Door Anke Wijers, arts in opleiding tot neuroloog en promovendus in het Zuyderland Medisch Centrum.
De hulp aan patiënten met Ziekte van Parkinson is slimmer en beter te organiseren
Zo’n tien jaar geleden begon Gerrit Tissingh, neuroloog in (toen nog) het Atrium Medisch Centrum te Heerlen, zich af te vragen of de zorg voor mensen met de ziekte van Parkinson (ZvP) niet beter en slimmer te organiseren was. ZvP is een langzaam progressieve, chronische ziekte met een scala aan symptomen. Voorbeelden zijn traagheid, trillen en vallen, maar ook slaapstoornissen, cognitieve achteruitgang en gedragsproblemen. Deze symptomen wisselen vaak met de tijd en tussen patiënten. De meeste patiënten hebben echter vaste polikliniekbezoeken, vaak om de drie maanden, ongeacht hun situatie. Tussendoor heb je als arts geen idee hoe het met iemand gaat. De ene persoon komt misschien “voor niets” om te melden dat alles prima is en er geen vragen zijn. De ander zie je op de spoedeisende hulp omdat het thuis totaal niet meer lukt, maar de volgende afspraak pas over een maand gepland stond.
Continu, proactief en persoonsgericht
Hoe moet het dan wel? Eigenlijk wil je continu in de gaten houden hoe het met mensen met ZvP gaat. Zo kun je proactief ingrijpen als er problemen dreigen te ontstaan. Ook kan de zorg gerichter afgestemd worden op de persoon. Als alles goed gaat hoeft iemand niet naar het ziekenhuis te komen en wie meer problemen heeft zie je vaker. Dit is niet alleen fijn voor de zorgprofessional die zijn of haar tijd nuttiger en gerichter kan gebruiken. Ook patiënten hoeven geen tijd vrij te maken voor een ziekenhuisbezoek dat op dat moment weinig toevoegt.
Ontwikkeling van een monitoringtool
Om bovenstaande te verwezenlijken is telemonitoring nodig: Het op afstand in de gaten houden van patiënten. Er bestaan reeds allerlei smart watches en andere zogenaamde wearables die van alles kunnen meten bij patiënten. Hierbij gaat het echter alleen om motorische symptomen. Voor de niet-motorische symptomen, die vaak meer invloed hebben op de kwaliteit van leven, is een bredere blik nodig. Samen met enkele collega’s (neurologen en gespecialiseerd verpleegkundigen), de input van patiënten en een extern ICT-bedrijf (Sananet) is op initiatief van genoemde neuroloog Tissingh hiervoor een programma ontwikkeld: mijnParkinsoncoach, later omgedoopt tot Sanacoach Parkinson (SCP).
Telemonitoring in de praktijk
De SCP maakt gebruik van 3-maandelijkse vragenlijsten over alle problemen die bij ZvP-patiënten op kunnen treden. Dit leidt tot een overzicht van de situatie per aandachtsgebied (zie afbeelding).
Gaat het goed of slecht? En gaat het beter (groen) of slechter (rood) ten opzichte van de vorige vragenlijst? Zowel een patiënt als diens behandelaar kan door dit overzicht in een oogopslag zien hoe iemand er voor staat en waar de eventuele problemen liggen.
Berichtenverkeer is mogelijk
Aanvullend heeft het programma een berichtenfunctie. Patiënten kunnen hier hun vragen sturen over klachten of problemen die ze ervaren of praktische zaken als een herhaalrecept of verwijzing naar een therapeut. Behandelaars kunnen reageren op de vragenlijsten die patiënten in hebben gevuld en verheldering vragen of een advies geven over de behandeling. Verder kent de SCP een sectie kenniskuren: interactieve informatiemodules voor patiënten over ZvP.
Patiënten die de SCP gebruiken komen in principe niet standaard op de polikliniek. Alleen als er uit de vragenlijst of berichten problemen naar voren komen die niet op afstand duidelijk te krijgen of te behandelen zijn wordt een consult ingepland. Dit consult kan vervolgens effectiever dan normaal verlopen omdat al op voorhand duidelijk is waar op gefocust moet worden.
Ervaringen tot nu toe
Eind 2013 zijn de eerste patiënten gestart met het gebruik van, toen nog, mijnParkinsoncoach. De eerste ervaringen van zowel patiënten als zorgverlener waren positief. De door patiënten ervaren kwaliteit van zorg bleef onverminderd hoog en zo’n driekwart van de mensen zou deze manier van zorg verlenen aanbevelen. Zorgverleners merkten dat ze hun beschikbare tijd beter konden afstemmen op de behoefte van individuele patiënten. Analyse van de zorgconsumptie van de gebruikers in de eerste jaren liet hiernaast een afname zien van het aantal ziekenhuisbezoeken en de ZvP-gerelateerde zorgkosten in het ziekenhuis. Telemonitoring biedt daarmee dus mogelijk ook een oplossing voor het dreigend tekort aan zorgprofessionals in de, niet al te verre, toekomst.
Doorontwikkeling
Inmiddels is de monitoring tool onder de naam SCP verder doorontwikkeld. De periodieke vragenlijst is uitgebreid en onderverdeeld in screeningsvragen en verdiepende vragen. De verdiepende vragen worden alleen aan patiënten voorgelegd als deze in de screening problemen op een bepaald domein aangeeft. Tevens is er de 6-wekelijkse tussenevaluatie. Hierin worden enkel vragen gesteld over de domeinen waar in de laatste vragenlijst een achteruitgang bleek te zijn. Op deze manier houd je de vinger aan de pols op de punten die mogelijk kunnen ontsporen. Hiernaast hebben behandelaars de mogelijkheid gekregen om een medicatiemonitor te starten. Een korte maar frequentere vragenlijst waarmee snel duidelijk wordt wat het precieze effect is van een wijziging in de medicatie. Zo kunnen aanpassingen direct geëvalueerd worden. Als laatste is ook de optie beladvies toegevoegd. Patiënten die twijfelen of en met hoe veel spoed ze ergens contact voor op moeten nemen, krijgen hier na beantwoorden van enkele vragen advies over.
Wetenschappelijk onderzoek
Om uit te zoeken wat de precieze meerwaarde is van op deze manier zorg verlenen voor mensen met de ziekte van Parkinson is inmiddels een wetenschappelijk onderzoek gestart. Ik hoop op dit onderzoek te promoveren. Vijf ziekenhuizen verspreid over Nederland gebruiken hiervoor momenteel de SCP. De uitkomstmaten van het onderzoek zijn: de kwaliteit van leven van patiënten; de mening van patiënten en zorgverleners over het gebruik van de SCP; de ernst van de ZvP-klachten; de zelfredzaamheid van patiënten; de belasting van de mantelzorger en de zorgconsumptie en gerelateerde kosten van patiënten.
Door dit brede spectrum aan gegevens te verzamelen hoop ik eind 2025 antwoord te kunnen geven op de vraag: Verbetert telemonitoring de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg voor Parkinsonpatiënten?
Het Parkinson onderzoeksteam van het Zuyderland Medisch Centrum , van links naar rechts: Gerrit Tissingh, Nicole Soleil (parkinsonverpleegkundige), Tiny Simons (researchmedewerker), Anke Wijers (auteur van dit stuk en Noémi van Nie (projectleider)
Door Evert-Jan van Lente te Berlijn, gezondheidseconoom van Nederlandse afkomst en mede-initiatiefnemer van DMP’s namens de grootste Duitse zorgverzekeraar AOK.
Waarom DMP’s in 2002 begonnen
De eerste Duitse Gestructureerde behandelingsprogramma’s voor patiënten met chronische aandoeningen, ook Disease Management Programma’s (DMPs) genoemd, konden in 2002 starten. Deze programma’s waren een reactie op de vaststelling door het regerings-adviesorgaan voor de zorgsector (SVR), dat het Duitse zorgsysteem te zeer op acute medische hulp gericht was en te weinig voorbereid was op de toenemende groep van patienten met chronische aandoeningen. De geïdentificeerde tekortkomingen van de zorg waren: 1) te weinig aandacht voor preventie en revalidatie, 2) de patient werd als passieve ontvanger van medische zorg gezien en daarom ontbrak de participatie van de patiënt; informatie en educatie (kennis en hulp voor gedragsverandering) was nodig, 3) zorg werd vaak niet naar de standaards van de actuele medische kennis doorgevoerd, 4) de samenwerking tussen de artsen in de extramurale zorg en met artsen in de intramurale zorg was onvoldoende, 5) inadequate stimuleringsmechanismen, 6) bij de opleidingen in de medische beroepen werd te weinig aandacht besteed aan de bijzondere eisen, die voor de zorg van chronisch zieke patiënten nodig zijn.
Obstakels overwinnen
Onder de wetenschappers, die dit thema oppakten, was ook de huidige minister van volksgezondheid, Prof. Dr. Karl Lauterbach, die actief in de sociaaldemocratische partij (SPD) is. DMPs werden een complexe interventie op meerdere niveaus en het was de vraag hoe deze in het relatief starre Duitse zorgstelsel ingevoerd kon worden. Te overwinnen obstakel was ten eerste de vrijwillige deelname van artsen. Zij volgden deze ontwikkeling sceptisch, omdat ze bang waren een deel van de medische autonomie aan anderen af te moeten staan. Een ander obstakel vormden de zorgverzekeraars, die zulke programma’s aan zouden moeten bieden. Zorgverzekeraars waren bang, dat ze door een beter zorgaanbod voor chronisch zieke patiënten hogere kosten in vergelijking met de concurrentie zouden hebben. In de negentiger jaren van de vorige eeuw, waren er al voorbeelden hoe het zou kunnen werken: regionale initiatieven van diabetes specialisten in de extramurale zorg, die contracten met sommige zorgverzekeraars hadden.
Een nieuw onafhankelijk beleidsorgaan
De politiek kwam met een voorstel voor een onafhankelijk nieuw orgaan (later de Gemeinsame Bundesausschuss, GBA) met vertegenwoordigers van artsen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Dat kreeg de opdracht om gestructureerde programma’s te ontwikkelen met een korte beschrijving van de belangrijkste richtlijnen voor de zorg, onder andere de medicatie, de patiënten educatie, de samenwerking tussen de zorgsectoren en de parameters voor het waarborgen van de kwaliteit. Voor de zorgverzekeraars werd een regeling voorzien, die de volledige kosten van de verzekerden, die deelnamen aan het programma, zou vergoeden uit het risikovereveningsfonds, dat in die tijd nog weinig ontwikkeld was. De zorgverzekeraars moesten de programma’s omzetten, maar de coördinator van de individuele zorg zou (in tegenstelling tot de VS) niet bij de zorgverzekeraar, maar bij (meestal) de huisarts liggen, die ook het proces moest documenteren.
