Guus Schrijvers

Door Anita Kraak – Expert bij het Nederlands Jeugdinstituut, arts maatschappij en gezondheid, MPH en Afke Donker – Senior monitoring en sturingsinformatie bij het Nederlands Jeugdinstituut en Thijs Tuenter Onderzoeker bij het Nederlands Jeugdinstituut.

Na de coronacrisis lijkt de groei van het jeugdzorggebruik door te gaan. Doordat iedereen druk bezig is met de eigen opdracht, dreigt de gezamenlijke maatschappelijke opgave uit het zicht te raken. Reden te meer om kritisch te kijken naar de oorzaken van het groeiend jeugdzorggebruik en naar de lessen uit de coronacrisis over het belang van een sterke pedagogische basis.  Drie experts van het Nederlands Jeugd Instituut  schetsen trends in het jeugdzorggebruik  en oorzaken daarvan waaronder de corona pandemie.  Dit artikel eindigt met  het formuleren van een gezamenlijke opdracht in de komende jaren  voor alle partijen in de  zorg voor de jeugd.   door het alledaagse opgroeien en opvoeden in het gezin sterker te verbinden met de school, de vrije tijd, de wijkvoorzieningen en andere vormen van ondersteuning.

Trend in jeugdzorggebruik

Het gebruik van jeugdzorg is de afgelopen twintig jaar alleen maar toegenomen[1]: van 1 op de 27 kinderen en jongeren onder de 18 jaar in 2000 naar 1 op de 7,5 in 2021 (Zie tabel 1). Na 2019, toen 1 op de 8 jongeren jeugdzorg kreeg, is de trend niet precies vast te stellen. Dat komt door corona en door een verandering in de meting door het CBS.

Tabel 1. Ontwikkeling jeugdzorggebruik[2] onder kinderen en jongeren (0 t/m 17 jaar oud)[3]

	Jeugdhulp	Jeugdzorg	Ratio
2000 [4]	128.100    (3,7%)	–	1 op de 27
2009 [5]	264.252    (7,5%)	–	1 op de 14
2015 [6]	343.100    (10,0%)	370.410    (10,8%)	1 op de 9 à 10
2016	368.340    (10,8%)	391.780    (11,5%)	1 op de 9
2017	387.070    (11.4%)	404.040    (11,9%)	1 op de 8 à 9
2018	396.235    (11,7%)	412.660    (12,2%)	1 op de 8
2019	418.010    (12,0%)	428.215    (12,8%)	1 op de 8
2020[7]	408.680    (12,2%)	418.855    (12,6%)	1 op de 8
2021[8]	428.305    (13,0%)	443.320    (13,4%)	1 op de 7,5

Niet alleen is het aantal jeugdigen met een vorm van jeugdzorg de afgelopen decennia toegenomen, de hulpverleningstrajecten duren ook langer.  

Of een beroep wordt gedaan op jeugdhulp hangt niet alleen af van de ernst van de problematiek van het kind of de jongere, maar ook van hoe ouders en samenleving omgaan met problemen en tegenslag en welke verwachtingen zij daarbij van de hulpverlening hebben[9]. Dit zien wij bijvoorbeeld als we kinderen uit gezinnen met relatief hoge en lage inkomens met elkaar vergelijken. Kinderen uit een gezin met een relatief hoog inkomen worden vaker via de huisarts verwezen naar jeugdhulp en krijgen minder vaak hulp in hun netwerk of hun wijk dan kinderen uit gezinnen met een laag inkomen[10].

Maatschappelijke trends

In de duiding van het voortdurend stijgend jeugdzorggebruik wordt een verband gelegd met maatschappelijke trends als individualisering, afnemende sociale cohesie en een toenemend geloof in maakbaarheid[11].

Individualisering

Dat Nederland individualistischer wordt, zien we aan het afnemend aantal mensen dat lid is van een kerkelijke gemeenschap[12] of van een vakbond, en aan het feit dat steeds meer mensen alleen wonen[13]. Ook vinden steeds minder mensen dat iemand die langdurig ziek of beperkt is, voornamelijk door familie of vrienden verzorgd zou moeten worden[14]. Een meer individualistische maatschappij zorgt voor minder invloed van sociale netwerken en lokale gemeenschappen. Mensen worden voor hulp meer afhankelijk van professionele organisaties. Ook kan een individualistische maatschappij ervoor zorgen dat er meer kinderen en jongeren zijn die bepaalde beschermende factoren niet ervaren.[15]

Sociale cohesie

Individualisering betekent niet automatisch minder sociale cohesie. Het vertrouwen dat mensen hebben in elkaar en in instituties is een graadmeter voor sociale cohesie. Dat vertrouwen blijkt tussen 2012 en 2018 te zijn toegenomen[16] en het aantal mensen dat vrijwilligerswerk doet, is niet afgenomen[17]. In wijken met veel corporatiewoningen is de sociale cohesie wel afgenomen. Mensen in wijken met weinig sociale cohesie zijn minder tevreden over hun leven dan mensen in wijken met veel sociale cohesie[18]. Hulp uit de wijk is een van de beschermende factoren[19] voor de ontwikkeling van kinderen.

Geloof in maakbaarheid

Maakbaarheid veronderstelt dat wij en anderen controle hebben over hoe ons leven er uit ziet, dat we niet zijn overgeleverd aan lot en toeval. Het geloof in maakbaarheid is af te lezen aan het gevoel van regie dat mensen denken te hebben over hun leven. In 2018 was dat gevoel groter dan in 2010[20]. Bovendien dachten mensen ook vaker dat anderen veel regie en controle over hun eigen leven hadden.  SCP-directeur Kim Putters wijst op de ongewenste effecten van het denken in termen van maakbaarheid. Het kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat mensen geen oog meer hebben voor mensen met een beperkte zelfredzaamheid[21]. Om hulp te ontvangen hebben zij soms eerst een diagnose nodig. Hulp kan daardoor toenemend gemedicaliseerd worden. En als  iemand hulp krijgt, is dat om zichzelf weer op de rit te  krijgen. Maar is die verachting wel altijd reëel?

Corona als vergrootglas

Door de coronalockdowns en -maatregelen viel een deel van het sociale leven van jongvolwassen weg. Daardoor voelden ze minder verbinding met anderen. Voorzieningen en contacten waar zij in het dagelijks leven gebruik van maakten, vielen weg. Ze konden niet meer naar school, naar sportclubs, afspreken met vrienden. Daardoor verzwakte de invloed van een aantal beschermende factoren[22] . Dat had effect op hun mentale gezondheid: niet alleen hadden zij vaker te maken met eenzaamheidsgevoelens, depressiviteit, angsten en moedeloosheid, ook nam de ernst van al bestaande mentale problemen toe.[23] Begin 2021 zagen ggz-aanbieders een sterk toegenomen hulpvraag voor psychische problemen als suïcidaliteit en eet- en gedragsstoornissen.[24] Tijdens de tweede lockdown steeg het aantal jongeren dat antidepressiva kreeg voorgeschreven sterk.[25] Als gevolg van de toegenomen depressieve gevoelens en angsten gingen in 2021 ook meer jonge vrouwen naar de huisarts.[26]

Aanslag op de veerkracht

Vanuit het geloof in de maakbaarheid wordt de oplossing voor problemen vaak primair bij het kind of de jongere zelf gezocht. Maar was een groot deel van hun klachten tijdens de coronapandemie ook niet een normale reactie op een abnormale situatie? Liet de coronacrisis niet gewoon zien wat er gebeurt als sociale contacten beperkt worden en jongeren niet kunnen meebeslissen over maatregelen? Dat jongeren zich slechter gingen voelen, lag voor een belangrijk deel aan de wereld om hen heen. Jongeren die meer steun ervaarden van hun omgeving en vertrouwen hadden in mensen en instituties, hadden minder last van angst en stress tijdens corona.[27] Dat maakt zichtbaar dat veerkracht ontstaat in de interactie met de omgeving.

Samen bouwen aan een sterke basis

De coronapandemie leert ons dat het denken in termen van maakbaarheid en een eenzijdige focus op presteren niet duurzaam is, maar bijdraagt aan grotere kansenongelijkheid en polarisatie, afname van veerkracht en mentaal welbevinden, toenemende eenzaamheid en een groter beroep op zorg.  We kunnen nooit alle risico’s in het leven voorzien of uitsluiten, maar wel leren er samen beter mee om te gaan. We moeten er samen voor zorgen dat alle jongeren een sterke basis hebben waarop zij kunnen terugvallen, zonder dat er direct hulpverlening ingezet worden is. De RVS[28] spreekt in dit verband van het omzetten van wissels. Ook de SER[29]  benadrukt het belang van de omgeving waarin jongeren opgroeien.

Opvoeden en opgroeien: een gezamenlijke opgave

Het problematiseren van alledaagse opvoed- en opgroeivragen is schadelijk omdat steeds meer jongeren daardoor gaan denken dat ze niet oké zijn en een diagnose nodig hebben. Hierdoor groeit de vraag naar jeugdhulp. Als jongeren onnodig een beroep doen op hulp, lopen we het risico dat jongeren die direct hulp nodig hebben op een wachtlijst terechtkomen.  Dat kan niet zo door blijven gaan. Laten we daarom de onderliggende maatschappelijke patronen ter discussie stellen en samen met jongeren ontdekken hoe we kunnen werken aan een samenleving waarin iedere jongere gezien wordt in zijn eigen kwaliteiten en zijn eigen toegevoegde waarde heeft. Daarvoor moeten we nu investeren in een pedagogische infrastructuur waar men naar elkaar omkijkt en waar kinderen, jongeren, opvoeders en professionals de ruimte krijgen om te leren.  

We kunnen vandaag al een stap in die richting zetten door het alledaagse opgroeien en opvoeden in het gezin sterker te verbinden met de school, de vrije tijd, de wijkvoorzieningen en andere vormen van ondersteuning. En door hulpverlening nog veel meer dan nu in te zetten waar die nodig is: in de leefwereld van jongeren. Eigenlijk wisten we al voor corona dat dit nodig was[30]. Ook jongeren zelf noemen dit als de belangrijkste beschermende factoren voor hun welzijn[31]. Laten we daarom beter naar hen luisteren.

