen zetten is een analyse van de huidige situatie nodig. Welke preventieve interventies worden al aangeboden? Daarbij kan gebruikt worden gemaakt van de preventiematrix. Door te vergelijken met de interventies op www.oogvoorpreventie.nu wordt duidelijk of er gaten zitten in het lokale preventie-landschap. In de analyse is het ook belangrijk om naar de klantstromen te kijken: wordt met een interventie de juiste doelgroep bereikt? In voldoende mate? Hoe groot is het deel van de verwijzingen naar de jeugdhulp dat onterecht is (te licht?) en/of te laat? Van welke verwijzers komen die verwijzingen?
3. Kies voor effectieve interventies
Om de visie concreet in de praktijk uit te voeren zijn interventies nodig. In de database effectieve jeugdinterventies zijn meer dan 200 erkende interventies opgenomen, ook op gebied van mentale gezondheid. Zowel interventies die gericht zijn op universele preventie, als op de andere twee vormen van preventie.
Ze zijn ingedeeld in vier niveaus. De voorkeur heeft een interventie op het hoogste niveau; het komt regelmatig voor dat een eigen interventie wordt ontwikkeld, omdat de financier de kosten te hoog vindt. Maar is dat slim als je de effecten niet kent? Soms heerst het idee dat bij preventie geldt “baat het niet, het schaadt niet”. Dat is echter niet waar.
4. Creëer samenhang
Er is weinig samenhang in de activiteiten, constateert Trimbos-instituut op basis van onderzoek. Maar losstaande interventies aanbieden is niet effectief. Er is in een gemeente een samenhangend stelsel van preventieve interventies nodig. In een kamerbrief heeft de minister het over een preventie-infrastructuur. Stel er wordt een cursus aangeboden, dan moeten er ook activiteiten worden ondernomen om te zorgen dat de juiste doelgroep wordt bereikt (=toeleiding)
Er zijn twee landelijke programma’s die relevant zijn voor het thema mentale gezondheid: ‘Kansrijke start’ en ‘de gezonde school’. Door daarbij aan te sluiten legt een gemeente meteen een fundament voor een preventie-infrastructuur:
4.1. baby’s en kleuters: kansrijke start
Omdat zowel voor de fysieke als psychische ontwikkeling de eerste 1000 dagen cruciaal zijn[3] is door VWS het programma Kansrijke start gestart. Op de website www.kansrijkestartnl.nl staat hoe een compleet preventie-landschap voor kinderen tot 2 jaar en hun ouders eruit zou moeten zien. Meer dan de helft van de gemeenten doet mee aan het programma, en nog niet alle relevante interventies[4] worden in elke gemeente aangeboden.
4.2. kinderen en jongeren: de gezonde school
De school is voor alle kinderen en jongeren het tweede opvoedmilieu (en voor een aantal misschien wel het eerste). Daarom is volgens hoogleraar kinder en jeugdpsychiatrie Wouter Staal de school een belangrijke omgeving om aan mentale gezondheid te werken. Zijn stelling “zet het kind niet centraal , kijk vooral naar de omgeving én de interactie met de leerkrachten”, sluit aan bij de bevindingen van veel andere onderzoekers[5]. Voor hen is de school géén vindplaats voor specialistische jeugdhulpverlening, maar een werkplaats voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen (en hun opvoeders). Het bevorderen van het welbevinden van leerlingen binnen een positief pedagogisch klimaat verbetert ook de leerprestaties (= cognitieve ontwikkeling) en voorkomt bovendien psychische problemen op latere leeftijd.
Voor ’n structurele effectieve aanpak van mentale gezondheid in het onderwijs is het nodig de aanpak van het programma de gezonde school te volgen en te investeren in vier pijlers: educatie, schoolomgeving, signaleren en beleid. De module welbevinden is een goede basis, maar moet verder worden aangevuld met effectieve interventies, en met interventies buiten het onderwijs. Voor kinderen, jongeren en hun opvoeders is de school een zeer relevante omgeving, maar ook buiten de school moeten interventies worden aangeboden. In elk geval voor kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP), omdat bekend is dat tweederde van de kinderen van ouders met een depressie of angststoornis heeft op 35-jarige leeftijd zelf een depressie of angststoornis of heeft deze gehad.. Een uitgebreid overzicht interventies, voor zowel primair onderwijs, voortgezet onderwijs als (v)mbo en ook interventies buiten het onderwijs, is te vinden op de website http://www.oogvoorpreventie.nu.[6] Op deze website ook:
1. Aandacht voor noodzakelijke verbindingen tussen de activiteiten in en buiten het onderwijs, tussen sociaal en medisch domein zijn goede verbindingen nodig;
2. Een score per preventie-activiteit, in hoeverre (volgens mij)de interventies een bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van de instroom naar jeugdzorg;
3. Bouwstenen voor het opstellen van een plan van aanpak in een gemeente (of regio)
5. Spreek partijen aan op hun verantwoordelijkheden
Als een gemeente, een onderwijsinstelling of een andere organisatie in lokale situatie aan de slag wil met mentale gezondheid van jongeren is naast motivatie ook sturing nodig: wie is waarvoor verantwoordelijk.