Alle politieke partijen stemden in
Op politiek vlak ontstond er een bijzondere bereidheid van alle politieke partijen om deze programma’s in te voeren (“window of opportunity”). De programma’s werden in 2001 in de wet vastgelegd. De opdracht was programma’s te ontwikkelen op basis van evidence-based-medicine (ebm) voor Diatetes Typ 1 en 2, voor coronaire hartziekten, voor astma en COPD en voor borstkanker. Zorgverzekeraars kregen plotseling ca. 1000 € per jaar meer voor een patiënt die in zulke programma’s ingeschreven waren. Dat zorgde voor een enorme dynamiek bij de implementatie. Zorgverzekeraars, die al veel verzekerden met chronische aandoeningen hadden, konden daardoor bijzonder profiteren. Zorgverleners ontvingen een goede vergoeding voor coördinatie en documentatie van de zorg. Er was genoeg geld voor de implementatie van de ebm-gebaseerde educatieprogramma’s en de waarborging van de kwaliteit, die verplicht onderdeel van het programma werden.
Artsenorganisaties gingen ook meedoen
Nadat individuele artsen contracten begonnen te sluiten met zorgverzekeraars, besloten de artsenorganisaties de programma’s actief te ondersteunen. Het eerste contract met artsen in de extramurale zorg en ziekenhuizen werd gesloten eind 2002 voor het programma borstkanker. In 2003 volgden contracten voor diabetes mellitus type 2, later volgden coronaire hartziekten, diabetes mellitus type 1, astma en COPD. Na twintig jaar zijn de programma’s een vast bestanddeel van de zorg. Zij hebben 7,8 miljoen deelnemers in Duitsland. Dat is 11 procent van de bevolking in de wettelijke zorgverzekering (ca. 70 Miljoen).
Bijna acht miljoen deelnemers
Per 31. December 2021 waren volgende aantallen patiënten in de verschillende programma’s ingeschreven:
Het aantal individuele patiënten dat deelnam was 7.839.000 en geen 9,3 miljoen. Daaruit blijkt, dat veel patiënten aan meer als één programma deelnamen, zodat gelijk meerdere chronische aandoeningen in het kader van een gestructureerd programma behandeld konden worden.
Een kleiner relatief voordeel voor zorgverzekeraars
Een grote verandering in de financiering door de zorgverzekeraars vond plaats in 2009. Het risicovereveningsfonds werd veranderd. De risicoverevening vond voortaan voor alle belangrijke ziektes plaats, onafhankelijk van de vraag of de patiënten aan een DMP deelnamen of niet. Om de prikkel voor de omzetting van DMPs door de zorgverzekeraars niet volledig weg te laten vallen, werd besloten, dat de zorgverzekeraars voor ieder deelnemer en jaar een vergoeding van de gemiddelde managementkosten van de programma’s zouden krijgen. In 2021 bedroeg dit vaste bedrag 145,44 €. Het relatieve financiële voordeel voor de zorgverzekeraars was aanzienlijk minder dan tot 2009. De interesse van de zorgverzekeraars nam duidelijk af. Daarbij speelde ook een rol, dat de zorgverzekeraars zich geen competitieve voordelen tegenover de andere zorgverzekeraars konden verschaffen.
Stilte rond de DMP’s
Het is in Duitsland stil geworden om de DMPs, alhoewel het aantal deelnemers ieder jaar nog stijgt. Dat staat in een eclatant contrast met de financiële middelen, die voor deze programma’s uitgegeven worden. Bij negen miljoen deelnemers is met de managementkosten meer dan 1,3 miljard Euro gemoeid. Nog afgezien van de kosten van het GBA, die de programma’s iedere vijf jaar actualiseren moet op basis van de actuele internationale wetenschappelijke evidentie. In de afgelopen twintig jaar werden multi-morbiditeit en polyfarmacie vaste bestanddelen van de programma’s., Dit voorkwam dat de focussering per programma op één ziekte plaatsvond.
Artsen en politiek gaan door
Artsen en politiek zien nog altijd de grote voordelen van de DMPs. Veel artsen zien de DMPs als belangrijke aanvulling op de normale zorg en schrijven verder patiënten in. De politiek heeft de GBA opdracht gegeven verdere DMPs te ontwikkelen. Zo heeft dit beleidsorgaan in de afgelopen jaren DMPs beschreven voor reumatische artritis, depressie, hartfalen, osteoporose en chronische rugpijn. Zorgverzekeraars en artsenorganisaties moeten nu onderhandelen over contracten en in het bijzonder de betaling van deze nieuwe DMPs.
Zorgverzekeraars aarzelen
Tot dusver zijn er nog geen DMP-contracten voor deze nieuwe indicaties afgesloten. Zorgverzekeraars zijn terughoudend, omdat de verbetering van de zorg voor deze indicaties welllicht tot hogere zorgkosten leidt. Deze zijn hoger dan het vaste bedrag van 145,44 € per jaar dat zorgverzekeraars ontvangen per ingeschreven persoon met een chronische aandoening. Bij personen met diabetes Type 2 of met coronaire hartziekten ontstaan bij DMP-deelnemers lagere kosten, omdat in het bijzonder ziekenhuiskosten vermeden kunnen worden. Zulke kostenreducties zijn bij de nieuwe indicaties niet te verwachten. Deze maanden wacht de politiek op resultaten van de onderhandelingen tussen verzekeraars, artsenorganisaties en ziekenhuizen. Als resultaten uitblijven, zal de reeds genoemde minister Lauterbach wegen moeten vinden hoe verzekeraars gemotiveerd kunnen worden ook voor deze belangrijke ziektes kwalitatieve verbeteringen door DMPs te realiseren.
Begin april jl. hield professor Lisette Schoonhoven haar inaugurele rede vanwege haar benoeming tot hoogleraar aan het UMC Utrecht op het vakgebied van verplegingswetenschap, in het bijzonder kwaliteit en patiëntveiligheid van verpleegkundige zorgverlening. Hoewel alle universitair medische centra van ons land inmiddels wel over een hoogleraar verplegingswetenschap beschikken, heeft Utrecht met het instellen van een vijfde leerstoel een behoorlijke koploperspositie. Mede hierdoor krijgt de ontwikkeling van verplegingswetenschap steeds meer gestalte zoals uit deze oratie blijkt.
De zorg en in het bijzonder de verpleging, staat voor grote uitdagingen en in die zin zijn het “interesting times.” Steeds meer mensen bereiken een hoge leeftijd en lopen daarbij kans op een of meer chronische aandoeningen met de daarbij behorende zorgvragen. Tegelijkertijd is er een schrikwekkend tekort aan verpleegkundigen die deze zorg kunnen leveren. En desondanks zijn de eisen waaraan de verpleegkundige zorg moet voldoen onverminderd hoog. Zij moet veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht zijn.
Dit doet een appèl op verplegingswetenschap. Verpleegkundigen hebben handvatten nodig waarmee aan deze voorwaarden toch kan worden voldaan. De kern van het onderzoek van deze leerstoel richt zich op patiëntveilige, cliëntgerichte, dagelijkse verpleegkundige zorgverlening, zowel inhoudelijk als organisatorisch.
Directe verpleegkundige zorg
Zorg moet veilig zijn voor patiënten; zorg gerelateerde schade moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Een bekend voorbeeld is decubitus, doorliggen. Op dit gebied is al veel kennis ontwikkeld. Het voorkomen ervan is voor verpleegkundigen arbeidsintensief. Onderzoek moet nu uitgaan naar technologie dat het werk van verpleegkundigen daarbij kan verlichten.
Vooral oudere patiënten kunnen in het ziekenhuis ondervoed raken, met negatieve gevolgen voor het herstel. Hoe kun je dit op een eenvoudige manier voorkomen? Natuurlijk is het belangrijk dat verpleegkundigen zich bewust weten van het belang van goede voeding, maar hoe zorg je ervoor dat in de hectiek van alle dag vol onderzoek, behandeling, controles en gesprekken er ook daadwerkelijk rustig en aandachtig gegeten en voldoende gedronken wordt?
Een ander onderwerp gerelateerd aan patiëntveiligheid is medicatietoediening. Hoe voorkom je medicatiefouten, ook in de thuissituatie waarbij patiënten vaak meerdere verschillende geneesmiddelen gebruiken?
Sinds kort houden verschillende vakgroepen verplegingswetenschap in ons land zich bezig met onderzoek naar basale verpleegkundige zorg: wassen en aankleden, communicatie, mobiliteit en voeding waarover wetenschappelijk nog niet veel bekend is. Het wordt ook wel essentiële zorg genoemd en maakt deel uit van de Utrechtse onderzoekslijn onder meer met onderzoek naar het stimuleren van lichamelijke activiteit van patiënten tijdens de dagelijkse bezigheden. Zorgverleners zijn geneigd tot overname van activiteiten die patiënten best zelf kunnen doen waardoor zij spierkracht behouden en fit blijven. Natuurlijk moet ook essentiële zorg cliëntgericht zijn en aansluiten bij de behoefte van patiënten. Verpleegkundigen blijken verschillende stijlen van betrokkenheid te tonen. Als zij het heel druk hebben, vragen patiënten veel minder om hulp terwijl ze die wel nodig hebben. Tegelijkertijd vinden verpleegkundigen het moeilijk de verantwoordelijkheid met betrekking tot de gezondheid van patiënten te delen uit angst het overzicht te verliezen. Zij zijn geneigd vaker zorg over te nemen dan nodig. Hoe zou dit verbeterd kunnen worden?
Organisatie van de zorg
Naast de directe zorg voor patiënten is de leerstoel van Schoonhoven gericht op de organisatie van de verpleegkundige zorg. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er verband is tussen het aantal verpleegkundigen en patiëntveiligheid. Een tekort aan verpleegkundigen leidt tot meer sterfte in zorginstellingen, maar ook tot een andere prioritering van verpleegkundige werkzaamheden. Praten met patiënten zoals geruststellen of het samen bespreken en plannen van de zorg, schieten er als eerste bij in. Overigens blijkt uit onderzoek het tekort aan verpleegkundigen niet opgelost te kunnen worden door uitbreiding van de bezetting met assistent-verpleegkundigen; sterfte vermindert dan niet.
Daarom zal de aandacht vooral uit moeten gaan naar de juiste verhouding van MBO en HBO opgeleide verpleegkundigen en naar loopbaanontwikkeling, inclusief die van master-opgeleide verpleegkundigen zoals verplegingswetenschappers en verpleegkundig specialisten en die van leidinggevenden. Het gebruik van resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor het verpleegkundig handelen moet worden gestimuleerd samen met het gebruik van technologie.
In zowel de “Academische Werkplaats Verpleegkunde in de Eerste Lijn” als in het programma “Toekomstbestendige Verpleegkunde” van het UMCU worden de verschillende onderzoeksresultaten in praktijk gebracht en uitgeprobeerd.
Beschouwing
Dit laatste kan worden gezien als een waardevolle aanvulling op het rijk gevarieerde onderzoeksprogramma dat zal bijdragen aan het oplossen van het grote probleem waar de zorg voor staat: ondanks krapte op verantwoorde wijze tegemoet komen aan een groeiende zorgvraag. Bij proefimplementatie van onderzoeksresultaten kunnen werkwijzen worden verbeterd en desgewenst worden vereenvoudigd voordat grootschalige toepassing plaatsvindt. Mogelijk dat de relevantie ervan door zorgverleners dan wel erkend wordt in tegenstelling tot zoals onderzoek uitwijst, nu het geval is.