---

[1] Yperen, T. van, A. van de Maat, J. Prakken (2019). Het groeiend jeugdzorggebruik. Duiding en aanpak. Utrecht: het Nederlands Jeugdinstituut.

[2] Jeugdhulp = (voormalige) jeugdhulpverlening, jeugd-ggz, jeugd-lvb; jeugdzorg = jeugdhulp + jeugdbescherming en jeugdreclassering; het aantal geeft unieke kinderen en jongeren aan, dubbeltellingen van kinderen en jongeren die meerderde zorgvormen gebruiken, zijn eruit gefilterd.

[3] Yperen, T. van, A. van de Maat, J. Prakken (2019). Het groeiend jeugdzorggebruik. Duiding en aanpak. Utrecht: het Nederlands Jeugdinstituut.

[4] Schatting op basis van gebruikscijfers jeugd-ggz en jeugdhulp minus 30 procent geschatte overlap (Pommer e.a., 2011).

[5] SCP (Pommer e.a., 2011); betrouwbare cijfers over jeugdhulp, jeugdbescherming en -reclassering samen ontbreken

[6] Bron voor cijfers uit 2015 en later: CBS. Cijfers over jeugdhulp | Nederlands Jeugdinstituut (nji.nl) en Cijfers over jeugdzorg | Nederlands Jeugdinstituut (nji.nl)

[7] In 2020 is het gebruik van jeugdzorg gedaald, maar de invloed van de coronamaatregelen is niet precies vast te stellen.  

[8] In 2021 heeft het CBS de berichtgeverspopulatie uitgebreid. Deze uitbreiding is verantwoordelijk voor 31 duizend nieuwe jongeren met jeugdzorg. Meer informatie hierover in de publicatie van het CBS: https://www.cbs.nl/-/media/cbs/onze-diensten/methoden/onderzoek/pdf/toelichting-trendbreuk-jeugdzorgcijfers-2020-en-2021.pdf  

[9] S. Bot, S. de Roos, K. Sadiraj, S. Keuzenkamp, A. van der Broek, E. Kleijnen. (2013). Terecht in de jeugdzorg (Voorspellers van kind- en opvoedproblematiek en jeugdzorggebruik), Den Haag: SCP

[10] Analyses door het NJi op niet-openbare CBS-microdata: Gezinsinkomen en verwijzers | Nederlands Jeugdinstituut (nji.nl)

[11] Kraak, A. en Kleinjan, M. (2021). Naar gezamenlijke veerkracht en kansen voor iedereen. Utrecht: Trimbos en NJi.

[12] SCP (2022). Buiten kerk en moskee. Buiten kerk en moskee (dir.md)

[13] Worden we individualistischer? (cbs.nl)

[14] de Klerk, M., Eggink, E., van Echtelt, P., Kromhout, M. en van den Berg, E (2022). Uitdagingen in het sociaal domein. Den Haag: SCP.

[15] Top-tien-positieve-ontwikkeling-jeugd_0.pdf (nji.nl)

[16] Schmeets, H. en Exel, J. (2020). Vertrouwen, maatschappelijk onbehagen en pessimisme.Den Haag: CBS. Meer recente cijfers zijn beschikbaar via:  https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/82378NED/table?dl=1F1D9

[17] Worden we individualistischer? (cbs.nl)

[18] Wennekers, A., Boelhouwer, J., Campen, C., Kullberg, J. (2019). De sociale staat van Nederland 2019. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

[19] Top-tien-positieve-ontwikkeling-jeugd_0.pdf (nji.nl)

[20] Wennekers, A., Boelhouwer, J., Campen, C., Kullberg, J. (2019). De sociale staat van Nederland 2019. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

[21] Putters, K. (2021). Nieuwe bestuurscultuur begint bij herijking van het sociaal contract. Den Haag: SCP.

[22] Top-tien-positieve-ontwikkeling-jeugd_0.pdf (nji.nl)

[23] Bosmans, M., Marra, E., Alblas, E., Baliatsas, C., Vetten, M. de, Gameren, R. van, Schulpen, S., Moleman, Y., Bhattathiri, G., Gerbecks, J., Ditchev, L. & Dückers, M. (2022) De gevolgen van de coronapandemie voor de gezondheid en het welzijn van de jeugd: een systematische literatuurstudie. Utrecht/Bilthoven: Nivel, RIVM

[24] IGJ (2021). Onvoldoende tijdige en juiste hulp voor jongeren met ernstige psychische problematiek

[25] Nivel (2021). Toename in voorschrijven psychofarmaca aan jongeren tijdens tweede lockdown

[26] Jansen, T., Bolt, E., Hooiveld, M., Hendriksen, J. & Korevaar, J. (2022). In 2021 meer jongvolwassen vrouwen naar de huisarts met depressieve gevoelens en angst. Utrecht: Nivel

[27] Snel, FG. E., Engbersen, GBM. G., van Bochove, ME. M., & de Boom, J. (2021). Sociaal kapitaal als bescherming tegen de mentale gevolgen van COVID-19. Mens en Maatschappij, 96(2), 213-242.

[28] Wissels omzetten voor een veerkrachtige samenleving | Advies | Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (raadrvs.nl)

[29] Veelbelovend – Kansen en belemmeringen voor jongeren in 2021. Sociaal-Economische Raad. Den Haag 2021. VERKENNING 22/02 | Veelbelovend – Kansen en belemmeringen voor jongeren in 2021 (ser.nl)

[30] Top-tien-positieve-ontwikkeling-jeugd_0.pdf (nji.nl)

[31] Kraak, A. en Kleinjan, M. (2021). Naar gezamenlijke veerkracht en kansen voor iedereen. Utrecht: Trimbos en NJi.

Door Igor Ivakic, directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid.

Nederland telt honderden organisaties die zich dag in dag uit inzetten voor het redden van levens; en dat is een groot goed in een beschaafd land. Er zijn er op dit moment circa 38 organisaties die alles doen om generaties te redden. Er staat dus wat op het spel. Binnen het Nederlandse jeugddomein is de positie van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) uniek. Als enige professionals hebben de JGZ-ers een jarenlange relatie met bijna alle kinderen en gezinnen in Nederland. Dat schept een vertrouwensband en een verantwoordelijkheid die verder reikt dan een kortdurend cliëntcontact. Bovendien hebben zij daardoor een uitstekend inzicht in normalisering van problemen van opgroeien en opvoeden van het kind. Meer nog dan huisartsen zien zij vele gezonde kinderen en hebben zij een scherp pluis/niet-pluis gevoel bij het ontmoeten van hen.. Dit artikel belicht  vier ontwikkelingen: 1. Digitalisering 2. De toenemende professionaliteit  en 3. De fundering op een wetenschappelijke basis en 4. Toenemende samenwerking. Deze ontwikkelingen duiden  de urgentie van duurzaam investeren in preventie door de jeugdgezondheidszorg. Zij belichten  de kans om deze sector nog slimmer te verbinden met andere velden binnen het jeugddomein.

1.  De digitalisering

De Coronacrisis heeft de JGZ doen hollen en stilstaan.  Zij is in staat geweest deze crisis ook als een kans te zien om een begin te maken zich opnieuw uit te vinden en nog beter aan te sluiten bij de (be)leefwereld van jeugdigen en ouders. Door digitalisering breed te omarmen is het gelukt om de 24/7 bereikbaarheid steeds beter te verbinden aan het primaire proces. Met de online platforms, zoals GroeiGids en JouwGGD is de JGZ goed in beeld bij jeugdigen en ouders. De tijdelijke ouderchat van de GroeiGids is een succes gebleken. Echter gebrek aan de structurele middelen maken dat vele innovaties geen continuïteit vinden. Duurzaamheid van verandering is hiermee in geding, Vandaar dat de sector onlangs een gemeenschappelijke toekomstagenda opgesteld heeft met de concrete vraag aan de overheid om voor preventie te kiezen en structureel te investeren in de JGZ, inclusief I-JGZ.

Innovatie kreeg ruimte tijdens de coronacrisis

Ondertussen ging de Jeugdgezondheidszorg  tijdens de coronacrisis digitaal aan de slag. De eerste weken en maanden werd outreachend richting kwetsbare gezinnen en/of kinderen gewerkt. Diegenen die professionals  in beeld hadden, verloren zij niet uit het oog. Contact met ouders en kinderen ging echter niet vanzelf. Door tekort of zelfs géén beschermingsmateriaal was het voor professionals een groot risico om ouders en kinderen fysiek te spreken. Doordat onderwijs online gegeven werd, was men in de klas ook niet present. Innovatie kreeg ruimte en de E-consulten werden ingericht. Om deze vernieuwing te verduurzamen en een vast onderdeel van de JGZ expertise  te maken is het nodig tijd vrij te maken.

Kunstmatige intelligentie werkt!

Vroegsignaleren en inzetten op interventies leveren op jonge leeftijd de grootste winst op, voor individu en maatschappij. De inzet van de kunstmatige intelligentie zal de kostenontwikkeling in de zorgsector positief beïnvloeden; De JGZ is daar op kleine schaal al mee bezig. Maatschappelijke vraagstukken, zoals kansenongelijkheid, voorkomen van de kindermishandeling of vroegtijdig opsporen van risico’s op overgewicht hebben de JGZ ook aangespoord te werken met algoritmes en bigdata analyses. Zo is het een aantal jaar geleden de Detectietool Kindermishandeling ontwikkeld. Uit onderzoek in onder meer Amsterdam en Groningen blijkt dat het toepassen van textmining-algoritmes de signalering van vermoedens van kindermishandeling verbetert. De signalen worden eerder opgepikt en minder signalen worden gemist. Met de toepassing van deze techniek kunnen naar verwachting jaarlijks 2500 signalen voor (vermoedens van) kindermishandeling extra worden gevonden.

