Robert Mouton, bestuursadviseur
Tijdens de coronacrisis ontwierp de overheid een noodpakket met maatregelen om banen en inkomens te beschermen. In recordtempo kwamen honderden miljoenen euro’s beschikbaar voor ondernemingen, ZZP’ers en de culturele sector. Het doel was overleven. Voor de zorgaanbieders moeten de zorgverzekeraars zo’n afspraak maken. Inmiddels is er tussen ziekenhuizen en verzekeraars een akkoord beklonken begin juli. Voor zover wij uit de persberichten kunnen opmaken grijpen aanbieders en verzekeraars echter niet terug op de catastrofe-regeling (artikel 33 van de Zorgverzekeringswet). Robert Mouton bestudeerde deze regeling en doet suggesties aan partijen om deze toe te passen.
Zorgverzekeraar heeft recht op extra overheidsbijdrage
Artikel 33 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) regelt dat in geval van een catastrofe het Zorginstituut een extra bijdrage toekent aan de zorgverzekeraar. Die verzoekt daarom indien de zorgkosten ten gevolge van de catastrofe aanzienlijk hoger zijn dan bij de toekenning van de vereveningsbijdragen werd verwacht. Aan het einde van deze bijdrage tref jij, beste lezer, citaten uit de formele wetstoelichting op dit artikel aan en een link naar de bron. Ik plaats bij het artikel en de toelichting de volgende tien kanttekeningen.
- Na afschaffing van de macronacalculatie (2012) worden onverwachte kosten niet meer verevend tussen verzekeraars en zijn catastroferisico’s niet meer door individuele verzekeraars te dragen zonder extra grote reserves aan te leggen. Bovendien, dit wordt als extra argument genoemd, vereist Europese regelgeving deze reserves. Letterlijk wordt aangegeven dat bij wet “het catastroferisico door de overheid wordt gemitigeerd door middel van een extra bijdrage”. De overheid treedt dus op als achtervang, als verzekeraar van de particuliere zorgverzekeraars (schadeverzekeraars in Europese zin) bij catastrofes.
- Om als verzekeraar een beroep te kunnen doen op een extra bijdrage moet hij een afzonderlijke administratie bijhouden van de kosten ten gevolge van de catastrofe. Daarbij wordt in de toelichting echter een hinkstapsprong gemaakt naar de aan de verzekerde geleverde prestatie als gevolg van de catastrofe. Sluit dit kosten die wel het gevolg van de catastrofe zijn maar niet te herleiden zijn naar een verzekerde uit? Denk bijvoorbeeld aan omzetderving, de inzet van een groot personeelsbestand t.b.v. het behandelen van ‘catastrofepatiënten’ in een omgeving waarin de DBC’s en de DOT’s bepalend zijn voor kostentoewijzing, tarief en facturatie.
- Als de precieze wijze waarop verzekeraars kosten hebben te administreren en te verantwoorden aan het Zorginstituut helder is, als duidelijk is welke koers wordt gevaren richting extra bijdragen, dan kunnen de zorgaanbieders met die methodiek zwaluwstaarten en in de administratie voorsorteren. Guus Schrijvers publiceerde al elders hoe de kosten van de corona-pandemie te registreren zijn.
- Maar voordat in een kluwen van financieringsregels gedoken wordt is het misschien allereerst zaak vast te stellen welke partij schade ondervonden heeft. De aangehaalde wet- en regelgeving gaat uit van een verzekeraar die schade zou hebben geleden, of in het verlengde daarvan de verzekerden, maar dit neemt niet weg dat de zorgaanbieders ‘en masse’ grote bedrijfsrisico’s hebben gelopen door de complete bedrijfsvoering om te gooien en te focussen op de behandeling van catastrofe-patiënten (en het voorkomen van meer catastrofepatiënten). Om over de risico’s voor of de inzet van medewerkers nog maar te zwijgen. Dus daadwerkelijke allocatie van schade is van belang.
- Hier wordt dan ook gepleit voor transparantie van het traject dat verzekeraars ingaan en afstemming van de spelregels van diverse administraties. E.e.a. zou vrijwillig kunnen, maar de overheid die immers garant staat voor de extra bijdragen zou dit ook kunnen eisen. Reden daarvoor is dat de omstandigheden die de bedrijfsvoering van zorgaanbieders compleet op de kop zetten, niet voorzien konden worden door de opstellers van de voorliggende wetgeving.
- Om deze redenering nog verder door te trekken zou de vraag gesteld kunnen worden of het niet verstandig is als NVZ en NFU zelf richtlijnen of een formule opstellen op grond waarvan de netto schadelast (d.w.z. de extra kosten en gederfde inkomsten) als claim (publiekelijk) kan worden ingediend door ziekenhuizen: de desbetreffende catastrofezorg was immers niet ingekocht terwijl de verzekeraars wel op hun beurt daartegen verzekerd zijn. Dat klinkt toch een beetje vreemd.
- Ter adstructie nog het volgende. De schade in bedrijfsvoering zal uiteindelijk in termen van geld en claims aangegeven moeten worden. De werkelijke schade in termen van gemiste zorg en inbreuk op de volksgezondheid is natuurlijk veel complexer dan is aan te geven in die ene economische dimensie “geld”. Zie hiertoe bijvoorbeeld de inventarisatie van het RIVM. Bestudering hiervan onderbouwt de stelling dat voor het indienen van eventuele schadeclaims een andere benadering nodig is dan de boekhoudkundige op de catastrofepatiënt toegerekende kosten.