Vermijdbare schade als decubitus, ondervoeding of onjuist medicatiegebruik vergroten de vraag naar zorg. Juist omdat het onderzoeksprogramma zich richt op het voorkomen daarvan en dan ook nog in de dagelijkse zorgverlening welke op uitgebreide schaal plaats vindt, kan het effect op het verminderen van de werklast van verpleegkundigen met behoud van kwaliteit, substantieel zijn. Daarbij opgeteld de aandacht die uitgaat naar de organisatie van zorg, de rol van technologie en de betrokkenheid en houding van verpleegkundigen, kan dit onderzoeksprogramma dat het dagelijkse werk van verpleegkundigen betreft, van grote waarde zijn.
Door Maria Wohlleben, directeur Market Access Vaccines, Pfizer Pharma GmbH Duitsland.
In België testen en vaccineren apothekers in hun openbare apotheken tegen corona. Apotheker Marleen Haems schreef hierover al eerder in deze Nieuwsbrief. KNMP-voorzitter Aris Prins pleitte daarna om dit ook mogelijk te maken in Nederland. Ook in ons andere buurland is een rol weggelegd voor vaccinerende apothekers. Maria Wohlleben beschrijft hieronder hoe Duitse apothekers werken.
Serptember 2022: alle Duitse apothekers mogen vaccineren
Medio april 2022 zorgde een wijziging van de regeringscoalitie van SPD, Groenen en FDP ervoor dat mensen rechtop gingen zitten en opletten: de griepvaccinatie in apotheken, die tot nu toe alleen is gereserveerd voor modelprojecten in Duitsland, moet op 1 september 2022 standaard worden. Zo bereikt een snelle ontwikkeling op het gebied van vaccinaties in apotheken zijn voorlopige climax. En er zijn voorstellen van verschillende kanten, waaronder apothekersverenigingen, om vaccinaties in apotheken niet te beperken tot griepvaccinaties, maar uit te breiden naar andere vaccinaties. Vanuit het oogpunt van veel apothekers is dit logisch, omdat griepvaccinaties seizoensgebonden worden uitgevoerd, maar de werknemers en gebouwen moeten altijd beschikbaar worden gehouden door de apotheken. Ook kan een “vaccinatieroutine” door de vaccinerende apothekers niet ontstaan als slechts twee tot drie maanden van het jaar wordt gevaccineerd.
Hoge vaccinatiegraad is geen vanzelfsprekendheid
De waarde van vaccinaties voor het gezondheidszorgsysteem wordt bewezen door pokken, die voor het eerst werd gemeld als uitgeroeid in 1979, en poliomyelitis is ook succesvol geweest in Amerika en Europa, mazelen is ook wereldwijd verminderd en het aantal nieuwe gevallen is merkbaar verminderd. Crises over de hele wereld, zoals de recente COVID-19-pandemie, laten ook zien dat dergelijke successen snel ongedaan worden gemaakt, wanneer vaccinatiecampagnes tot stilstand komen: Vooral in het geval van mazelen is de sterke toename met meer dan 79% wereldwijd, die ook kan worden gezien als een indicatie van een toename van andere infectieziekten, hier een indicatie van.
In Duitland: te lage vaccinatiegraad
In Duitsland zouden er geen vaccinatie-barriéres moeten zijn vanwege de zeer goede zorg, maar de vaccinatiegraad, vooral voor vaccinaties voor volwassenen, is te laag en zal – door de pandemie – in 2021 verder dalen. Deze ontwikkeling roept de vraag op welke stappen kunnen worden genomen om vaccinatie in Duitsland te bevorderen en vooral om deze meer “crisisbestendig” te maken. Een van die overwegingen is om de mogelijkheden om zich te laten vaccineren te verbreden.
Met de Mazelenbeschermingswet 2020 vond een paradigmaverschuiving plaats
Met de inwerkingtreding van de Duitse Mazelenbeschermingswet op 1 maart 2020 was er niet alleen een verplichting om voor bepaalde groepen mensen een bewijs van vaccinatie tegen mazelen te leveren. Er waren ook andere begeleidende maatregelen: dit omvatte ook het in staat stellen van alle artsen om te vaccineren en vaccinatiediensten in principe te factureren. De meest opmerkelijke stap was echter om vaccinaties in apotheken voor het eerst mogelijk te maken – als onderdeel van modelprojecten en aanvankelijk beperkt tot griepvaccinaties.
De modelprojecten moeten worden voltooid in “geselecteerde regio’s met het oog op het verbeteren van de vaccinatiegraad” tussen zorgverzekeraars en apotheken of hun verenigingen en wetenschappelijk worden begeleid of geëvalueerd.
Dit betekende een paradigmaverschuiving voor zover vaccinatie moet worden beschouwd als een “medische activiteit” en daarom eigenlijk is voorbehouden aan artsen en deze omstandigheid vormt een hindernis in Duitsland, zowel in termen van professioneel recht als professioneel beleid. Vanaf het begin waren er dus ook geïsoleerde bedenkingen bij de medische professie.
De pandemie heeft de rol van Duitse apotheken versterkt
Veel apothekers en farmacie-studenten zijn geïnteresseerd in het verder ontwikkelen van 1. hun beroep en 2. In farmacie als belangrijke pijler in de zorgsector 3. Het ontwikkelen van innovatieve oplossingen en 4. het aanbieden van nieuwe diensten. Een belangrijke aanjager van deze ontwikkeling is de COVID-19-pandemie geweest, waarbij apotheken werden gezien als betrouwbare, laagdrempelige instellingen die in staat waren om snel enkele leveringslacunes te dichten: toen er aan het begin van de pandemie een gebrek aan ontsmettingsmiddelen was en maskers ontbraken, vulden apotheken deze hiaten snel op, produceerden desinfectiemiddelen op basis van een speciaal voor dit doel afgegeven vergunning en gaven medische maskers aan wie daarvoor in aanmerking kwamen. Toen gratis tests werden geïntroduceerd, creëerden de apotheken snel de infrastructuur en waren ze een van de eerste aanspreekpunten.
Het was dus niet meer dan logisch dat de apotheken ook een rol speelden bij 1. het verhogen van de vaccinatiegraad, 2. de vaccinatiegraad tegen Sars-COV-2 en 3. het verhogen van de boostervaccinaties in het najaar en de winter van 2021 en 4. Het betrekken van de apotheken bij de instellingen die recht hebben op vaccinatie.
Modelprojecten zeer positief ontvangen
Afgezien van de pandemie werden, na enkele opstartproblemen, die deels te wijten waren aan de complexiteit van de modelprojecten en de operationele hindernissen, zijn in sommige regio’s in 2021 de modelprojecten voor griepvaccinaties gelanceerd en zeer positief ontvangen.
De vaccinatie door apotheken tegen SARS-COV-2 kon alleen zo snel worden geïmplementeerd omdat er al een zeer goede structuur was opgezet door de lopende modelprojecten, die onder meer betrekking hebben op de opleiding van apothekers, lokalen en professionele vereisten, waarop men alleen kon voortbouwen op de COVID-19-vaccinaties – met een paar kleinere aanpassingen.
Apothekers die vaccineren: dat wordt standaard
Het is dus eigenlijk niet meer dan logisch dat met de nieuwe Zorgbonuswet de per 1 september 2022 ingaat, griepvaccinatie in apotheken voortijdig uit de modelprojecten wordt geschrapt en een standaardvoordeel wordt. Er is dan ook hoop dat deze ontwikkeling zich zal voortzetten.
Wat zijn de voordelen, gezien dit “kleine succesverhaal”, om de apotheek permanent als vaccinatie-instelling te vestigen?
Laagdrempelige toegang en belangrijke aanvulling op vaccinatiediensten
Het Duitse gezondheidszorgsysteem wordt gekenmerkt door grotendeels vrije toegang tot gezondheidsdiensten en dus ook tot vaccinatiediensten. Toch worden vaccinaties vaak slechts aarzelend gebruikt door de geautoriseerde groep mensen. Dit heeft minder te maken met echte ‘vaccinscepsis’, die eigenlijk maar bij zo’n drie tot vijf procent van de bevolking aanwezig is.
Het is veel belangrijker dat bepaalde groepen mensen niet regelmatig dokterspraktijken bezoeken die vaccinaties uitvoeren en dus geen gelegenheid hebben om vaccinatie-barriéres te bespreken of zich te laten vaccineren.
Geen concurrentie met huisartsen
Speciaal voor deze groep mensen zijn apotheken een welkom en complementair aanbod. De eerste ervaring leert dat groepen mensen die gebruik maken van vaccinatiediensten in de apotheek anders zijn dan degenen die regelmatig de arts bezoeken. Hieruit blijkt dat apotheken met een vaccinatieaanbod nauwelijks direct concurreren met het vaccinatieaanbod in de spreekkamer, maar dit aanbod op een zinvolle manier aanvullen en uitbreiden.
Verlichting van de last voor medische praktijken en artsen
De pandemie heeft veel medische praktijken (te) zwaar belast, maar niet alleen tijdens de pandemie is het duidelijk dat de medische zorg voor grote uitdagingen staat met het oog op de demografische ontwikkeling in Duitsland: vooral in landelijke gebieden, waar de eerstelijnszorg in veel regio’s niet langer gegarandeerd is. In gezamenlijke modelprojecten met betalers, zoals in Nedersaksen, wordt gezocht naar oplossingen om medische diensten te delegeren om eenvoudige basiszorg en huisbezoeken te garanderen. Het ontlasten van artsen van taken zoals vaccinatieadvies en vaccinatie, die andere gezondheidsberoepen, waaronder apothekers, kunnen uitvoeren, is zinvol, zodat artsen zich kunnen wijden aan patiënten die daadwerkelijk medische zorg en behandeling nodig hebben.
Vaccinatie direct uitvoeren bij bezoek aan apotheek
Niet alleen een vaccinatiebewijscontrole of een gedetailleerd vaccinatieconsult, dat veel apotheken al aanbieden, behoort tot de mogelijkheden, maar ook vaccinatie zelf. In Duitsland is er momenteel geen nationaal vaccinatieregister of een elektronisch vaccinatiedossier als onderdeel van het elektronisch patiëntendossier. Ook ontbreekt het aan gestructureerde herinneringssystemen van de zorgverzekeraars die de aandacht van verzekerden vestigen op het gebrek aan vaccinaties. In apotheken kan een vaccinatie ook direct na een consult worden uitgevoerd en kan een bestaande vaccinatiekloof direct worden gedicht zonder dat de te vaccineren persoon “verloren” gaat op weg tussen vaccinatieadvies in de apotheek en vaccinatieafspraak in de spreekkamer.
Voordelen voor apotheken
De apotheek als aanspreekpunt voor vaccinatieadvies en vaccinatie kan haar aanbod consequent afstemmen op nieuwe klantengroepen en heeft dus ook een economisch voordeel, niet alleen door de extra vergoeding voor de vaccinatiedienst zelf. In het kader van vaccinatieadvies is het mogelijk om, bijvoorbeeld bij het opvragen van risicofactoren, klanten verder te laten aanbieden en zorg aan te bieden. Dat kan in het kader van farmaceutische diensten, die momenteel het onderwerp zijn van onderhandelingen tussen de zorgverzekeraars en de Duitse apothekersvereniging. De directe en indirecte economische voordelen werden onderzocht in een studie.