Niet alleen kindermishandeling eerder ontdekken, ook obesitas en pesten

JGZ Zuid-Holland West heeft recent een algoritme ontwikkeld waarmee op zeer jonge leeftijd voorspeld kan worden welke kinderen op latere leeftijd obesitas zullen ontwikkelen. Dit is ook mogelijk op andere probleemgebieden zoals middelen- en alcoholgebruik, roken, pesten en sexting. Door de samenwerking met Erasmus Universiteit is het gelukt een breed AI-project van de grond te krijgen. Centraal staat de vraag hoe (aanstaande) ouders het beste en meest effectief ondersteund kunnen worden tijdens de eerste duizend kritieke dagen. Het project gaat in drie regio’s met ouders én professionals in de geboortezorg en de jeugdgezondheidszorg aan de slag met de resultaten van het onderzoek.

Uniforme informatie standaard

Met de JGZ kan je dus meer mogelijk maken. De JGZ heeft een uniforme informatiestandaard. Dat stelt de sector in staat op dezelfde manier te registreren. Dat biedt ook veel meer duidelijkheid voor alle gebruikers van het dossier. Door uniforme en longitudinale registratie genereert de JGZ miljoenen gegevens over alle kinderen in Nederland. Deze data, mits zorgvuldig en betrouwbaar ontsloten op goed beveiligde en juist beschermde dataplatforms, kunnen nieuwe waardevolle kennis opleveren over de missing links omtrent de oorzaken van de maatschappelijke vraagstukken, zoals kansenongelijkheid of gezondheidsverschillen. Het kan juist het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel blootleggen. Het kan ten slotte de bouwstenen leveren voor ‘het nieuwe rioolsysteem’ waar men naar op zoek is.

2.  Professionaliteit is goud waard, maar ook een kwetsbaar en schaars goed

Jeugdgezondheidszorg is erop gericht breed te kijken naar de ontwikkeling van de jeugdigen in de context van de omgeving waarin het kind opgroeit. Het maakt  haar professionals geschikt om integraal samen te werken met aan de ene kant de professionals uit de geboortezorg en aan de andere kant de professionals in het brede sociaal domein. Daarnaast zijn de professionals ouders tot steun om een hechte relatie op te bouwen met hun kinderen. Ze weten welke risico- en beschermingsfactoren hier een positieve respectievelijk negatieve rol spelen.  Ze kunnen daar juiste en effectieve interventies op plegen. Dit is de basis van opvoedingsondersteuning: een van de kerntaken van de JGZ.

De professionaliteit in de jeugdgezondheidszorg staat onder druk.

De zo unieke kennis en kunde  verdwijnt als gemeenten niet ingrijpen. Er is niet alleen sprake van de schaarste aan mensen die voor het vak jeugdgezondheidszorg  kiezen, dit is het probleem waarmee alle publieke sectoren, van zorg tot onderwijs te maken hebben. Opeenvolgende crises maken ten slotte deze sector  kwetsbaar. In de coronacrisis zijn professionals  in de jeugdgezondheidszorg  dikwijls ingezet in de crisisorganisatie. Dat heeft de JGZ en de preventie geen goed gedaan. In beeld zijn en er zijn voor de jeugdigen en ouders was niet langer vanzelfsprekend. Door het wegvallen van fysiek contact en het onderwijs dat online gegeven werd, kwam de collectieve preventie in de knel.

Oekraïne

De nieuwe crisis dient zich al weer aan. Oekraïense vluchtelingen, waaronder veel moeders met (jonge) kinderen worden ook in Nederland opgevangen. Dat vraagt van de jeugdgezondheidszorg ook extra inspanning en wendbaarheid als het gaat om de uitvoering van haar reguliere kerntaken. Er zullen witte vlekken in de volksgezondheid ontstaan. De toekomst zal uitwijzen wat niet gezien is. We zullen alle zeilen moeten bijzetten om te voorkomen dat deze witte vlekken géén blinde vlekken worden.

3.  Toenemende wetenschappelijke onderbouwing

Kenmerkend voor het werk van de Jeugdgezondheidszorg is de solide wetenschappelijke basis. Dat geldt ook voor de vele interventies die ingezet worden voor (zeer) kwetsbare kinderen en ouders. Ontsproten uit de dagelijks praktijk heeft de professionaliteit in deze sector tot de nieuwe wetenschappelijke kennis geleid. Zij kan haar werk alleen naar behoren doen met Evidence Based Practice (EBP): de praktijk die gebaseerd is op de unieke situatie van kind en gezin, de ervaring van de professional en het wetenschappelijk bewijs. EBP is diep geworteld in de Publieke Gezondheid en de JGZ. Denk aan het Rijksvaccinatieprogramma en de neonatale hielprik. Enkele voorbeelden van EBP komen hieronder aan bod.

Voorzorg, Spark en stevig ouderschap en andere bewezen, goede, voorbeelden

Vroegtijdig opsporen van taalproblemen bij kinderen kan met de juiste interventies voorkomen dat ze laaggeletterd worden, dat blijven en het later doorgeven aan hun kinderen. Met VoorZorg kan de jeugdgezondheidszorg zeer kwetsbare (aanstaande) moeders helpen om een kansrijke start met hun kind(eren) te maken. Zij voorkomt daarmee, dat kinderen uit huis gaan en in de jeugdbescherming terecht komen. Met GIZ geeft de JGZ een stem aan kinderen die mede bepalen wat goede zorg voor hen is. En SPARK stelt de jeugdverpleegkundige in staat tot een betrouwbare inschatting of het om een laag, verhoogd of hoog risico op opvoed- en ontwikkelingsproblemen gaat. Met MAZL kan de JGZ elke school in Nederland helpen met het inrichten van een effectieve ziekteverzuim-aanpak voor alle leerlingen. Daarmee kun je kwetsbare leerlingen op tijd zien en adequaat helpen, zodat ze op school blijven in plaats van thuis zitten. Ouderschap maakt alle ouders onzeker en kwetsbaar. Voor sommigen gaat het ouderschap niet vanzelf. Stevig Ouderschap helpt deze onzekere ouders meer vertrouwen in zichzelf als ouder te krijgen. Zo ziet u hoe de expertise in de jeugdgezondheidszorg zich voortdurend verbetert. Zij  weet zich te verrijken met interventies die én effectief zijn én zorgkosten (op termijn) besparen.

4.  Toenemende samenwerking

Het zicht van de overheid op de jeugdgezondheidszorg wordt dikwijls belemmerd door de veelheid aan serieuze problemen die andere stelsels hebben. Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft al eerder geconstateerd dat decentralisaties stagneren. In een eerder artikel schreef ik over de uitdagingen van de jeugdhulp. De oplossingen die grip geven op het groeiende gebruik en daarmee gepaarde kosten zijn niet binnen het jeugdhulpstelsel zelf te vinden. De Commissie van wijzen over de structurele financiering van de jeugdzorg doet in haar advies een aanbeveling om de jeugdhulpplicht te begrenzen en in te zetten op normalisering. Professionals in de jeugdgezondheidszorg, kunnen dat als geen ander. Bovendien zijn ze nu al een vraagbaak voor ouders en kinderen met lichte (opvoed)problemen. Guus Schrijvers [GS1] gaat in deze special van de Nieuwsbrief nader hierop in.

Hervormingsagenda dreigt te mislukken

Het verbaast ons niet dat de Hervormingsagenda van de Jeugdhulp dreigt te mislukken. De overheid zou breder of anders moeten kijken. Niet de stelsels centraal stellen en zich  richten op de beheersing ervan of het fiksen van de (financiële) bugs. Maar de blik richten op de leefwereld en -leefomgeving van jeugdigen en hun ouders en dan zien hoe de verschillende stelsels juist op elkaar inwerken voor een kansrijk leven van generaties. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid heeft in zijn rapport Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op sociaaleconomische gezondheidsverschillen de overheid erop gewezen zich niet blind te staren op het fiksen van de gezondheidsverschillen, maar haar blik te verbreden en haar beleid te bouwen op het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel. De initiatieven, zoals de Kansrijke Start en het Nationaal Preventie Akkoord zijn een teken van de goede wil en een bescheiden invulling van de steeds luidere roep om preventie. Dat geldt ook voor de  recente wettelijke verankering van het prenataal huisbezoek. Echter, dit is bij lange na niet genoeg. Voor de jeugdgezondheidszorg  is een claim van 300 miljoen euro structureel verwoord in de sector brede Toekomstagenda. Die zijn nodig om de basis op orde te krijgen, haar effectieve interventies landelijk op te schalen, structureel en stevig in beeld te zijn voor de jeugdigen in het onderwijs en een solide en innovatief informatiehuishouden. Het is aan het Rijk en de gemeenten om hier samen de handen ineen te slaan en met een bestuurlijk akkoord stevig impuls te geven aan  de unieke en bijzonder effectieve expertise  van de jeugdgezondheidszorg. Niets doen  is géén optie.

Kortom

De Jeugdgezondheidszorg kan haar taken uitbreiden door klaar te staan voor jeugdigen en hun ouders bij lichte problematiek. Dan kan zij ook als toegangspoort voor de Jeugdwet functioneren. Dan kan daar het gebruik omlaag. Binnen de wijkteams van de Wmo kan de JGZ haar  biopsychosociale model aanreiken als aanvulling op sociaal wetenschappelijke en opvoedkundige expertise. Elke 1 euro die nu naar de Jeugdgezondheidszorg gaat, levert 11 euro op aan voorkomen van zorgkosten. Zet je de Jeugdgezondheidszorg en haar preventie-expertise slim in in het brede jeugddomein dan kan het nog waardevoller voor de maatschappij zijn.

Door Paul van der Velpen.