Uit een vooronderzoek dat FNO heeft laten doen blijkt dat de verantwoordelijkheden niet glashelder zijn. Maar er zijn wel enkele wettelijke ankers:
- De (wettelijke) verantwoordelijkheden voor preventie op gebied van mentale gezondheid liggen vooral bij gemeenten en onderwijs. Het Rijk[7] en de zorgverzekeraar hebben geen rol t.a.v. preventie.
- De Wet op primair onderwijs biedt een aanknopingspunt, omdat de school verantwoordelijk is voor sociale veiligheid (o.a.pesten moet voorkomen)
- Scholen kunnen worden aangesproken op hun zorgplicht en basisondersteuning. Basisondersteuning is niet wettelijk concreet omschreven[8]. Alle samenwerkende gewone scholen in een regio bepalen samen wat er onder de valt.
De aangewezen plek voor onderwijs en gemeente [9]om afspraken te maken over een samenhangende preventie-infrastructuur is het Op Overeenstemming Gericht Overleg (ogoo).
Aanbevelingen voor de nieuwe colleges
Gezien deze adviezen zeven aanbevelingen voor een college van B&W dat de veerkracht, het welbevinden, de mentale gezondheid van de jeugd wil versterken (en daarmee de druk op jeugdzorg wil verlichten)
1. Sluit aan bij het programma Kansrijke Start (rek het op totdat een kind 4 jaar is) en stimuleer scholen om mee te doen aan het programma De Gezonde school (module welbevinden). Zo kan gemeente gebruik maken van landelijk ontwikkelde documenten, en financiën. Voor b.v.het aanbieden van Kansrijke Start in elke gemeente is 23 miljoen structureel vrijgemaakt. Let op: niet alleen wethouder jeugd dit laten trekken, ook wethouder onderwijs, volksgezondheid en sport.
2. In de media aankondigen dat gemeente nieuw beleid voor mentale gezondheid van de jeugd gaat ontwikkelen. Hierdoor aansluiting zoeken met burgerinitiatieven.
3. Aanbieders van jeugdhulp, jeugdzorg en jeugdgezondheidszorg, ggz en onderwijs wijzen op hun verantwoordelijkheid voor de mentale gezondheid van de jeugd. Hen uitnodigen om een gezamenlijke visie te ontwikkelen aansluitend op Kansrijke Start en De Gezonde School.
4. Gezamenlijk inkopen opstarten met de preferente zorgverzekeraar in de gemeente. Alleen bewezen effectieve zorg in kopen en alleen aanbieders contracteren die samenwerken met andere lokale aanbieders. Zorg ook dat er aandacht is voor e-health. Op www.jongerenhulponline.nl staan alle belangrijke chat, telefoonlijnen, etc voor jongeren, maar daar moeten de jongeren in de lokale situatie wel van op de hoogte worden gebracht.
5. De leidinggevenden van enkel grote zorgaanbieders waarvan bekend is dat zij nieuw beleid willen, uitnodigen om hun grootste probleem te noemen. Daarop beleid maken.
6. Alle GGD’en voeren eens per vier jaar een onderzoek uit naar de gezondheid van de jeugd, de jeugdmonitor. Nodig de GGD uit om aansluitend op de monitor van Kansrijke Start de jeugdmonitor zo in te richten dat daaruit subgroepen van jeugdigen naar voren komen waarvan de mentale gezondheid in het gedrang komt zodat de effectiviteit van de werkzaamheden die in gang worden gezet wordt gevolgd.
7. Zorg voor adequate begeleiding van de lokale samenwerking. VWS financiert Pharos om lokale coalities Kansrijke Start te begeleiden. Zorgverzekeraars financieren ROS’ en om samenwerking in de eerste lijn te begeleiden. GGD ’en kunnen scholen begeleiden die meedoen aan het programma De Gezonde school.
[1] Caspi, A. & Moffitt, T.E. (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension. American Journal of Psychiatry. 175. (9), 831-844
[2] Zorggerelateerde preventie, de vierde vorm, laat ik buiten beschouwing omdat het strikt genomen geen preventie is, er is namelijk al sprake van een ziekte.
[3] De eerste 1000 dagen. Tessa Roseboom. De tijdstroom,utrecht,2018.
[4] De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s. Advies gezondheidraad 2018.
[5] O.a. Mia Kosters, hans koot en marcel van der wal. Benut de kansen voor preventie in de jeugdzorg beter.
En: Mulloy, M.A., & Weist, M.D. (2013). Implementing a Public Mental Health Framework within Schools”. In: Public Mental Health. Knifton, L. & Quinn, N.(eds). New York: McGraw-Hill.
En: Lammers, J. (2016). Bevorderen van het psychisch welbevinden op school: wat werkt? Utrecht: Trimbos-
instituut/Pharos
[6] Er is o.a .gebruik gemaakt van een overzicht van het Trimbos-instituut
[7] De verwachting is dat er een Nationaal preventieakkoord mentale gezondheid komt
[8] In een brief aan de kamer over “verbeteraanpak passend onderwijs en route naar inclusiever onderwijs” geeft de minister aan dat er een landelijke norm voor basisondersteuning” komt
[9] Krachtens de Wet publieke gezondheid, de jeugdwet en de WMO
Mooie concretisering van vele goede gedachten!