Kortom
Vaccinatie in apotheken is al jaren met succes gevestigd in veel Europese landen, en het is ook te zien dat in landen waar apotheken vaccineren, vaak aanzienlijk hogere vaccinatiepercentages worden bereikt. Ondanks de positieve ontwikkelingen van de afgelopen twee jaar staat Duitsland nog maar aan het begin.
Vaccinatie is een van de gemakkelijkste, meest effectieve en efficiënte manieren om ernstige of dodelijke infectieziekten te voorkomen, het risico op overdracht te verminderen of te voorkomen en ernstige ziekteprogressie te voorkomen. Een hoge vaccinatiegraad is daarom belangrijk, apotheken kunnen hier een waardevolle bijdrage aan leveren.
Vertaling uit het Duits: Google Translate en Guus Schrijvers
Door Johan van Zeelst, Manager Farmacie-Hulpmiddelen-Diagnostiek Zorginkoop, Zorgverzekeraar VGZ.
Sinds 2013 is VGZ in overleg met aanvragers en aanbieders van diagnostiek om samen te komen tot een hogere kwaliteit en lagere kosten. Vergelijkingen met het buitenland bevestigden het beeld dat de diagnostiek in Nederland niet optimaal is georganiseerd. Het veld is versnipperd, de onderlinge afstemming en informatiedeling zijn onvoldoende en de doelmatigheid is nog ver te zoeken. Dit alles in het nadeel van de patiënt en premiebetaler. Dit was en is voor Johan van Zeelst de grote motivatie om samen met stakeholders te komen tot een doelmatiger diagnostieklandschap. En daarmee tot voordelen voor aanvragers en patiënten en uiteindelijk een eerlijkere prijs voor de geleverde diagnostiek. Denk hierbij onder andere aan minder dubbele diagnostiek, digitale toegang tot uitslagen voor aanvragers en snel inzicht in de uitslagen voor de patiënt. Hieronder komen de VGZ-inspanningen sinds 2013 aan de orde.
In overleg in de eerste versnelling
In 2013 organiseerde VGZ een tweetal landelijke bijeenkomsten met patiëntvertegenwoordigers, aanvragers, aanbieders, microbiologen, pathologen, klinische chemici, managers en bestuurders van diagnostiek. De opkomst, de belangstelling en de belangen waren groot. Op basis van een onderzoek en een landenvergelijking door de Boston Consulting Group, gingen alle stakeholders met elkaar in gesprek. Gedurende een intensieve discussie kwamen betrokkenen tot een gemeenschappelijke conclusie: er viel op diagnostiekgebied nog veel te verbeteren. Zo kwamen onder andere de wijze van aanvragen, de snelheid van onderzoek en terugkoppeling, de inzet van apparatuur en medewerkers, de priknetwerken, het delen van informatie, de dubbeldiagnostiek, de duurzaamheid en de hoge kosten ter sprake.
Geen automaat
Het gemak waarmee werd vastgesteld dat er veel te verbeteren viel, bleek in de uitvoering complex en weerbarstig. Samen werken en samen delen kost tijd. Onderlinge belangen zijn groot en ook andere onderwerpen vragen (bestuurlijke) aandacht. Toch is het onderwerp vanaf 2014 gaan leven. Een verkenning naar nieuwe mogelijkheden kwam op gang. Op allerlei niveaus vonden gesprekken plaats om te komen tot meer integraliteit, kwaliteit en doelmatigheid. De eerste successen werden bereikt. Fusies en samenwerkingsverbanden toonden aan dat de diagnostiek op een grotere schaal tegen lagere kosten kon worden geleverd. De eerste nagenoeg volledig geautomatiseerde labs deden hun intrede.
Door versnellen met offertetraject
Helaas bleef een grote doorbraak uit en kregen deze initiatieven nog onvoldoende opvolging. Voor VGZ was dat de reden om in 2019 een versnelling aan te brengen. Door middel van een offertetraject nodigden wij diagnostiekaanbieders uit om in 25 GHOR-regio’s de diagnostiek samen vorm te gaan geven. Regievoerders werden uitgenodigd om dit zowel voor de eerste- als de tweedelijn te organiseren. Voor klinische chemie, medische microbiologie, pathologie en de trombosezorg. En waar mogelijk digitaal. Samen naar integrale digitale diagnostiek! Een forse opgave, die veel tijd en energie vraagt aan alle betrokkenen. Om dit mogelijk te maken, bood VGZ een meerjarenafspraak voor twee tot vijf jaar aan.
Opschakelen
Boven verwachting pakte in maar liefst tien GHOR-regio’s een regievoeder met samenwerkende partijen de handschoen op. Samen met VGZ werkten zij vanaf 2020 een roadmap uit om te komen tot de gewenste integratie, kwaliteit en doelmatigheid. Nog eens vijf andere GHOR-regio’s sloten een jaar later aan. Daarmee werkt VGZ nu in vijftien regio’s samen aan een nieuw diagnostieklandschap. De eerste fase van het richten van de energie en doelstellingen verliep opvallend snel. De gezamenlijke richting en mogelijkheden op diagnostiekgebied staan nauwelijks ter discussie. De wijze waarop, het concreet inrichten van het nieuwe landschap, bleek een stuk lastiger. Daarbij kwamen alle issues rondom invloed, financieel belang en bestuurlijke aandacht prominent op tafel. Corona werd daarbij een spelbepaler, in zowel positieve- als negatieve zin.
Hoever inmiddels opgeschakeld?
Met wisselende snelheden en succes hebben regionale regievoerders het volgende bereikt:
Onderlinge Service Level Agreements (SLA’s) vastgesteld, waarmee onder meer de tijd tussen aanvraag en uitslag is verkort;
digitalisering ingevoerd, waardoor bijvoorbeeld diagnostiek niet meer op papier wordt aangevraagd;
priknetwerken geoptimaliseerd, waardoor geen dubbele priknetwerken in één regio naast elkaar bestaan;
het ophalen van materiaal geoptimaliseerd, waardoor vervuilende ophaalbusjes niet meer kris kras door het land rijden;
koppelingen in systemen aangebracht, waardoor het delen van uitslagen tussen huisarts en specialist mogelijk is;
het delen van diagnostiekuitslagen mogelijk gemaakt, waardoor er minder sprake is van dubbeldiagnostiek of niet zinnige diagnostiek;
business cases opgesteld, waarmee aangetoond wordt dat met samenwerken en samen delen 15 tot 20 procent aan kosten kan worden bespaard;
de diagnostiek (met uitzondering van de spoed) van verschillende ziekenhuizen en eerstelijnslaboratoria geconcentreerd, waarmee integraliteit en kwaliteit worden verhoogd en kosten worden verlaagd.
Einddoel nog niet bereikt
Ondanks deze mooie voorbeelden zijn we zeker nog niet waar we willen zijn. Zeker met de tussenkomst van Corona hebben we de geplande vijf jaar (2020-2024) hard nodig. De crisis verdwijnt naar de achtergrond, dus ontstaat er weer meer ruimte op de bestuurlijke agenda. Op korte termijn vinden gesprekken plaats om met concrete vervolgstappen de meerjarenafspraken te verlengen. Daarnaast willen wij graag dat de verschillende regio’s de goede voorbeelden en resultaten delen. Leren van elkaar, en met elkaar! VGZ vervult daarin graag een faciliterende rol. Met als uiteindelijk doel een diagnostieknetwerk van en voor regionale regievoerders. We denken daarmee de integrale digitale diagnostiek naar de hoogste versnelling te brengen.
Kun je beleidsmaatregelen in een complexe maatschappelijke context op een ideale manier evalueren? Die vraag werd mij voorgelegd naar aanleiding van het uitkomen van twee studies over de effectiviteit van de inzet van wijkteams. Drie onderzoekers van het CPB en één onderzoeker die in opdracht van de Associatie van wijkteams (de koepelorganisatie van WMO-wijkteams) werkte, hebben in twee afzonderlijke studies de waarde van wijkteams geëvalueerd. Het CPB concludeert dat de inzet van wijkteams niet de beoogde effecten oplevert en adviseert gemeenten minder gebruik te maken van wijkteams, terwijl het onderzoek voor de Associatie heel positief is over de waarde van wijkteams en gemeenten adviseert ‘de wijkteams tijd, ruimte en vertrouwen te geven om door te bouwen op de gelegde basis’.
Hoe is zo’n groot verschil te verklaren? Daartoe zal ik in deze blog eerst kort weergeven wat de bevindingen zijn van beide studies en waarom zij tot verschillende aanbevelingen komen. Dan wordt ook duidelijk dat het idee van ‘een ideale evaluatie van wijkteams’ ter onderbouwing van complex beleid mijn inziens een illusie is en dat ik op grond van deze evaluaties geen uitspraak zal doen over de waarde van wijkteams.
Het ene onderzoek...
Het eerste onderzoek, van Van Eijkel, Gerritsen & Vermeulen verscheen in 2019 onder de titel: De wijkbenadering nader bekeken: het effect van de inzet van wijkteams op WMO-gebruik. De aanleiding voor het onderzoek van het CPB is de onvrede bij bepaalde gemeenten over de vormgeving en het functioneren van hun wijkteams: De onderzoekers willen gemeenten handvatten voor verder beleid geven en focussen daarbij op één van de doelen van de decentralisatie van beleid van Rijk naar Gemeenten, namelijk afschaling, zoals verwoord in de Memorie van Toelichting: “Gemeenten kunnen door een groter beroep te doen op de eigen mogelijkheden van mensen en hun sociale netwerk en door gebruikmaking van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen, de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.” .
De onderzoeksvragen zijn gerelateerd aan die doelstelling:
1) Vertoont het gebruik van tweedelijnszorg een sterkere daling (of minder grote stijging) in gemeenten met wijkteams dan in gemeenten zonder wijkteams?
2)Maakt het voor het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn uit of zorgaanbieders onderdeel uitmaken van het wijkteam?
De a priori verwachtingen worden expliciet uitgeschreven: ‘Waarom zouden we op voorhand verschillen verwachten tussen gemeenten met wijkteams en gemeenten zonder? We verwachten dat de achtergrond van degene die over de toegang tot de tweede lijn gaat (de ‘indicatiesteller’), een rol speelt. Het opnemen van ‘externe’ professionals in het wijkteam maakt het mogelijk om expertise, afkomstig uit verschillende zorgterreinen, te benutten…..Dit betekent ook dat deze professionals een grotere invloed krijgen op de toegang tot de tweede lijn, zeker als de indicatiestelling binnen het wijkteam is belegd. …Wijkteams die integraal werken, zien wellicht sneller dat escalatie van een hulpvraag dreigt en schalen eerder op naar zwaardere zorg om erger te voorkomen. Wijkteams die actief in de wijk op zoek gaan naar verborgen problematiek, zullen naar verwachting meer doorverwijzen dan wijkteams die niet zo werken.’. Deze vooronderstellingen komen voort uit eerder kwalitatief onderzoek (Bredewold e.a., 2018) en analyses van Movisie en Vilans. Gemeenten worden op basis van hun vormgeving van de WMO ingedeeld in type A (Gemeentelijk WMO loket), B (Wijkteam zonder zorgaanbieders) en C (wijkteam met zorgaanbieders)’.