De urgentie om te werken aan mentale gezondheid wordt onderschreven, zowel landelijk als regionaal en lokaal: een verschuiving van zorg naar preventie wordt gezien als noodzakelijk. Aldus het Trimbos instituut op basis van een recent onderzoek waarin landelijke en lokale partijen zijn geconsulteerd. De ondervraagden geven diverse argumenten voor deze noodzakelijke verschuiving: de intrinsieke waarde voor mensen met mentale klachten, tot vastlopen van de zorg. Ik zou er één reden aan willen toevoegen: het versterken van mentale gezondheid zal ook een positief effect hebben op de instroom in jeugdzorg.

Voor wie de preventie in de gemeenten wil versterken vijf adviezen:

1. Ontwikkel (en gebruik) een gezamenlijke visie;
2. Maak analyse van huidige situatie;
3. Kies voor effectieve interventies;
4. Creëer samenhang;
5. Spreek partijen aan op hun verantwoordelijkheid      

Aan het eind voeg ik de adviezen samen tot enkele aanbevelingen voor de nieuwe Colleges die in de gemeenten zijn gestart.

1.  Ontwikkel een gezamenlijke visie

Om succesvol met preventie aan de slag te gaan zijn diverse partijen nodig: jongeren, ouders, gemeenten, onderwijs en hulpverlening. Een van belangrijkste elementen bij samenwerking is een gezamenlijke visie. 

Hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Wouter Staal geeft een inspirerende visie op psychische kwetsbaarheid. Kort samengevat: als we alle vormen van psychische kwetsbaarheid (internaliserend, externaliserend, psychotische ervaringen) op één hoop vegen wordt in de literatuur gesproken over de p-factor^[1]. Het is volgens Staal, redelijkerwijs aan te nemen dat deze p-factor zich als een wiskundige normale verdeling in de bevolking presenteert, net als vele andere eigenschappen (o.a. lengte, intelligentie, gewicht). Of die psychische kwetsbaarheid zich ontwikkelt tot een ziekte hangt niet af van het individu, maar van de omgeving.

Hiermee geeft Wouter Staal richting aan een preventieve aanpak van mentale gezondheid:

1. Voor het overgrote deel van de bevolking is het zaak om ziekmakende factoren (prestatiedruk, exclusie, bestaansonzekerheid etc.) vanuit de omgeving (gezin, wijk, school, bedrijf, maatschappij) terug te dringen en beschermende factoren (een sterk sociaal netwerk) te versterken.

2. Voor een heel klein deel van de bevolking is vroegsignalering van belang, omdat psychische kwetsbaarheid ziekmakend zal zijn, ongeacht het type omgeving.

3. Geef meer aandacht aan preventie. Daar wil ik aan toevoegen: gebruik verschillende soorten preventie. Een veel gebruikt onderscheid tussen verschillende vormen van preventie   ^[2]

Preventievorm	Doelgroep
Universele (of collectieve) preventie	Totale populatie
Selectieve preventie	Groep met verhoogd risico
Geïndiceerde preventie	Individuen met beginnende klachten

Om impact te hebben is een cocktail nodig van de diverse preventie-vormen. Neem roken. Om te zorgen dat minder mensen roken moet de prijs van tabak drastisch omhoog en het aantal verkooppunten omlaag (=universele preventie). Voorlichtingsactiviteiten zijn nodig, gericht op jongeren in met name  de praktische opleidingen (=selectieve preventie). Rokers moeten gestimuleerd worden om naar een stop-met-roken-cursus te gaan (=geïndiceerde preventie). Als het gaat om mentale gezondheid is ook een preventie-cocktail nodig.

Schematisch zijn deze drie soorten preventie als volgt te verbinden met de normaalverdeling:

2. Maak een analyse van de huidige situatie

Om de stap van visie naar uitvoering te kunnen zetten is een analyse van de huidige situatie nodig.   Welke preventieve interventies worden al aangeboden?  Daarbij kan gebruikt worden gemaakt van de preventiematrix. Door te vergelijken met de interventies op www.oogvoorpreventie.nu wordt duidelijk of er gaten zitten in het lokale preventie-landschap. In de analyse is het ook belangrijk om naar de klantstromen te kijken: wordt met een interventie de juiste doelgroep bereikt? In voldoende mate? Hoe groot is het deel van de verwijzingen naar de jeugdhulp dat onterecht is (te licht?) en/of te laat? Van welke verwijzers komen die verwijzingen?

3. Kies voor effectieve interventies

Om de visie concreet in de praktijk uit te voeren zijn interventies nodig. In de database effectieve jeugdinterventies  zijn meer dan 200 erkende interventies opgenomen, ook op gebied van mentale gezondheid. Zowel interventies die gericht zijn op universele preventie, als op de andere twee vormen van preventie.

Ze zijn ingedeeld in vier niveaus. De voorkeur heeft een interventie op het hoogste niveau; het komt regelmatig voor dat een eigen interventie wordt ontwikkeld, omdat de financier de kosten te hoog vindt. Maar is dat slim als je de effecten niet kent? Soms heerst het idee dat bij preventie geldt “baat het niet, het schaadt niet”. Dat is echter niet waar. 

4. Creëer samenhang

Er is weinig samenhang in de activiteiten, constateert Trimbos-instituut op basis van onderzoek. Maar losstaande interventies aanbieden is niet effectief. Er is in een gemeente een samenhangend stelsel van preventieve interventies nodig. In een kamerbrief heeft de minister het over een preventie-infrastructuur. Stel er wordt een cursus aangeboden, dan moeten er ook activiteiten worden ondernomen om te zorgen dat de juiste doelgroep wordt bereikt (=toeleiding)

Er zijn twee landelijke programma’s die relevant zijn voor het thema mentale gezondheid: ‘Kansrijke start’ en ‘de gezonde school’. Door daarbij aan te sluiten legt een gemeente meteen een fundament voor een preventie-infrastructuur:

4.1. baby’s en kleuters: kansrijke start

Omdat zowel voor de fysieke als psychische ontwikkeling de eerste 1000 dagen cruciaal zijn^[3] is door VWS het programma Kansrijke start gestart.  Op de website www.kansrijkestartnl.nl  staat hoe een compleet preventie-landschap voor kinderen tot 2 jaar en hun ouders eruit zou moeten zien.  Meer dan de helft van de gemeenten doet mee aan het programma, en nog niet alle relevante interventies^[4] worden in elke gemeente aangeboden.

4.2. kinderen en jongeren: de gezonde school

De school is voor alle kinderen en jongeren het tweede opvoedmilieu (en voor een aantal misschien wel het eerste). Daarom is volgens hoogleraar kinder en jeugdpsychiatrie Wouter Staal de school een belangrijke omgeving om aan mentale gezondheid te werken.  Zijn stelling “zet het kind niet centraal , kijk vooral naar de omgeving én de interactie met de leerkrachten”, sluit aan bij de bevindingen van veel andere onderzoekers^[5]. Voor hen is de school géén vindplaats voor specialistische jeugdhulpverlening, maar een werkplaats  voor de sociaal-emotionele ontwikkeling  van kinderen (en hun opvoeders). Het bevorderen van het welbevinden van leerlingen binnen een positief pedagogisch klimaat verbetert ook de leerprestaties (= cognitieve ontwikkeling) en voorkomt bovendien psychische problemen op latere leeftijd^.

Voor ’n structurele effectieve aanpak van mentale gezondheid in het onderwijs is het nodig de aanpak van het programma de gezonde school te volgen en te investeren in vier pijlers: educatie, schoolomgeving, signaleren en beleid. De module welbevinden is een goede basis, maar moet verder worden aangevuld met effectieve interventies, en met interventies buiten het onderwijs. Voor kinderen, jongeren en hun opvoeders is de school een zeer relevante omgeving, maar ook buiten de school moeten interventies worden aangeboden. In elk geval voor kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP), omdat bekend is dat tweederde van de kinderen van ouders met een depressie of angststoornis heeft op 35-jarige leeftijd zelf een depressie of angststoornis of heeft deze gehad.. Een uitgebreid overzicht interventies, voor zowel primair onderwijs, voortgezet onderwijs als (v)mbo en ook interventies buiten het onderwijs, is te vinden op de website http://www.oogvoorpreventie.nu.[6]  Op deze website ook:

1. Aandacht voor noodzakelijke verbindingen tussen de activiteiten in en buiten het onderwijs, tussen sociaal en medisch domein zijn goede verbindingen nodig;

2. Een score per preventie-activiteit,  in hoeverre (volgens mij)de interventies een bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van de instroom naar jeugdzorg;

3. Bouwstenen voor het opstellen van een plan van aanpak in een gemeente (of regio)

5. Spreek partijen aan op hun verantwoordelijkheden

Als een gemeente, een onderwijsinstelling of een andere organisatie in lokale situatie aan de slag wil met mentale gezondheid van jongeren is naast motivatie ook sturing nodig: wie is waarvoor verantwoordelijk.

Uit een vooronderzoek dat FNO heeft laten doen blijkt dat de verantwoordelijkheden niet glashelder zijn.  Maar er zijn wel enkele wettelijke ankers:

1. De (wettelijke) verantwoordelijkheden voor preventie op gebied van mentale gezondheid liggen vooral bij gemeenten en onderwijs.  Het Rijk^[7]  en de zorgverzekeraar hebben geen rol t.a.v. preventie.
2. De Wet op primair onderwijs biedt een aanknopingspunt, omdat de school verantwoordelijk is voor sociale veiligheid (o.a.pesten moet voorkomen)
3. Scholen kunnen worden aangesproken op hun zorgplicht en basisondersteuning. Basisondersteuning is niet wettelijk concreet omschreven^[8]. Alle samenwerkende gewone scholen in een regio bepalen samen wat er onder de valt.

De aangewezen plek voor onderwijs en gemeente ^[9]om afspraken te maken over een samenhangende preventie-infrastructuur is  het Op Overeenstemming Gericht Overleg (ogoo).