- Mocht de letter van de wet toch worden gevolgd en de suggesties hierboven onder 5, 6 en 7 geen weerklank vinden dan is het natuurlijk de vraag of zorgaanbieders in de toekomst nog bereid kunnen zijn zich zonder contracten en voorwaarden ‘en masse’ in te zetten voor grootschalige (acute) zorg ten koste van de overleving van de onderneming.
- De hierboven aangehaalde overheidsverantwoordelijkheid als achtervang voor verzekeraars impliceert dat niet alleen minister en kabinet verantwoording achteraf afleggen, maar zich ook tevoren het beleid dienaangaande aantrekken.
- Tot slot en bij wijze van samenvatting: in de aangehaalde wetstoelichting “citaat 1” staat duidelijk de bedoeling van art. 33 ZVW vermeld; zou het niet merkwaardig zijn als “citaat 2” deze bedoeling in hoge mate zou verengen tot een aan een verzekerde toegekende prestatie?
Kortom
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn partners en geen tegenstanders bij het uitvoeren van de catastrofe-regeling, die in de Zorgverzekeringswet is opgenomen. Als dit artikel bijdraagt aan snellere oplossingen van de financiële corona-problemen in de zorg, beantwoordt het aan zijn doel.
Referenties
De volledige en meest recente versie (vanaf 4 juni 2020) van de Catastroferegeling Zorgverzekeringswet is te hier te vinden. De volledige Zorgverzekeringswet tref je hier aan. Hieronder volgen twee passages uit de memorie van toelichting op de catastrofe-regeling die ik hierboven aanhaalde.
Citaat 1
“Artikel 33 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) regelt dat in geval van een catastrofe het Zorginstituut een extra bijdrage toekent aan de zorgverzekeraar die daar om verzoekt indien de zorgkosten ten gevolge van de catastrofe aanzienlijk hoger zijn dan bij de toekenning van de vereveningsbijdragen werd verwacht. Deze bepaling is opgenomen, omdat met ingang van het vereveningsjaar 2012 de zogenoemde ‘macro-nacalculatie’ in de risicoverevening is afgeschaft. Hierdoor worden in het vereveningsjaar optredende onverwachte kosten niet meer meegenomen bij de in artikel 34 van de Zvw geregelde vaststelling van de vereveningsbijdrage over dat jaar. Nu zal de regeling voor een extra bijdrage in artikel 33 van de Zvw gebruikt moeten worden, indien compensatie voor onverwachte (extra) kosten ten gevolge van een catastrofe gewenst is.
Daarnaast eisen de richtlijn 2009/138/EG van het Europees Parlement en de Raad van 25 november 2009 betreffende de toegang tot en uitoefening van het verzekerings- en het herverzekeringsbedrijf (Solvabiliteit II) (herschikking) (PbEU 2009, L 335) en de daarop gebaseerde uitvoeringsverordening, dat schadeverzekeraars, zoals zorgverzekeraars, met het oog op het catastroferisico (extra) solvabiliteit aanhouden. Deze eis leidt ten opzichte van de thans geldende prudentiële vereisten tot een stijging van de vereiste solvabiliteit voor zorgverzekeraars. Die hogere vereiste solvabiliteit zou op haar beurt tot een stijging van de premies voor zorgverzekeringen kunnen leiden. Om het risico van een eventuele premiestijging in voldoende mate af te wenden, biedt artikel 33 van de Zvw nu vooraf de zekerheid voor zorgverzekeraars dat de financiële gevolgen van het catastroferisico door de overheid worden gemitigeerd door middel van een extra bijdrage. De gekozen percentages voor het vergoedingsschema in artikel 6.6.2 van de Rzv zorgen ervoor dat de vereiste (extra) solvabiliteit die voor catastrofes op grond van de richtlijn solvabiliteit II moet worden aangehouden, met ongeveer 80% wordt verlaagd.
Catastrofe
Op basis van artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de Zvw, geldt een natuurramp (bijvoorbeeld een storm, overstroming en aardbeving), pandemie of een kernexplosie als catastrofe.”
Citaat 2
“ De zorgverzekeraar aan wie het Zorginstituut een extra bijdrage heeft toegekend moet op grond van artikel 33, derde lid, van de Zvw, een afzonderlijke administratie bijhouden van de in het catastrofejaar en het daaropvolgende kalenderjaar ten gevolge van de catastrofe optredende kosten van de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg en verzekerde andere diensten. Op grond van het aan hoofdstuk 6 van de Rzv toevoegde artikel 6.6.4 dient de zorgverzekeraar het deel van die kosten dat hij niet behoeft te dragen afzonderlijk in die administratie op te nemen. Het betreft o.a. de kosten die voor rekening van de verzekerden komen op grond van het verplicht eigen risico, het vrijwillig eigen risico en de eigen bijdragen voor de zorgverzekering. De zorgverzekeraar moet voor het bepalen van de bovenbedoelde kosten kunnen vaststellen dat de aan de verzekerde geleverde prestatie het gevolg is van de catastrofe. De zorgaanbieder dient daartoe ingevolge het gewijzigde onderdeel d van artikel 7.2, eerste lid, in combinatie met de aanhef van artikel 7.3, eerste lid, aan de zorgverzekeraar in voorkomend geval, de catastrofe te vermelden waarvan de aan de verzekerde geleverde prestatie het gevolg is.” <einde citaat 2>