Omdat de wijkteams niet alleen qua personele bezetting maar ook qua taken divers zijn en veel activiteiten niet goed gebudgetteerd kunnen worden, beperkt de studie zich tot de bekostiging van de voorzieningen ‘individuele begeleiding’ en ‘dagbesteding’. De daarbij behorende begrippen en meetinstrumenten worden duidelijk gedefinieerd. Bovendien is er vergelijking mogelijk met hoe deze voorzieningen voor 2015 werden geïndiceerd en betaald door de Zorgkantoren: De indicering, financiering en uitvoering waren toen landelijk geregeld en onafhankelijk van elkaar.
Met behulp van ingenieuze en goed onderbouwde statistische berekeningen van de data van het CBS, CIZ etc. en van de enquête onder 167 gemeenten (42% van alle gemeenten in 2015) worden eerder genoemde vooronderstellingen bevestigd. De statistische analyses van de gevonden data laten zien dat de inzet van wijkteams niet leidt tot afschaling van het aantal Wmo-cliënten, maar tot een stijging (van 13%) en dat die stijging het hoogst is in gemeenten met wijkteams waarin ook zorgverleners zitten van zorgaanbieders van maatvoorzieningen.
De gevonden samenhang bewijst nog geen causaliteit. Daarom vergelijken de onderzoekers de gevonden trends met de cijfers van voor 2015. Het betreffen ingewikkelde statistische analyses (bijvoorbeeld over de mate waarin maatwerkvoorzieningen zijn stopgezet, de mate waarin naar zwaardere zorg wordt verwezen, de mate waarin het aantal uren zorg is afgeschaald), maar die leveren geen significante verschillen op tussen gemeenten met wijkteams met zorgaanbieders en gemeenten met wijkteams zonder zorgaanbieders.
Kortom de onderzoekers concluderen dat de inzet van wijkteams niet leidt tot de beoogde afschaling, maar juist tot meer doorverwijzingen naar Wmo-maatwerktrajecten als dagbesteding en begeleiding. De stijging is het grootst in gemeenten waarin zorgaanbieders deel uit maken van het wijkteam. Om de kosten te beteugelen kunnen gemeenten dus o.a.:
Toeleiding voor simpele hulpvragen via het WMOloket laten verlopen en niet via wijkteams
In de wijkteams de invloed van zorgaanbieders terugdringen
Zorgen dat de WMOconsulenten (van de gemeente zelf) wel goed opgeleid zijn en kennis hebben van het veld.
Zorgen dat wijkteammedewerkers goed opgeleid zijn en kostenbewustzijn ontwikkelen.
Het andere onderzoek
Het andere onderzoek is van Van der Zwaan (2022). Het betreft een literatuuronderzoek van 34 jaarverslagen, 18 cliëntervaringsonderzoeken en 27 lokale evaluaties. Aanleiding voor dit onderzoek was de wens van de Associatie, om als ‘netwerkorganisatie van wijkteams door het hele land vanuit het perspectief van wijkteams en een bijdrage leveren aan de maatschappelijke debatten en ontwikkelingen, en noodzakelijke verbeteringen in het sociaal domein’. In opdracht van de Associatie heeft de onderzoeker een breed beeld van de huidige resultaten van het werk van wijkteams geschetst en de resultaten afgezet tegen de transformatiedoelen van de decentralisatie, namelijk
Preventie en eigen kracht versterken
Eerder juiste hulp op maat bieden
Voorkomen van de inzet van specialistische hulp
Meer samenhang in de hulp en ondersteuning
Daarnaast worden de interne uitdagingen van de wijkteams belicht en de werkzame elementen beschreven, wat uitmondt in aanbevelingen voor de Associatie, individuele wijkteams en gemeenten.
Het onderzoek betreft zowel de activiteiten uitgevoerd in het kader van de Jeugdwet als van de Wet Maatschappelijke ondersteuning. Het eerst beschreven transformatiedoel is: Het aanspreken van eigen kracht en kracht van het netwerk. De onderzoeker schrijft daarover:
‘De onderzochte literatuur laat zien dat inwoners, gezinnen en huishoudens die met deze werkwijze te maken krijgen, veelal hun eigen verantwoordelijkheid erkennen en begrijpen waarom er wordt gekeken naar eigen kracht. Zij ervaren dit dan ook geregeld als positief. Niet alle inwoners, gezinnen of huishoudens zijn overigens tevreden over deze werkwijze, blijkt uit de praktijkvoorbeelden. Soms zijn grenzen aan eigen kracht en inzet netwerk al bereikt. Een gesprek over eigen kracht en netwerk kan dan als onprettig worden ervaren’.
En:
‘Of de inzet op eigen kracht daadwerkelijk leidt tot het (meer) benutten van de eigen kracht van de inwoner, het gezin, het huishouden en het netwerk, lijkt aannemelijk maar kunnen wij niet met zekerheid vaststellen’.
Een tweede transformatiedoel is om de juiste hulp op maat te bieden, o.a. door vroegtijdige signalering en een tijdige aanpak ook voor wijkbewoners wier problemen niet snel in beeld zijn (outreachend werken). Volgens de onderzoeker geven vooral de clientervaringsonderzoeken indicaties dat de wijkteams laagdrempelig zijn. De bekendheid van de wijkteams zou zijn toegenomen van 57% in 2016-2017 tot 75% in 2020-2021. Deze cijfers komen voort uit eigen berekeningen, gebaseerd op een onconventionele rekenmethode die in de verantwoording aan het eind van het rapport wordt toegelicht.
Het derde transformatiedoel betreft verminderen van specialistische hulp, om zo tot kostenbesparingen te komen. Anders dan in de CPB-studie wordt hier bepleit dat wijkteams zelf hulp bieden, in ieder geval in de basisfuncties. Net als in die eerste studie wordt geconstateerd dat er verschillen zijn tussen wijkteams die zelf hulp bieden en wijkteams die alleen mogen doorverwijzen. Alleen wordt het eerste nu als positief element gezien, bijvoorbeeld omdat het escalatie van problemen in de jeugdzorg lijkt te voorkomen. “In 2020 is landelijk gemiddeld 3,7% van de jeugdhulptrajecten gestart vanuit een crisissituatie. Dit blijkt uit cijfers in CBS. Bij wijkteams die zelf hulp bieden is dit 2,3% en bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is dit 3,6%. Kijkend naar de ontwikkeling t.o.v. 2017 is te zien dat het aantal trajecten dat vanuit een crisissituatie is gestart bij wijkteams die zelf hulp bieden met circa 40% is afgenomen. Bij wijkteams die niet/beperkt hulp bieden is sprake van een afname met 10%. Op basis van deze cijfers kunnen we concluderen dat wijkteams die zelf hulp bieden een toegevoegde waarde hebben in het voorkomen van escalatie”.
Onder verwijzing naar de CBS gegevens over ambulante jeugdhulp op locatie aanbieder, ambulante jeugdhulp in netwerk jeugdige en daghulp wordt berekend dat wijkteams vanaf 2019 bijdragen aan het terugdringen van specialistische hulp. Of dit een corona-effect is, blijft onzeker.
Het vierde besproken transformatiedoel betreft het bevorderen van samenhang tussen welzijn, zorg en ondersteuning op wijkniveau. Uit de literatuur blijkt dat professionals een meerwaarde ervaren doordat de wijkteams een multidisciplinaire samenstelling kennen, waarin generalistische en specialistische expertise gebundeld worden. In de verschillende overleggen in de wijk, gezamenlijke casuïstiek besprekingen, gezamenlijke bureaudiensten en gezamenlijke wijkplannen en wijkprojecten, werken de wijkteams aan het bevorderen van samenhangende hulp.
Het streven van één gezin, één plan, één regisseur per client of huishouden, blijkt echter vaak niet gehaald te worden, bijvoorbeeld door privacy wetgeving, onvoldoende regie over de grenzen van de eigen organisatie heen, de werkdruk, geen gedeelde visie & taal en diverse organisatiebelangen, etc.
Tot slot worden in het laatste hoofdstukken werkzame elementen die de literatuur noemt opgesomd en nader toegelicht. Op professioneel niveau worden verbeterpunten geformuleerd voor de relatie professional-client, de relatie professional-partnerorganisaties, het signaleren, oppakken en afhandelen van hulpvragen, het handelen met een brede blik, het samen leren en verbeteren. Op organisatieniveau wordt ingegaan op de samenstelling van de teams, het mandaat, leiderschap en als belemmeringen worden wisselingen in personeel, onvoldoende capaciteit, en wachtlijsten besproken. Op al deze punten worden aanbevelingen geformuleerd.
Overeenkomsten en verschillen
Wie deze samenvattingen leest, ziet al snel dat de onderzoekers voor beide studies ontzettend veel werk hebben verzet. Beide rapporten zijn ook zeer toegankelijk geschreven.
Maar ze verschillen qua vraagstelling en komen daardoor tot zeer verschillende conclusies. Eigenlijk worden beide evaluaties te zeer gestuurd door de vragen en belangen van de opdrachtgever. Dit euvel kleeft aan veel beleidsgericht onderzoek: de a priori veronderstellingen worden hard gemaakt, zodat beleidsmakers hun politieke keuzen kunnen maken onder het motto: ‘Uit onderzoek blijkt’.
Daarnaast zijn de gebruikte onderzoeksmethoden elkaars tegenhanger: terwijl de CPB-onderzoekers gedegen en diepgaand enkele parameters meten omdat die wat meetbaar zijn, maar daarbij belangrijke niet meetbare informatie buiten beschouwing laten, wil de Associatie alles wat in de ogen van de professionals kwalitatief belangrijk is op basis van een literatuuranalyse in kaart brengen, waarmee een breed palet van nauwelijks te verifiëren ervaringen en meningen wordt gepresenteerd. Deze methodische bezwaren mijnerzijds vergen mogelijk meer toelichting: Bij het CPB heeft men om zinvol vergelijkingen tussen gemeenten te maken, de studie beperkt tot de voorzieningen individuele begeleiding en dagbesteding. De vraag is of het adagium ‘pars pro proto’ in deze wel opgaat. De onderzoekers beamen expliciet dat de kwaliteit van de zorg en de effecten van de wijkteams niet gemeten wordt. Toch wordt in hoofdstuk 5 van Effectstudies gesproken en adviseert men op basis daarvan gemeenten. Blijkbaar heeft men de tekst van de memorie van Toelichting ingekort tot : “Gemeenten kunnen de ondersteuning met een beperkter budget uitvoeren dan de Rijksoverheid.”. De onderliggende motivatie voor de decentralisatie was echter de gedachte dat gemeenten beter gebruik zouden kunnen maken van de kwaliteiten van de lokale infrastructuur. Dat wordt even vergeten? Ik hoop nog steeds dat gemeentelijke bestuurders daar wel oog voor hebben.