Aanbevelingen voor de nieuwe colleges

Gezien deze adviezen zeven aanbevelingen voor een college van B&W dat de veerkracht, het welbevinden, de mentale gezondheid van de jeugd wil versterken (en daarmee de druk op jeugdzorg wil verlichten)

1. Sluit aan bij het programma Kansrijke Start (rek het op totdat een kind 4 jaar is) en stimuleer scholen om mee te doen aan het programma De Gezonde school (module welbevinden). Zo kan gemeente gebruik maken van landelijk ontwikkelde documenten, en financiën. Voor b.v.het aanbieden van Kansrijke Start in elke gemeente is 23 miljoen structureel vrijgemaakt.  Let op: niet alleen wethouder jeugd dit laten trekken, ook wethouder onderwijs, volksgezondheid en sport.

2. In de media aankondigen dat gemeente nieuw beleid voor mentale gezondheid van de jeugd gaat ontwikkelen. Hierdoor aansluiting zoeken met burgerinitiatieven.

3. Aanbieders van jeugdhulp, jeugdzorg en jeugdgezondheidszorg, ggz  en onderwijs wijzen op hun verantwoordelijkheid voor de mentale gezondheid van de jeugd. Hen uitnodigen om een gezamenlijke visie te ontwikkelen aansluitend op Kansrijke Start en De Gezonde School.

4. Gezamenlijk inkopen opstarten met de preferente zorgverzekeraar in de gemeente. Alleen bewezen effectieve zorg in kopen en alleen aanbieders contracteren die samenwerken met andere lokale aanbieders.  Zorg ook dat er aandacht is voor e-health. Op www.jongerenhulponline.nl staan alle belangrijke chat, telefoonlijnen, etc voor jongeren, maar daar moeten de jongeren in de lokale situatie wel van op de hoogte worden gebracht.

5. De leidinggevenden van enkel grote zorgaanbieders waarvan bekend is dat zij nieuw beleid willen, uitnodigen om hun grootste probleem te noemen. Daarop beleid maken.

6. Alle GGD’en voeren eens per vier jaar een onderzoek uit naar de gezondheid van de jeugd, de jeugdmonitor. Nodig de GGD uit om aansluitend op de monitor van Kansrijke Start de jeugdmonitor zo in te richten dat daaruit subgroepen van jeugdigen naar voren komen waarvan de mentale gezondheid in het gedrang komt zodat de effectiviteit van de werkzaamheden die in gang worden gezet wordt gevolgd.

7. Zorg voor adequate begeleiding van de lokale samenwerking. VWS  financiert Pharos om lokale coalities Kansrijke Start te begeleiden. Zorgverzekeraars financieren ROS’ en om samenwerking in de eerste lijn te begeleiden. GGD ’en kunnen scholen begeleiden die meedoen aan het programma De Gezonde school.

---

^[1] Caspi, A. & Moffitt, T.E. (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension. American Journal of Psychiatry. 175. (9), 831-844

^[2] Zorggerelateerde preventie, de vierde vorm, laat ik buiten beschouwing omdat het strikt genomen geen preventie is, er is namelijk al sprake van een ziekte.

^[3] De eerste 1000 dagen. Tessa Roseboom. De tijdstroom,utrecht,2018.

^[4] De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s. Advies gezondheidraad 2018.

^[5]  O.a. Mia Kosters, hans koot en marcel van der wal. Benut de kansen voor preventie in de jeugdzorg beter.

En: Mulloy, M.A., & Weist, M.D. (2013). Implementing a Public Mental Health Framework within Schools”. In: Public Mental Health. Knifton, L. & Quinn, N.(eds). New York: McGraw-Hill.

En: Lammers, J. (2016).  Bevorderen van het psychisch welbevinden op school: wat werkt? Utrecht: Trimbos-
instituut/Pharos

[6] Er is o.a .gebruik gemaakt van een overzicht van het Trimbos-instituut

^[7] De verwachting is dat er een Nationaal preventieakkoord mentale gezondheid komt

^[8] In een brief aan de kamer over “verbeteraanpak passend onderwijs en route naar inclusiever onderwijs” geeft de minister aan dat er een landelijke norm voor basisondersteuning” komt

[9] Krachtens de Wet publieke gezondheid, de jeugdwet en de WMO

Interview met Ronald de Meij (wethouder gemeente Zwijndrecht).

Weliswaar lijkt het aantal jongeren dat een jeugdzorgtraject start te dalen, maar de afgesloten trajecten duurden gemiddeld langer én één op de tien jongeren tot 23 jaar ontving in 2020 jeugdzorg (CBS). De 345 gemeenten zijn verantwoordelijk om hier iets aan te doen. Hoe pakt een gemiddelde gemeente (circa 45.000 inwoners) dit aan? Redacteur Paul van der Velpen ging in gesprek met Ronald de Meij, nu wethouder zorg in de gemeente Zwijndrecht en vroeger directeur van de GGD Zeeland

Wat viel je op toen je in 2018 begon?

“Wat opvalt is dat we in Nederland goed zijn in de goede dingen opschrijven, maar we laten twee dingen liggen. Allereerst: we werken niet cyclisch bij de uitvoering van onze plannen. We schrijven een mooi plan waar niemand tegen kan zijn, we kiezen de goede thema’s, zetten activiteiten in die er mooi uitzien en goed klinken, maar werken ze ook?  We vergeten nogal eens om de  plan-do-check-act cyclus zorgvuldig te doorlopen en slaan vooral het verzamelen, analyseren en duiden van de data en het bijsturen over. Hoe kunnen we dan weten of het beleid werkt? Zetten we de meest effectieve interventies in? Natuurlijk hoef je niet in elke gemeente elke activiteit op effect te onderzoeken. Als een activiteit bewezen effectief is in gemeente X dan kun je ervan uitgaan dat die activiteit, mits goed uitgevoerd, ook in Zwijndrecht effectief is. Uiteraard moet je wel monitoren, met name de kwaliteit van de uitvoering, en – zo nodig- bijsturen. Gemeenten werken      niet data-gericht. En er zijn  zo veel data beschikbaar: bij CBS, Trimbos, jeugdgezondheidszorg, scholen, GGD, zorgverzekeraars.  Daar maken gemeenten nauwelijks gebruik van.

Ieder in zijn eigen kolom?

“Het tweede wat opvalt is dat iedereen opgesloten zit in zijn eigen kolom, met een eigen beleid, jargon, belang en budget. Er wordt niet effectief samengewerkt op de enorme opgaven waar we voor staan in het sociaal-gezondheid domein. Hiermee bedoel ik de toenemende gezondheidsverschillen, de hardnekkige kansenongelijkheid en het rap oplopende tekort op de arbeidsmarkt. We moeten op een andere manier gaan werken in het sociaal-gezondheidsdomein om het tij te keren. Laten we nu echt samen met inwoners, ouders, jongeren kijken naar wat voor hen in voldoende mate werkt, los vanuit welke wet of regeling het wordt gefinancierd. Veel meer inzetten op een stevige sociale basis en preventie. Het klinkt eenvoudig en logisch,  maar het staat haaks op hoe het stelsel in Nederland is georganiseerd: veel te ingewikkeld, verschillende (overlappende) financiers, enorm verkaveld, veel te veel instituten en organisaties die ongeveer hetzelfde doen.”

Hoe zie je de rol van de gemeente?

Ronald: “de gemeente moet een grotere meer integraal regisserende rol spelen. Uiteraard samen met anderen. Er  is een sterker sociaal domein, inclusief het onderwijs, nodig om de instroom in jeugdzorg te verminderen en uitstroom te bevorderen. De scheiding tussen de diverse kolommen in het gemeentelijk apparaat helpt daarbij niet. Als wethouders kun je ook soepeler omgaan met die scheiding. Neem de schuldhulpverlening. Dat is een belangrijke taak van de gemeente. Een collega-wethouder heeft het in zijn portefeuille, maar hij vindt het geen enkel punt als ik me ermee bemoei en vice versa.”

Wat hebben jullie als eerste opgepakt?

“Twee jaar geleden zijn we ambtelijk en bestuurlijk in een hok gaan zitten om in kaart te brengen wat we zien gebeuren in het sociaal domein. We kwamen tot de slotsom dat we een versnipperd en onsamenhangend sociaal domein hadden laten ontstaan, niet naast inwoners stonden, de focus lag op de uitvoering van regelingen en wetten zonder naar het totaalplaatje te kijken. Daar kwam bij dat  dat de kosten pijlsnel aan het stijgen waren en onvoorspelbaar waren: kortom geen gebrek aan urgentie. Kort door de bocht:  niet iedereen kreeg de benodigde zorg en ondersteuning en tegelijk stegen zowel de zorgvraag als de daarmee gepaard gaande kosten explosief. Wat we onder andere  hebben gedaan is dat we de toegang tot het sociaal domein, inclusief de jeugdhulpverlening drastisch wijzigden. Voortaan loopt de toegang via  het sociaal wijkteam; dit richt zich op alle burgers, zowel jeugd als volwassenen, want we willen integraal kijken naar huishoudens.

En we zoeken als gemeente contact met kinderopvang en onderwijs. Want dat is voor  kinderen het 2^e opvoedmilieu, en voor sommige kinderen helaas het eerste. Over de afstemming met het onderwijs is intensief contact in het OGOO (=op overeenstemming gericht overleg). Daarin hebben we gezamenlijk geconstateerd “we doen van alles, maar we weten eigenlijk niet hoe effectief het is wat we doen met passend onderwijs.” Gemeente en onderwijs willen we beter verbinden. Voor alle locaties voor basis- en voortgezet onderwijs is nu een vaste schakel vanuit het wijkteam: een sociaal scout die laagdrempelig mensen in armoede helpt vanuit het onderwijs. Ook het jongerenwerk wordt ingezet in het onderwijs. Echter al die interventies hebben nog niet geleid tot echt passend onderwijs en passende onderwijs – zorg arrangementen. Om als gemeenten en scholen integraler en effectiever te werken, hebben we onlangs gezamenlijk een kwartiermaker aangesteld. Daar verwachten we veel van.”

Wat is belangrijkste uitgangspunt gebleken afgelopen jaren?

Ronald: “Wij denken vanuit “achter de voordeur”, integraal maatwerk is leidend bij de aanpak. Daarom hebben we de toegang tot gespecialiseerde hulp drastisch gewijzigd. Dat doen we vanuit een brede aanpak: van opvoedondersteuning, jeugdhulp, werk voor senioren tot schuldhulpverlening. We hebben alle specialisten bij elkaar gezet in ons Vivera Sociaal Wijkteam. 

Zorgmariniers

“Op de top van deze Pyramide staan onze zorgmariniers. De twee zorgmariniers worden ingezet voor inwoners, huishoudens die vastlopen in ons systeem van zorg en ondersteuning. Ze mogen door alle kolommen breken om een casus opgelost te krijgen. Het is vergelijkbaar met de doorbraakmethode. Heel lokaal, heel pragmatisch, heel effectief. Het kan zo zijn dat de gemeente schulden overneemt om rust in een gezin te krijgen, of dat er huisvesting en werk is geregeld als iemand uit de gevangenis wordt ontslagen om te voorkomen dat iemand weer in het criminele circuit zijn weg gaat zoeken. De zorgmariniers zijn in dienst van de gemeente, hebben mandaat van de wethouders en burgemeester, en zijn heel ervaren.”

Hoe zorgen jullie voor verbinding tussen sociaal en medisch domein?

“De verbindingen zijn cruciaal. Veel problemen kunnen niet effectief vanuit één kolom worden aangepakt. De  onderliggende factoren van veel medische problemen liggen op het sociale vlak: relatieproblemen, financiële problemen, werkproblemen, eenzaamheid, opvoedingsproblemen. Daar speelt ons sociaal wijkteam een belangrijke rol, en de zorgmarinier. Maar mensen kunnen ook aankloppen bij een huisarts.

Huisartsen zijn zwaar belast en hebben weinig tijd om een gezin met complexe problemen goed te helpen. Daarom zijn we met huisartsen in gesprek gegaan, en hebben op hun verzoek gezorgd voor een knop  in hun registratiesysteem waarmee ze meteen contact kunnen leggen met het sociaal wijkteam. Dat sociaal wijkteam gaat dan gelijk met de vraag gaat aan de slag. Daarmee hebben we de huisartsen ontzorgd en versterken we de sociaal-medische aanpak op een simpele manier.  Doelgericht, samen, pragmatisch: zo werken we aan een betere verbinding tussen medische en sociaal domein.”

Hoe zie je de rol van jeugdgezondheidszorg?

“Jeugdgezondheidszorg heeft een enorme potentie voor de aanpak van de opgaven in het sociaal medische domein.  Ze komen achter de voordeur, hebben een langdurige relatie met gezinnen en zijn vaak aanwezig op school. De verbindingen met het sociaal domein in de wijk en de scholen kan nog veel beter. Ik wil jeugdgezondheidszorg oproepen: ga de wijk in, ga op in het lokale sociale-medische domein/het wijkteam en wees zichtbaar en aanwezig op alle scholen! Zorg dat op elke school een verpleegkundige of arts is die wordt gekend.” 

Welke aanleidingen zie je om zo te gaan sleutelen aan het voorveld?

“Een halfjaar geleden was er een hele concrete aanleiding. We hoorden dat circa 20 kinderen van 4-5 jaar ondanks alle voorzieningen geen Nederlands spraken, gedrag vertoonden wat deelname aan het reguliere onderwijs in de weg staat en dus niet in staat waren om met primair onderwijs te beginnen. Dat hebben we niet geaccepteerd: alle kinderen hebben recht op onderwijs! Ik heb alle betrokken organisaties bijeengeroepen en opdracht gegeven om uit te zoeken hoe dit kon gebeuren. Per kind/ gezin is de situatie in kaart gebracht , en is gezorgd dat kinderen weer naar school konden gaan. Het is belangrijk om zo’n concrete aanleiding te gebruiken om te veranderen. Toen ik hierover hoorde stelde ik “die kinderen gaan wel naar school, we gaan het met elkaar mogelijk maken¨. We hebben geregeld  wat  nodig is. De gemeente stond garant voor eventuele financiële issues. We hebben het aangestuurd als een crisis, ervan geleerd, en partijen aangesproken.”

Corona maakte jeugdproblemen zichtbaar

“De tweede urgentie is corona; dat heeft aantal zaken zichtbaar gemaakt. Ik hoor van diverse kanten dat het gedrag van veel kinderen op school heel lastig is. Leraren zijn meer bezig met reageren op dat gedrag dan met leren. Daarom hebben we op verzoek van de scholen coaches ingehuurd om leerlingen en leerkrachten daarbij te helpen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de afgelopen twee jaar Corona langer durende effecten heeft bij de jeugd. Er is veel meer somberheid en ook is de sociale ontwikkeling achtergebleven.  Het gaat de verkeerde kant op met de mentale gezondheid van onze jeugd, de jeugd-GGZ komt om in het werk. We moeten dit echt anders gaan aanpakken.”

Geen afrekencultuur in het onderwijs

“Als ik met ouders praat die al wat langer te maken hebben met jeugdzorg hoor ik bijna altijd dat het moeilijk voor ze is om voor hun kind een passende, goede school te vinden.  Scholen zijn ingericht op het gemiddelde kind en niet op kinderen die niet helemaal in het ¨normale¨ plaatje passen. School is een belangrijk onderdeel van de preventie-infrastructuur. Uit onderzoek blijkt dat de jeugd al vanaf groep 7 – 8 veel stress heeft door de  prestatiedruk en  sociale druk. Ze voelen dat ze onderdeel zijn van een afrekencultuur waarin je er bij hoort als je voldoendes haalt en ook aan het uiterlijke plaatje voldoet en anders buitengesloten wordt.”

Diskwalificeer geen enkel kind

“Het schoolstelsel is een van de belangrijkste domeinen om het beter te gaan doen. Als ik b.v. kijk naar het rapport van mijn jongste dochter dan is dat een overzicht met tientallen gekleurde grafieken die aangeven of ze tot de top 20% of tot de slechtste 20% van de leerlingen op een bepaald onderdeel scoort. Je zal toch maar 8 jaar lang in de slechtste rode gebieden scoren. Als je uitgaat van gemiddelden is er altijd, hoe goed je ook bent, 20% van het totaal aantal kinderen dat aan de onderkant scoort. Selectie en exclusie is daarmee structureel ingebakken in het onderwijs. Het klinkt hard maar mijn beeld is dat we een negatief systeem hebben gecreëerd , waarin een deel van onze jeugd al op twaalf jarige leeftijd wordt gediskwalificeerd. Belangrijke vraag is: hoe zou zo’n toekomstig stelsel eruit moeten zien?“                    

Welke effecten zagen jullie in afgelopen vier  jaar?

“Het belangrijkste vind ik dat we uit de samenleving horen dat de hulp en ondersteuning in het sociaal domein veel beter bekend is. Het belang en de meerwaarde van een integrale aanpak echt op maat van onze inwoners wordt gezien en dat vertelt zich ook door. Ik spreek ook veel professionals en dan merk ik  ook dat er een breed draagvlak is voor de beweging die we hebben ingezet en dat ze zich ook medeverantwoordelijk tonen en trots op de resultaten. Als lokale wethouder hoor ik  dat terug in de vele contacten die ik professioneel en privé heb in onze stad.”

Kostengroei jeugdhulp  is flink afgevlakt

Natuurlijk kijken we ook goed naar de feiten. Op waarstaatjegemeente zul je zien dat het aantal kinderen in Zwijndrecht dat in aanraking is met jeugdhulp iets hoger is dan landelijk gemiddelde. Dat komt voor een flink deel door het woningbestand, bijna 40% sociale huurwoningen, veel in het lagere segment. Daar wonen vanzelfsprekend relatief veel kwetsbare gezinnen, bovendien zijn de wijken niet gemengd wat dit aspect betreft. Door hoger beroep op jeugdhulpverlening stegen ook de kosten voor jeugdzorg fiks. Maar dat is flink afgevlakt en we blijven binnen de financiële kaders.

Vele concrete resultaten

Concrete resultaten zijn:

• Doorbraken in 300 casussen via de zorgmarinier met als resultaat juiste zorg voor inwoners.

• We zijn een proeftuin gestart waarbij de scheiding tussen domeinen is opgeheven, hierin werken sociaal wijkteam en diverse instanties integraal voor 92 huishoudens
• 128 ouders worden ondersteund door de sociaal scout bij armoedeproblematiek, laagdrempelig vanuit school.
• Verwijzing van huisartsen naar  wijkteams is verbeterd
• Realisatie ketenaanpak Kinderen naar gezonder gewicht in Zwijndrecht
• Breed motorisch testen is ingevoerd op 14 bassischolen
• De groei van het aantal kinderen die door aanbieders van gespecialiseerde jeugdzorg worden geholpen is gedaald. We zien wel dat de kosten per kind zijn gestegen.
• Als we naar de totale jeugdzorg kosten kijken en we zetten dat af tegen wat we van het rijk krijgen dan komen we vanaf vorig jaar uit. at is inclusief de extra middelen die het rijk beschikbaar heeft gesteld. Hoe de komende jaren er uit gaan zien is nog onzeker.
• Inzet  Sport op recept  voor jongeren met als resultaat het voorkómen van geïndiceerde jeugdhulp (11 jongeren in 2020, 16 in 2021)
• 125 kinderen in traject voor- en vroegschoolse educatie gericht op bestrijding van achterstanden en  85 kinderen volgden de zomerschool in 2021.
• We zijn met onderwijs in gesprek over de meest effectieve inzet van VVE middelen die de gemeente en scholen gezamenlijk ontvangen.    

Waar het gaat om datagericht werken, hebben we het afgelopen jaar grote stappen gezet. We hebben een dashboard sociaal/wonen gebouwd.  We  zijn hard bezig om ervoor te zorgen dat het gebruik van data en databronnen bij alle beleidsontwikkelaars in onze gemeente in het systeem zit. Zo gaan we steeds meer in de PDCA cyclus werken, het geheel stap voor stap verbeteren en zo een stevig en goed sociaal-medisch stelsel waarborgen.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht; Ingrid Staal, gepromoveerd Jeugdverpleegkundige GGD Zeeland en Marcel de Krosse, arts en strategisch adviseur bij het CIZ te Utrecht. De auteurs schrijven op persoonlijke titel.