De onderzoeker van de Associatie poogt dan wel een brede kijk te bieden op de problemen en mogelijke oplossingen waarbij de literatuurstudie tot doel heeft in beeld te brengen hoe de verschillende transformatiedoelen zijn ingelost, maar de analyses van de literatuur zijn moeilijk te volgen (mede door het uitblijven van een eenduidige definiëring en operationalisering van begrippen, gebrekkige bronvermelding en onnavolgbare becijferingen) waardoor de conclusies niet stevig overkomen. Ook zijn soms aanbevelingen gedaan die niet voortkomen uit de gepresenteerde data. Ter illustratie daarvan: de onderzoeker concludeert onder andere:
Wijkteams dragen zichtbaar bij aan het inzetten op het benutten en versterken van de eigen kracht van inwoners, gezinnen en huishoudens en hun netwerk.
Wijkteams vergroten de zelfredzaamheid van inwoners, gezinnen en huishoudens
Circa de helft van de wijkteams zet in op preventie: grootste belemmering is tijd.
Op basis daarvan wordt aanbevolen:
“Zorg voor voldoende ruimte en tijd voor het uitvoeren van en/of bijdragen aan preventieve taken, het inzetten en versterken van de eigen kracht, kracht van het sociaal netwerk, de wijk en/of informele zorg. Het kan hierbij helpend zijn om hiervoor een functie in het leven te roepen; één of meerdere professionals binnen het wijkteam die dit als specifieke taak heeft en daarbij ook als “expert” door de andere professionals kan worden geraadpleegd’.
De formulering van de conclusies getuigt meer van wensdenken dan van data-presentatie en de aanbeveling bevat naast te algemene uitspraken, een concrete suggestie die niet voortvloeit uit eerder gepresenteerde bevindingen. Deze studie wordt zwak omdat er te veel, te vaag en te weinig onderbouwde beleidssuggesties worden gedaan.
Wat levert dit op?
Besef dat beleid evalueren een tricky aangelegenheid is, omdat opdrachtgevers deze evaluaties vaak vooral laten uitvoeren om eerdere politieke keuzen te verantwoorden of nieuwe politieke keuzen te verkopen. Probeer dus altijd breder te kijken dan het perspectief van de opdrachtgever: juist dan kunnen evaluaties de besluitvorming in de politiek helpen.
Besef dat de keuze van de onderzoeksvragen en te gebruiken methoden in beleidsonderzoek nooit ‘ideaal’ zijn. Erken de beperkingen van elk type onderzoek.
Volgens mij is het ideale van evalueren dat het mensen dwingt en leert nieuwsgierig te zijn en zich open te stellen voor het onbekende. In dat opzicht is het proces van onderzoek minstens zo belangrijk voor alle betrokkenen (incl. onderzoeker en opdrachtgever) als het evaluatieverslag als product.
Besef dat tijdens [en door] de uitvoering van het onderzoek de realiteit van zorg en welzijn al verandert: een onderzoek over de ontwikkelingen van wijkteams tussen 2014 en 2017 zal tot andere conclusies leiden dan een onderzoek over de ontwikkelingen tussen 2017-2020. Beleid en evaluaties in deze sector kunnen bovendien niet los gezien worden van andere actuele ontwikkelingen. Heel concreet werd het functioneren van wijkteams tussen 2014 en 2022 echt niet alleen bepaald door de gemeentelijke budgetten of de opgetekende ervaringen van professionals en cliënten van het wijkteam. Waarschijnlijk was er ook meer jeugdzorg nodig omdat de scholen steeds meer kampen met een tekort aan leraren, waren er meer en andere vormen van maatschappelijke ondersteuning nodig omdat er een corona-epidemie uitbrak en werd het participeren van zwakke wijkbewoners beïnvloed door veranderingen op de arbeidsmarkt en de snelle digitalisering van onderlinge contacten.
Door Marcel Monden, geneesheer-directeur, Elsbeth de Ruijter, lid raad van bestuur/psychiater, en Rob de Ruiter, hoofd ICT. Alle drie zijn werkzaam bij GGZ Noord-Holland-Noord.
Waar medicatie gebruikt wordt, is het van het grootste belang om toe te zien dat het gebruik daarvan veilig en verantwoord plaats vindt. In het kader van de wetgeving is vereist dat er zowel binnen de instelling als daarbuiten duidelijk omschreven processen zijn om de veiligheid te verhogen en te borgen. Drie auteurs die leiding geven aan het innovatieve GGZ NHN (Noord-Holland-Noord) beschrijven hieronder het medicatiebeleid aldaar.
Een nieuw formularium
Binnen de instelling is er begin 2021 een nieuw geneesmiddelen formularium verschenen gebaseerd op de bestaande richtlijnen en protocollen die er bestaan voor de behandeling van de diverse psychiatrische stoornissen. Dat met het doel om de juiste zorg te bieden en onnodige behandeling te vermijden zoals bijvoorbeeld het vierde SSRI (serotonine heropnameremmer) voorschrijven terwijl de drie daarvoor al niet werkzaam waren. Dat verschijnsel komt namelijk terug in intervisies en in de lopende opleidingstrajecten tot bijvoorbeeld psychiater en geriater. De huisapotheek is actief in het hele proces betrokken.
Veiliger distributie
Het onlangs herziene medicatie-distributieprotocol is een belangrijke pijler in de medicatieveiligheid. Omdat het lastig is om een dergelijk protocol goed te implementeren, zijn er hiervoor in alle teams (zowel klinisch als ambulant) aandachtfunctionarissen aangesteld. Die spelen een belangrijke rol in de zorgvuldige distributie van de medicatie. Dat zijn toegewijde verpleegkundigen die ook een extra scholing hebben gekregen over medicatie. Ook online zijn er diverse scholingen beschikbaar over toediening en distributie van medicatie. Twee keer per jaar vinden er bijeenkomsten plaats met de aandachtfunctionarissen samen met de projectleider, de huisapotheker en de geneesheer-directeur die de medicatiedistributie in portefeuille heeft. Er wordt sterk aangedrongen om bij fouten een VIM (Veilig Incidenten Melden) te maken zodat zo snel mogelijk en transparant meetbaar gestuurd kan worden op fouten die kunnen berusten op menselijke fouten maar ook kunnen komen door haperingen in het proces.
Terugdringen polyfarmacie
Tot zover de praktijk, maar GGZ NHN heeft ook ambities om de medicatieveiligheid verder door te ontwikkelen. Polyfarmacie en overmatig gebruik van benzodiazepines zijn al jaren een knelpunt bij medicatieveiligheid. Samen met de huisapotheker wordt een systeem opgezet om polyfarmacie terug te dringen, te beginnen bij onze cliënten die op afdelingen verblijven voor langer durend verblijf. Minimaal jaarlijks, en op indicatie vaker, neemt de arts of psychiater van de afdeling samen met de apotheker de medicatie door en kijkt kritisch wat er mogelijk afgebouwd of gestopt kan worden. Er is nadrukkelijk gekozen om dat eerst op deze afdelingen te doen omdat het overzicht van de voorgeschreven medicatie daar helder is. GGZ NHN zou het proces graag versnellen; de wil is er zeker maar ook hier maakt het beperkt beschikbaar zijn van artsen, psychiaters en apothekers dat het proces vertraagd is.
Benzodiazepines: worden toch nog steeds voorgeschreven
Binnen de organisatie worden goed bezochte webinars voor medewerkers gehouden om de noodzaak van het terugdringen van polyfarmacie onder de aandacht te brengen. Binnen dezelfde webinars is er aandacht voor het overmatig gebruik van benzodiazepines. Hoewel het al vele jaren duidelijk is dat ze verslavend zijn en hun effect op termijn verliezen, worden deze nog altijd te veel voorgeschreven.
Uitgiften digitaliseren uniformeren
Een heel belangrijke ambitie is om kritische processtappen zoals de uitgifte te uniformeren en te digitaliseren. Waar voorheen het aftekenen op papier gebeurde streeft GGZ NHN er naar om dit digitaal te doen. Dit is veiliger. De afgelopen twee jaar is dit digitaal aftekenen op alle klinische afdelingen geïmplementeerd, waarbij een zogenaamd teach-the-teachermodel is gebruikt om de afdelingen onderling te helpen om het mogelijk te maken. Deze klinische oplossing is een uitbereiding van ons elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) van softwarebedrijf Farmedivisie.
Ambulante medicatiebewaking blijft lastig
Het blijft wel lastig om in de ambulante situatie ook goed overzicht te hebben over de medicatie die een cliënt gebruikt. Toch is ook daar de ambitie om de veiligheid te vergroten. Er wordt daarom nu gewerkt aan een gebruikersvriendelijker toegang tot het LSP (Landelijk Schakelpunt). Vanuit de eisen van het landelijke VIPP GGZ programma is namelijk geregeld dat onze voorschrijvers inzage kunnen krijgen op clientniveau wat via een stadsapotheek wordt voorgeschreven. Maar omdat veel cliënten de daarvoor noodzakelijk toestemming nog niet hebben verleend, is dat systeem verre van sluitend. Technisch is het dus nu wel mogelijk. Dus hier gaan we verder op sturen.
Medicatieveiligheid ook regionaal aanpakken: uniek in Nederland
Daarnaast is GGZ NHN nu bezig om ook een deel van de ambulante toedieningsregistratie van onze beschermde woonvormen verder te digitaliseren via een regionale ambulante toedieningsregistratie applicatie met de naam CareXS Meddy. Daartoe is ook onlangs een samenwerking aangegaan met onze lokale ketenpartners. GGZ NHN heeft het convenant getekend om deze samenwerking verder uit te werken. Dat is een belangrijke stap in de medicatieveiligheid in Noord-Holland omdat vrijwel alle ketenpartners aangesloten zijn. Voor zover te overzien is GGZ NHN de eerste GGZ instelling die op deze manier wordt aangesloten. We hopen eind 2022 dit goed geborgd ingevoerd te krijgen met onze projectpartners.
Kortom
Sinds enkele jaren kent het medicatiebeleid van GGZ NHN tal van initiatieven om veiligheid en kwaliteit van voorschrijven, uitgiften en jaarlijkse bewaking te verhogen. Leveren deze inderdaad meer gepaste zorg en meer medicatie-veiligheid op? Wij zijn bezig deze evaluatie-vraag te beantwoorden. Graag komen wij hierop terug in deze Nieuwsbrief.
Door Prof. Dr. Andreas Voss, afdelingshoofd Medische Microbiologie UMCG/voorzitter C&U, SRI en Dr. Haitske Graveland, Senior adviseur – Het Kennisinstituut, Federatie Medisch Specialisten/secretaris C&U, SRI.