Cliënten stromen de jeugdzorg vooral binnen via drie verwijzende hulpverleners: huisartsen, jeugdgezondheidszorg en de sociale wijkteams. Wie de instroom wil reduceren, doet er goed aan de volgende ontwikkelingen in gang te zetten:

1. Inzet van jeugdhulp bij lichte beginnende  problemen te beleggen bij jeugdgezondheidszorg. Bij de Praktijk-Ondersteuner van de Huisarts (POH-Jeugd) en bij huisartsen zelf.  
2. Inzet van multidisciplinaire hulp aan kinderen én ouders (bijvoorbeeld aan gezinnen met én opvoedings-, relationele én financiële problemen) te laten coördineren vanuit breed samengestelde sociale wijkteams.  
3. Alleen de hulp aan jeugd bij zwaardere problematiek te betalen uit de Jeugdwet.

De auteurs gaan hieronder in op deze ontwikkelingen. Voor de bespreking van universele en selectieve preventie bij de jeugd verwijzen zij naar andere artikelen in deze special, vooral die van Paul van der Velpen en het interview met Ronald Meij.

Inleiding

De meest recente CBS-statistiek van april 2021 levert het volgende beeld op van jeugdhulp , betaald vanuit de Jeugdwet:

• Het aantal jongeren in de jeugdhulp steeg sinds 2015
• In 2020 ontvangt bijna één op de tien jongeren jeugdhulp
• Belangrijkste verwijzers naar de jeugdhulp zijn huisartsen en sociale wijkteams
• Jeugdartsen verwijzen weinig, ook al zien zij vele kinderen per jaar.
• De gemiddelde behandelduur  neemt sinds 2017 toe en duurt in 2020 meer dan een jaar.
• Een klein aandeel van de trajecten duurt korter dan drie maanden.

De onderbouwing van deze zes bevindingen staat vermeld in bijlage 1 bij dit artikel. De  cijfers betekenen het volgende. De aanname in 2014 was, dat het  aantal jongeren zou dalen, omdat gemeenten als meest nabije overheid 1. hun problemen beter kennen   en 2. lichte hulp eerder inzetten en informele zorg mobiliseren.  Deze beleidstheorie is niet uitgekomen.

Op 8 april 2021 publiceerde de stuurgroep Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet haar gelijknamige rapport op verzoek van het ministerie van VWS en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Deze draagt ook de naam van haar voorzitter: de commissie Sint De auteurs van dit special-artikel winkelden in de opsomming van beleidsopties van deze stuurgroep.  De keuze viel op opties met een relatie met systeemtheorie, waarin in-, door- en uitstroom van cliënten centraal staan. Er bestaan goede ervaringen met systeembenaderingen in andere sectoren binnen en buiten de zorg. Wij wijzen op verschuivingen van de tweede lijn naar de eerste lijn, de opkomst van zorgpaden en klinische paden binnen de medisch-specialistische zorg, de ambulantisering in de ggz en de verlaging van het aantal opnamen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen per 1000 65-plussers.

Jeugdwet gaat zich richten op  zware problematiek

Het Stuurgroep-rapport en systeembenadering volgend komen hieronder tien voorstellen aan de orde om de instroom van cliënten in de Jeugdwet te beperken en de door- en uitstroom van hen te vergroten.

1. Omschrijf beter de zorgplicht in het voortraject naar  de Jeugdwet 

In de huidige Jeugdwet is omschreven dat gemeenten jeugdhulp moeten bieden bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen, tenzij de eigen mogelijkheden en probleemoplossend vermogen toereikend zijn. Deze omschrijving is te uitgebreid. Ze houdt er geen rekening mee dat in voortrajecten (bij huisarts, sociaal wijkteam, jeugdgezondheidszorg en onderwijs)  ook een zorgplicht bestaat voor preventie en lichte interventies. Op dit moment is onvoldoende omschreven waaruit deze zorgplicht bestaat, wat de eigen taken zijn van de genoemde verwijzers en wat gebruikelijke zorg is van ouders.  

2. Begrens de hulp binnen de Jeugdwet tot de volgende zware problematiek:

• De veiligheid van  de jongere (nul tot en met 22 jaar) is in het geding.  Er dreigt kindermishandeling, huiselijk geweld of de woonomgeving is onveilig.
• De jongere kan zonder jeugdhulp onvoldoende deelnemen aan het gewone leven zoals naar school gaan en sporten. Dit kenmerk geldt in ieder geval voor kinderen met een psychische aandoening en/of een vastgestelde ziekte waarbij het eigen vermogen van het kind en de omgeving ontoereikend zijn.
• De sociale omgeving van het kind is onvoldoende in staat om op eigen kracht het kind in een gezinssituatie te laten opgroeien en te ondersteunen in een gezonde ontwikkeling. Dit speelt bijvoorbeeld bij kinderen van ouders met een beperking.

Dit voorstel sluit aan  bij het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind en wordt uitgebreid besproken in het genoemde Stuurgroep-rapport.

3. Hanteer een en hetzelfde triagesysteem voor toegang tot de Jeugdwet ongeacht de cliëntroute via huisarts, wijkteam of jeugdgezondheidszorg. Dit komt ook voor bij de spoedzorg waar de  Nederlandse Triage Standaard (NTS) geldt voor toegang tot de acute zorg  via huisartsen, ambulance-meldpost en seh’s van ziekenhuizen. Bij het creëren van de NTS was de aanpak: zwaan-kleef-aan. Er was en is geen sprake van een topdownbenadering. De Wet Langdurige Zorg hanteert de gemeenschappelijke indicatiestelling  van het CIZ. Deze wordt gehanteerd door indicatie-adviseurs van het CIZ, zelfverwijzers en verpleegkundigen bij zorgaanbieders die cliënten doorverwijzen. Hier pleiten wij voor een Triage-Standaard Jeugdwet met draagvlak bij gemeenten, branche-organisaties van professionals zoals huisartsen, jeugdgezondheidszorg en sociaal werkers); van jeugdhulp aanbiedende instellingen zoals Actiz en van kenniscentra zoals NJI, NCJ en Trimbos Instituut.  

4. Hanteer één methodiek van interviewen als startpunt voor de Jeugdwet Triage Standaard.

Er zijn thans voor gemeenten en professionals vier soorten van gestructureerde interviews beschikbaar om als triage instrument te dienen : de SPARK, de GIZ, SamenStarten en de 360°CHILDoc. ZonMw heeft  een uitstekende vergelijkend overzicht gemaakt van deze vier methoden om zorgbehoeften te bepalen. Hieronder volgen enkele vergelijkende opmerkingen van onszelf.

• Triage houdt in het inventariseren van de zorgvraag, het bepalen van de urgentie daarvan en het bepalen van de meest geschikte hulpverlener en interventie. Elk van de vier instrumenten behoeven aanpassing en inperking als zij als triage-instrument  worden gebruikt.
• De  validiteit en betrouwbaarheid van elk van de methoden is bewezen. Het zijn alle goede instrumenten om zorgbehoeften te inventariseren. De SPARK, GIZ en 360°CHILDoc  zijn te gebruiken voor de leeftijden min negen maanden tot 23 jaar. SamenStarten is ontwikkeld voor jonge kinderen.
• Voorafgaand aan het gestructureerde interview met de SPARK is digitaal een Balansmeter in te vullen door ouders of jongeren. Dat biedt de mogelijkheid tot anonieme data-aggregatie voor beleid van gemeenten en zorgaanbieders.
• Voor elk van de  vier methoden geldt dat ze ook te gebruiken zijn op andere momenten dan bij de start van de jeugdhulp, bijvoorbeeld bij grote veranderingen tijdens de hulpverlening of bij de afsluiting ervan. 

Wij bevelen voor de korte termijn aan, dat elke gemeente kiest voor één van de  vier opties en niet kiest voor zelf ontworpen, niet-geteste vragenlijsten en -formulieren. Voor de lange termijn ligt er een uitdaging aan de ontwerpers van de hierboven genoemde  vragenlijsten om mee te werken aan de totstandkoming van één Jeugdwet Triage Standaard. Hierbij geldt wel een waarschuwing:  de vier instrumenten hebben elk hun eigen sterke punten. Ze zijn elk ook voor andere doelen en situaties in te zetten dan alleen voor triage.

5. bekostig vooral effectieve interventies

De rapporten van de commissie-Sint en van onderzoeksbureau AEF geven aan dat de jeugdhulpverlening vooral gebruik zou moeten maken van wetenschappelijk bewezen interventies. Ook geven deze rapporten aan, dat de effectiviteit van veel jeugdhulp niet bewezen is. Wij volgen hun constateringen en wijzen erop dat juist voor de interventies bij zwaardere problematiek wel vaak bewezen interventies beschikbaar zijn. In navolging van het Nederlands Jeugd Instituut bevelen wij aan, dat gemeenten bij het inkopen van niet-bewezen interventies stimuleren dat bij de aanbieders ervan monitoring en externe onafhankelijke evaluaties plaatsvinden.     

6.  Speel tijd vrij bij jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen voor zwaardere problematiek bij de jeugd

Vervolgonderzoek naar de SPARK-methode heeft aangetoond dat het aanbieden van e-consulten voor de laag risico groep grote tijdwinst oplevert voor jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen. Dit speelt tijd vrij voor 1. de inzet van kortdurende interventies bij ouders met verhoogd risico op zwaardere problematiek en 2. Voor de inbreng van preventieve jeugdgezondheidszorg kennis en vaardigheden binnen de eveneens door  gemeenten betaalde sociale wijkteams. Er is wellicht meer tijdwinst te boeken: Jeugdartsen  besteden op dit moment ook tijd aan  het toedienen van vaccinaties opgenomen in het Rijksvaccinatie-programma. Wellicht zijn er lessen te trekken door de inzet van personeel en de stroomlijning van de werkprocessen  bij de corona vaccinaties te vergelijken met die van het Rijks Vaccinatie Programma.