Infectiepreventie is van belang voor iedereen die werkzaam is in, of gebruik maakt van, de zorg. Optimaal infectiepreventie beleid draagt bij aan de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Dit vraagt om richtlijnen die een basis vormen voor het infectiepreventie beleid in zorgorganisaties. Om te komen tot een goede basis is samenwerking in de richtlijnontwikkeling nodig. Het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) doet dit door bundeling van kennis en afstemming tussen de drie zorgdomeinen. Zo zorgt het SRI, met draagvlak, voor kwalitatief hoogwaardige richtlijnen infectiepreventie die laagdrempelig toegankelijk zijn voor beroeps- en brancheverenigingen, zorgprofessionals en zorggebruikers en die breed worden gedragen door het werkveld. Dit vertaalt zich in participatie, compliance en deskundigheidsbevordering ten aanzien van infectiepreventie in de zorg in een “one-stop-shop”.
Sinds oktober 2021 is het (SRI) gestart met de herziening van de bestaande richtlijnen infectiepreventie. Het SRI vervangt hiermee de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) die sinds 1988 de nationale richtlijnen voor infectiepreventie uitbracht, maar vanaf 2017 haar activiteiten heeft gestaakt. De WIP, opgericht door Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) en Vereniging voor Infectieziekten (VIZ), was voor 25 jaar nationaal en internationaal herkend als lichtend voorbeeld van een richtlijnorganisatie, maar ontwikkelde de laatste jaren van haar bestaan een draagvlakprobleem.
Bij het inrichten van het SRI, is nadrukkelijk aandacht gegeven aan het creëren van een breed draagvlak door alle stakeholders. Het SRI is een samenwerkingsverband van drie domeinen (Federatie Medisch Specialisten (Federatie), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (SKILZ) en hun stakeholders (NFU, NVZ, VHIG, ActiZ en Zorgthuisnl). Binnen dit samenwerkingsverband nemen de Federatie, RIVM en SKILZ de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen, beheren en onderhouden van richtlijnen infectiepreventie die vallen binnen de medisch specialistische zorg, de publieke gezondheidszorg en de langdurige zorg.
Structuur SRI
Het Coördinatie en Uitvoeringsorgaan (C&U), bestaande uit een afvaardiging van de Federatie, RIVM en SKILZ, vormt het “werkend hart” van het SRI. De partijen uit het C&U hebben de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen, beheren en onderhouden van de SRI richtlijnen. Vanuit de Federatie wordt het C&U voorgezeten. Het C&U wordt bijgestaan door een Begeleidingsraad, op dit moment bestaande uit leden van Federatie, RIVM, SKILZ, NFU, NVZ, VHIG, Actiz en Zorgthuis.nl. In de toekomst zullen mogelijk nog andere belanghebbende toetreden tot de Begeleidingsraad, die een signalerende en adviserende functie met betrekking tot (het beleid van) het C&U en op de algemene gang van zaken van het Samenwerkingsverband heeft. De activiteiten van de Begeleidingsraad worden ondersteund door het RIVM. Het RIVM is bovendien ook verantwoordelijk voor de SRI website, de dagelijkse advisering (vragen en advies – info@sri-richtlijnen.nl) en kwesties rondom communicatie.
Figuur 1. Structuur SRI
Ontwikkeling van SRI richtlijnen
In de oprichtingsfase van het SRI zijn door een team van kwartiermakers de circa 140 voormalige richtlijnen van de WIP geanalyseerd. Vanuit deze analyse is in overleg met de betrokken organisaties vastgesteld welke van de oude WIP richtlijnen konden vervallen en welke (onderdelen van) richtlijnen samengevoegd kunnen worden. Dit heeft geresulteerd in een totaal van 60 te herziene richtlijnen. Hierbij gaat het om 22 domein-specifieke richtlijnen (= uitsluitend bedoelt voor één van de drie domeinen) en 38 generieke richtlijnen (= van toepassing voor meerdere domeinen), die verdeeld zijn over de richtlijn ontwikkelende gremia binnen het SRI (Federatie (38), RIVM (14) en SKILZ (8)). De aangewezen trekker van de richtlijn is verantwoordelijk voor herziening van het desbetreffende richtlijntraject.
Voor de ontwikkeling van de SRI richtlijnen worden de beroepsverenigingen en andere stakeholders gevraagd om leden te mandateren met affiniteit op het gebied van infectiepreventie om in specifieke richtlijntrajecten te participeren. Leden van een richtlijnwerkgroep mogen geen conflicterende belangen hebben die de onafhankelijkheid van de richtlijn in gevaar kunnen brengen. Om deze reden zullen experts vanuit de industrie geen actieve rol binnen een werkgroep vervullen. Wel kan hun kennis en ervaring aan de start van een richtlijntraject worden ingebracht tijdens een “invitational conference” waar aandachtspunten en mogelijke knelpunten worden geïnventariseerd.
De SRI richtlijnen worden zoveel mogelijk evidence based geformuleerd conform de geldende eisen voor richtlijnontwikkeling. Zo kent ieder traject naast een invitational conference/knelpunten analyse een commentaarfase waarin alle relevante partijen worden gevraagd en krijgen de richtlijnen een modulaire structuur. Een richtlijntraject neemt circa 2 jaar in beslag.
Het SRI wordt gefinancierd door VWS, waarbij in eerste instantie is gekozen voor een looptijd van vijf jaar om de geselecteerde WIP richtlijnen evidence based te vernieuwen binnen het samenwerkingsverband. Uiteraard is verlenging een conditie sine qua non, niet alleen voor onderhoud en updates, maar ook voor het ontwikkelen van nieuwe richtlijnen.
Planning richtlijnontwikkeling
De SRI richtlijnontwikkeling kent 4 fasen: Voorbereiding, Ontwikkeling, Commentaar en Autorisatie en Afrondingsfase waarin de richtlijn wordt gepubliceerd op de SRI-website en Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl). Een overzicht van de voortgang van de SRI richtlijnentrajecten welke in 2021 gestart zijn of in 2022 gestart zullen worden is weergegeven in figuur 2.
Figuur 2: Planning SRI richtlijnen (klik hier voor download)
De start is gemaakt. Het gebouw SRI staat in zijn basis maar is zeker (nog) niet in steen gebeiteld. In de volgende tijd zullen nog aanpassingen en optimalisatie van processen en structuur aan de orde komen. In de komende jaren wordt veel gevraagd van de leden van beroepsverenigingen en andere stakeholders die in de werkgroepen participeren. Hun inbreng is van vitaal belang om het noodzakelijke brede draagvlak te kunnen garanderen.
Door Birgit Damoiseaux-Volman, postdoc Amsterdam UMC.
Op 6 april 2022 verdedigde Birgit Damoiseaux haar proefschrift aan de Universiteit van Amsterdam. De titel van het proefschrift is Decision Support in hospital care for older patients, medication, falls and delirium. Het beschrijft wetenschappelijke resultaten die bijdragen aan de ontwikkeling van effectieve beslissingsondersteuning in de zorg voor oudere opgenomen patiënten. De redactie heeft de hieronder besproken hoofdstukken geselecteerd. Zij heeft de voortreffelijke studies gericht op het ontwikkelen van onderzoeksmethoden buiten de samenvatting gelaten. Hieronder volgen studies die aanleiding geven tot zorgvernieuwing of deze beschrijven. Dit artikel bevat delen uit de samenvatting van het proefschrift. Na haar studie farmacie en het promotie-traject zet Damoiseaux thans haar werk voort als postdoc.
In dit proefschrift gaat om het verspreiden en toepassen van geriatrische kennis onder alle professionals De Nederlandse ziekenhuispopulatie vergrijst. Problemen bij oudere patiënten zijn vaak complex vanwege multimorbiditeit, kwetsbaarheid, communicatieproblemen en polyfarmacie. Ziekenhuismedewerkers zouden meer geriatrische kennis moeten opdoen voor de zorg voor oudere patiënten. Klinische beslissingsondersteuning kan de implementatie en verspreiding van geriatrische kennis onder alle zorgprofessionals ondersteunen.
Zes gebieden die om verbetering vragen Twaalf experts van zes Nederlandse ziekenhuizen namen deel aan een Delphi-onderzoek met drie rondes. Drieënzeventig zorgprofessionals deden mee aan een landelijke vervolgvragenlijst. Er werden zes gebieden geïdentificeerd met mogelijkheden om de zorg met beslissingsondersteuning te verbeteren (zie ook de afbeelding): “ontslag en nazorg”, “medicatiebeoordeling”, “valpreventie”, “delier”, “planning” en “communicatie met patiënten bij ontslag”. Deze studie is gepubliceerd in JAMDA.
Potentiële onjuiste medicatievoorschriften Hoofdstuk 4 beschrijft de prevalentie, onafhankelijke associaties en variatie in de tijd van potentieel onjuist medicatiegebruik. Dit is onderzocht met behulp van een grote database uit het elektronisch patiëntendossier. De database bevatte opnames van oudere patiënten. Van de 16687 opnames had 56% ≥1 potentieel onjuist voorschrift (PIM, Potential Inappropriate Medication) en had 58% ≥1 potentiële voorschrijfomissie (PPO Potential Prescribing Omissions). Een voorbeeld van een PIM (potentieel stoppen van medicatie) is het gebruik van een benzodiazepine bij een verhoogd risico op vallen. Een voorbeeld van een PPO (potentieel starten van medicatie) is het starten van een maagbeschermer bij bepaalde geneesmiddelen. Zes variabelen waren onafhankelijk geassocieerd met zowel PIM’s als PPO’s. In de loop der jaren veranderde de PIM-prevalentie niet en nam de PPO-prevalentie toe. Gecorrigeerd voor veranderingen in patiëntkenmerken zoals het aantal diagnoses, daalde de PIM- en PPO-prevalentie echter over de tijd. Deze studie is gepubliceerd in European Journal of Clinical Pharmacology.
PIMs en vallen Hoofdstuk 5 beschrijft het effect van PIM’s op valincidenten. Tijdens 446 (2,7%) van de 16678 opnames kwamen valincidenten voor. De resultaten laten een onafhankelijke associatie zien van PIM’s op valincidenten. Het sterkste effect is gevonden voor PIM’s bij medicatie met een hoog risico op vallen. Deze resultaten suggereren dat een afname van het aantal PIMs tijdens ziekenhuisopname een positief effect kan hebben op valpreventie. Om dit aan te tonen, zijn interventie studies nodig. Deze studie is gepubliceerd in Age & Ageing.
Effect van beslissingsondersteuning Hoofdstuk 8 geeft een systematisch overzicht van de effecten van interventies met een beslissingsondersteuning bij oudere opgenomen patiënten. De systematische review omvat achttien interventies. Hiervan waren dertien (72%) effectief in het verbeteren van de zorg, meestal op procesgerelateerde uitkomsten. Van de achttien interventies waren er acht (6 effectief) gericht op medicatiebeoordeling, acht (6 effectief) op delier, zeven (4 effectief) op vallen, vijf (4 effectief) op functionele achteruitgang, vier (3 effectief) op ontslag of nazorg, en twee (0 effectief) op decubitus. De volgende implementatie- en ontwerpfactoren waren mogelijk geassocieerd met effectiviteit: a priori probleemanalyse, interventies met meerdere implementatie strategieën (niet alleen beslissingsondersteuning) en (her)overwegen van de werkprocessen. Deze studie is gepubliceerd in JMIR Medical Informatics.
Kortom Dit proefschrift toonde aan dat de ziekenhuiszorg voor oudere patiënten verbeterd kan worden met klinische beslissingsondersteuning, met name wat betreft procesgerelateerde uitkomsten. Gebruikers en experts gaven de voorkeur aan beslissingsondersteuning voor ontslag/nazorg, medicatiebeoordeling, valpreventie en delier.
Door Marloes Kleinjan – programmahoofd van het programma Jeugd bij het Trimbos-instituut en hoogleraar Youth Mental Health Promotion aan de Universiteit Utrecht.
De mentale gezondheid van jongeren in Nederland lijkt onder druk te staan. Dit is mogelijk als gevolg van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen en een complexe samenleving die veel vraagt van kinderen en jongeren. Op dit moment lijkt de maatschappelijke aandacht voor mentaal welzijn en mentale druk onder kinderen en jongeren groter dan ooit. De grondslag voor deze toegenomen aandacht ligt, anders dan soms gedacht, enige tijd voor het uitbreken van de coronacrisis. Het wordt gevormd door verschillende rapporten die in 2018 uitkwamen. Hierin werd gewaarschuwd voor de toegenomen maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder jongeren.
Mentale druk jongeren
In de zomer van 2018 kwam het RIVM met haar Volksgezondheid Toekomstverkenning (VTV) waarin gesignaleerd werd dat de mentale druk onder jongeren aan het toenemen was (RIVM, 2018). “Veel jongeren en jongvolwassenen ervaren druk om te presteren en dit lijkt toe te nemen,” volgens deze themaverkenning. Deze ontwikkeling kon volgens het RIVM ook consequenties hebben voor de psychische gezondheid van jongeren en jongvolwassenen en mogelijk leiden tot meer burn-out of burn-outachtige klachten. Het was echter op dat moment nog moeilijk om dit met cijfers inzichtelijk te maken, ook omdat er veel verwarring was over begrippen en definities.
Te hoge verwachtingen jongeren
Diezelfde zomer kwam er ook een rapport uit van de Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Hierin werd gewaarschuwd voor de hoge verwachtingen die de maatschappij aan jongeren en jongvolwassenen stelt en hoe zich dat kan vertalen naar een hoge mentale druk (RVS, 2018). Aan het einde van de zomer in 2018 kwam het rapport van het Health Behaviour in School-aged Children rapport uit (HBSC). Hierin werd geen toename in psychische problematiek geconstateerd. Wel werd opgemerkt dat sinds 2001 het percentage leerlingen dat nogal veel of veel druk ervaart van schoolwerk verdubbeld was (Stevens, Van Dorsselaer, Boer e.a., 2018) Deze drie rapporten leidden tot een serie alarmerende berichten in de media die elkaar gedurende de zomerperiode van 2018 in korte tijd opvolgden.
Alarmerende signalen stress jongeren
Om de alarmerende signalen beter te kunnen duiden, zijn na september 2018 een aantal vervolgonderzoeken uitgezet. Deze zijn uitgevoerd om meer zicht op het mogelijke probleem van mentale druk en stress onder jongeren en jongvolwassenen te verkrijgen. Eén van deze onderzoeken is het rapport van het RIVM, Trimbos-instituut en Amsterdam UMC. Dit gaat over de beschikbare cijfers van de mentale gezondheid en ervaren stress van jongeren en jongvolwassenen in de leeftijd van 12-25 jaar (Schoemaker, Kleinjan, Van der Borg e.a., 2019). In dit onderzoek werd onder andere geconcludeerd dat we de mentale gezondheid van jongeren niet sterk in beeld hebben. Er geen landelijke cijfers beschikbaar waren over psychische stoornissen, stress en prestatiedruk.
Landelijke onderzoek naar mentale gesteldheid jongeren
Er ontbreekt een goed landelijk beeld met betrekking tot de mentale gezondheid en de ervaren stress en (prestatie)druk. Dit was mede aanleiding voor UNICEF om het Trimbos-instituut te vragen een groot landelijk onderzoek uit te voeren naar het mentale welbevinden, stress, prestatiedruk en psychosociale problemen onder jongeren in Nederland (10-18 jaar).Dit onderzoek, ‘Geluk onder Druk?’, is in juni 2020 afgerond en gepubliceerd (Kleinjan, Pieper, Stevens e.a., 2020) Het onderzoek ‘Geluk onder Druk? Liet zien dat het mentaal welbevinden van jongeren relatief toch stabiel leek door de jaren heen.
Jongeren, schoolwerk en stress
Het percentage onder jongeren dat verhoogd scoorde op emotionele problemen bleef redelijk gelijk door de tijd, wat aansloot bij de eerdere conclusie van het HBSC onderzoek Wel zijn er verschillen tussen groepen jongeren: de ene groep weet beter met stress en moeilijke gebeurtenissen om te gaan of weet beter te ‘floreren’ dan andere groepen. Wel bleek wederom dat de ervaren druk door schoolwerk de afgelopen tien jaar is gestegen en ook tussen 2017 en 2019 hoog blijft.
Stress werd door jongeren voornamelijk ervaren vanuit school en huiswerk; met 27% lag dit percentage significant hoger dan bij enige andere onderzochte stressfactor, zoals sociale media (2%), de mening van anderen (9%) of de thuissituatie (7%).
Coronacrisis en mentale gezondheid jeugd
Tijdens het uitkomen van “Geluk onder Druk?” was dit net toen de coronacrisis was gestart. In korte tijd werden er veel onderzoeken gestart of nieuwe metingen binnen bestaande onderzoeken uitgevoerd. Ze probeerden grip te krijgen op de gevolgen van de crisis en de bijbehorende maatregelen voor het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft in 2021 alle Nederlandse onderzoeken (>100) die tot dan toe uitgekomen waren gebundeld (NJi, 2021). Hieruit werd geconcludeerd dat er sprake was van minder welbevinden en meer psychische klachten als gevolg van de crisis en dat de schoolsluiting hier waarschijnlijk een rol in speelde
Internationale literatuurstudie
In 2022 brachten het Nivel en het RIVM een literatuurstudie uit waarin ze de nationale en internationale literatuur hebben gebundeld Deze literatuurstudie keek naar zes thema’s: fysieke gezondheid, behoefte aan zorg, mentale gezondheid, sociale effecten; overige effecten en risico- en beschermende factoren. Daarnaast is onderzocht welke factoren de jeugd kunnen beschermen tegen negatieve gevolgen, en welke de problemen juist groter maken. De onderzochte internationale studies gaan over de periode tot het najaar van 2020. De Nederlandse studies namen ook het voorjaar van 2021 mee.
Gevolgen voor jongeren van de coronacrisis
Uit de literatuurstudie bleek dat de coronacrisis voor veel jongeren een negatieve invloed heeft gehad op de fysieke en mentale gezondheid. Veel jongeren hadden vaker last van klachten als depressie, angsten en eenzaamheid. Bij jongeren die al mentale problemen hadden, was sprake van meer negatieve gevolgen van de crisis, hun bestaande problemen werden erger. Tegelijkertijd liet de studie zien dat jongeren ook veerkrachtig zijn. Veel jongeren hadden in de onderzochte periode geen of weinig klachten, of de klachten namen weer af nadat maatregelen werden versoepeld.
Ontwikkeling mentale gezondheid jongeren
Tot slot schreef het CBS zeer recent een position paper over de ontwikkeling van mentale gezondheid bij jongeren (Traag, maart 2022. Dit bureau concludeerde dat binnen de groep jongeren verschillen bestaan in mentale gezondheid. Jongeren van 12 tot en met 17 jaar hebben, vergeleken met oudere jongeren, het minst vaak last van een slechte mentale gezondheid. Bij 18 tot en met 24-jarigen komen problemen met de mentale gezondheid bijna twee keer zo vaak voor.
Na het begin van de coronapandemie in Nederland veranderden de cijfers over mentale gezondheid, maar pas vanaf het laatste kwartaal van 2020. Die ontwikkeling zette zich voort in 2021. In dat jaar lag het aandeel personen met een slechte mentale gezondheid aanmerkelijk hoger dan in voorafgaande jaren en deze toename was het sterkst voor jongeren. Het blijft in bovenstaande onderzoeken onduidelijk wat de effecten van corona op de mentale gezondheid op de lange termijn zijn. Hier zit een belangrijk vraagstuk voor de komende jaren.
Onderzoek jeugd onzeker over toekomst
In 2022 komt een nieuwe meting van het nationaal representatieve onderzoek Health Behaviour in School-aged Children onderzoek uit (HBSC). De laatste meting van HBSC kwam uit in 2018. HBSC vindt sinds 2001 iedere vier jaar plaats. Het is een belangrijk onderzoek om vast te stellen of en hoe het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd zich ontwikkelt door de tijd en of het sinds de start van de coronacrisis is aangetast. Daarbij blijft het wel een vraag of een eventuele daling in het welbevinden en/of een stijging in psychische problematiek niet ook (deels) een gewone reactie is op een extreme situatie (corona). Wel lijken verschillende recente rapporten uit te wijzen dat er onder jongeren een grote onzekerheid heerst over de toekomst. De reden daarvoor komt door een voortdurende wooncrisis, de klimaatcrisis, onzekerheid op de arbeidsmarkt en het onderwijssysteem dat niet bij een ieders behoefte aansluit Sociaal-Economische Raad (SER, 2022).Dit belemmert jongeren in hun ontwikkeling naar volwassenheid. Gelukkig staat hiertegenover dat veel jongeren en jongvolwassenen veerkrachtig zijn.
Balans draagkracht en draaglast jongeren
Om te verklaren waarom de één wel problemen krijgt en de ander niet, is het belangrijk te kijken naar de balans tussen draaglast en draagkracht: tussen de hoeveelheid problemen waarmee zij te maken krijgen en wat jongeren en hun omgeving aankunnen. Voor hun mentale welzijn hebben jongeren in hun dagelijks leven voldoende tegenwicht van beschermende factoren nodig tegen de stress en de tegenslagen die bij het leven horen. Idealiter komt dat tegenwicht niet alleen vanuit henzelf of hun ouders en andere opvoeders, maar klinkt het ook door in de maatschappelijke normen waar jongeren en jongvolwassenen mee te maken krijgen. Het is belangrijk de basis van jongeren en jongvolwassenen te verstevigen. Tevens in te zetten op het versterken van hun veerkracht vanuit maatschappelijke systemen waar jongeren zich in bevinden; op school, in hun vrije tijd, in de media en in het overheidsbeleid.
Guus Schrijvers maakt gebruik van functionele en analytische cookies. De daarmee verzamelde gegevens gebruik ik niet om activiteiten van individuele gebruikers te volgen. Door op accepteren te klikken geeft u toestemming voor het plaatsen van cookies bij bezoek aan deze website. Klikt u op weigeren dan kunt u wellicht geen gebruik maken van alle mogelijkheden van mijn website. AccepterenWeigeren
Privacy & Cookies Policy
Privacy Overview
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities...
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.
Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.