7. Ontwerp een standaard voor samenwerking tussen huisartsen en jeugdgezondheidszorg

Stel dat er tijd wordt vrijgemaakt via voorstel 6 bij jeugdartsen voor samenwerking met huisartsen, kinderartsen en andere specialisten. Deze kan vorm krijgen binnen de zogeheten Integrale Vroeghulp en betreft  jeugdhulp via de zogeheten medische route. Gemeenten hebben geen formele macht over het aantal verwijzingen dat deze artsen uitschrijven naar de jeugdhulp. Gelet op de hoge werkdruk  van huisartsen is te verwachten dat zij openstaan om volgens een multidisciplinaire standaard hun begeleiding en monitoring van jongeren uit zogeheten multi problem families over te dragen aan jeugdartsen. Dan kan het motto Een (medisch en sociaal) plan, één gezin en één regisseur  vorm krijgen. Onze verwachting is dat  samenwerking volgens zo’n standaard het aantal verwijzingen van huisartsen naar dure psychiatrische hulp vermindert.

8. Werk aan dubbelbenoemingen van POH’s jeugd en jeugdverpleegkundigen

De afgelopen jaren zijn in tal van gemeenten initiatieven ontwikkeld gericht op jeugd met zowel  lichamelijke als sociale problemen. Aan drie daarvan besteedde deze Nieuwsbrief reeds aandacht: kinderen met ernstig overgewicht, de nazorg van prematuur geboren kinderen en  kinderen met chronische aandoeningen en ook psychosociale  problemen. Voor dergelijke groepen kinderen hebben jeugdverpleegkundigen een uitstekend competentie-profiel: zij hebben kennis van normale ontwikkeling, somatische ziekten én van psychosociale begeleiding. Er is veel voor te zeggen om dergelijke jeugdverpleegkundigen ook een aanstelling te bieden als POH jeugd bij een huisarts. Dan is er tevens rechtstreeks overleg tussen deze laatste en de jeugdverpleegkundige. 

9. Las evaluatiemomenten in voor beslissingen over wel of niet  voortzetten van de jeugdhulp  

Zoals gezegd nam in de afgelopen jaren de begeleidingsduur van cliënten in de Jeugdwet toe van 310 dagen in 2017 tot  385 dagen in 2020. De auteurs van dit artikel weten niet de oorzaken hiervan. Wij formuleren enkele hypotheses die in onderzoek zijn te toetsen:

• De contactfrequentie tussen professional en cliënt is gedaald (bijvoorbeeld ten gevolge van hoog arbeidsverzuim  onder professionals). Daardoor stagneert herstel bij de cliënt en stijgt de jeugdhulp-duur.
• De jeugdhulp kan  cliënten niet terugverwijzen naar gepast onderwijs, huisartsen, jeugdgezondheidszorg  .
•  Er ontbreekt een financiële prikkel bij professionals en/of de instellingsleiding om  een zorgverleningstraject af te ronden. Zo lang onderzoek geen oorzaken benoemt, houden wij ons op de vlakte. Wel is het altijd goed om vooraf, reeds bij de triage, evaluatie momenten te benoemen over wel of niet voortzetten van de jeugdhulp.

10. Betaal deels per consult maar ook op basis van prevalentie en incidentie van zwaardere problematiek binnen de eigen gemeente.

Vele GGDs  brachten in de afgelopen tien jaar  statistische overzichten uit over de gezondheid en welzijn van alle jeugdigen van de betreffende GGD-regio. Voorbeelden hiervan zijn onder de verzamelnaam  jeugdmonitor te vinden  op het internet. Aan deze overzichten kleven twee beperkingen.

• Zij bieden geen zicht op het aantal jeugdigen met zwaardere opgroei- en  opvoedproblemen.  Daardoor bestaat geen inzicht van het bereik van de jeugdhulpverlening.  De monitoren kunnen daarom niet als een van de grondslagen voor de bekostiging  van de jeugdhulpverlening worden gebruikt.
• De monitoren zijn veelal gebaseerd op steekproeven van vragenlijstonderzoek waaraan altijd respons percentage en betrouwbaarheidsmarges gekoppeld zijn.  Ze zijn niet gebaseerd op de uitkomsten van routinematig  verzamelde data van de jeugdgezondheidszorg en jeugdhulp. Dat kan niet, omdat de bruikbaarheid van digitale kind dossiers afhankelijk zijn van de mate van registreren door de professional en  onvoldoende zijn toegerust voor data-aggregatie.  

Indien jeugdmonitoren een betere meer betrouwbaar inzicht bieden in de incidentie en prevalentie van zware opvoed- en opgroei problematiek binnen de gemeente, dan kunnen deze als eerste grondslag dienen voor de bekostiging. De tweede grondslag blijft dan de omvang van de verleende dienstverlening.

Tot besluit

Als bovenstaande tien voorstellen leiden tot minder instroom, korter durende hulptrajecten en een  grotere uitstroom daaruit en tot een betere gezondheid en welzijn van jongeren met zwaardere problematiek, dan heeft dit artikel aan haar doel beantwoord.

---

Door Leonard Geluk, algemeen directeur Vereniging Nederlandse Gemeenten.

Inleiding.
In 2015 is de jeugdhulp gedecentraliseerd naar de gemeenten. Achterliggende idee was dat gemeenten vanwege hun nabijheid en kennis van de lokale context de jeugdhulp voor hun inwoners beter en efficiënter zouden kunnen organiseren. Zo zijn op termijn zwaardere en duurdere zorg te voorkomen. Het beroep op jeugdhulp is sinds de decentralisatie sterk opgelopen. Hetzelfde geldt voor de kosten. Daarmee zijn nog niet alle beloften van de decentralisatie ingelost.

Hervormingsagenda
Met de Hervormingsagenda is daarin alsnog te voorzien. Hiermee streven de beide overheden en veldpartijen twee hoofddoelen na. De eerste en ronduit belangrijkste is dat we het stelsel en de zorg kwalitatief (verder) verbeteren ten gunste van kwetsbare kinderen. De tweede doelstelling is dat overheid en veldpartijen  het stelsel (financieel) beter beheersbaar maken. Dat is van belang om de toegankelijkheid van goede zorg te waarborgen, ook in de toekomst.

Speerpunten
De VNG onderscheidt binnen de agenda vijf sterk met elkaar samenhangende speerpunten:

1. Het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp
2. Het belang van meervoudig kijken om kwetsbare kinderen goed te kunnen helpen
3. Een kwaliteitsimpuls
4. Het versterken van de organisatie van en sturing op het stelsel
5. Het borgen van duurzame verbeteringen en kostenbeheersing.
   

1 Het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp
Het eerste speerpunt betreft het doorbreken van het toenemend beroep op jeugdhulp. Aan die toename liggen twee voorname oorzaken ten grondslag. De eerste is het open karakter van de wet met navenante effecten voor de omvang van de gemeentelijke zorgplicht.
De tweede oorzaak hangt samen met hooggespannen maatschappelijke verwachtingen en de prestatiedruk die daaraan inherent is. Deze vinden op hun beurt hun basis in trends als individualisering, een afnemende sociale cohesie en een geloof in maakbaarheid. Deze spiraal is te doorbreken. Allereerst is de focus in de Jeugdwet te projecteren op (de meest) kwetsbare kinderen c.q. gezinnen. Daartoe is de scope van de wet in te perken en daarbij is goed aan te sluiten op de suggesties die daarover worden gedaan in het artikel Het gebruik van jeugdzorg verlagen via sturing op de cliëntenstromen (zie elders in deze uitgave). En flankerend daaraan is extra inzet te plegen op het versterken van de preventie en veerkracht (draaglast versus draagkracht). Zie daartoe ook de waardevolle voorstellen die worden gedaan in de artikelen ‘Bouwen aan een effectief lokaal preventie-netwerk’ en ‘Geen eigen schuld, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid’ en het interview met Ronald de Meij, wethouder binnen de gemeente Zwijndrecht. Het is van belang dat een breed maatschappelijk debat vooraf gaat aan aanpassingen in de reikwijdte. Dat debat moet gaan  over meer reële maatschappelijke verwachtingen en de rol en (on-) mogelijkheden van de jeugdhulp.
Evident is dat het op een goede en gedragen wijze doorbreken van het toenemend beroep op de jeugdhulp een majeure bijdrage levert aan de doelstelling het stelsel financieel beter beheersbaar te maken.

2 Het belang van meervoudig kijken
Het tweede speerpunt dat sterk annex is aan het vorige is dat het primaat in de hulpverlening dient uit te gaan naar de meest kwetsbare kinderen. Onderzoek toont genoegzaam aan dat de context waarin kinderen opgroeien sterk bepalend is voor de mate waarin een beroep op jeugdhulp nodig is. En dat de meer complexe problemen veelal een meervoudige oorzaak kennen. Dat vraagt dat de leefwereld van kwetsbare kinderen en gezinnen in de benadering centraal moet staan en dat de hulp wordt toegesneden op hun behoeften en mogelijkheden. Zie daarover onder meer het artikel ‘Zorg redt levens, preventie generaties’ . Daarbij past de waarschuwing dat we de problemen binnen het jeugdstelsel niet gaan oplossen als we ons tot dat stelsel beperken. We zullen in de aanpak nadrukkelijk de relatie moeten zoeken naar het onderwijs, de volwassenenzorg en vraagstukken op het gebied van de bestaanszekerheid zoals werk/participatie, inkomen en schuldenproblematiek. Het is immers niet (kosten-) effectief hulp vanuit verschillende invalshoeken in te zetten. In de aanpak dient kortom de samenhang goed te zijn geborgd. Dat vraagt er onder meer om dat verschillende wetten, systemen en financieringsbronnen (sterker) worden verbonden en ook de bijbehorende sturing wordt herzien.

3 Een kwaliteitsimpuls
Het derde speerpunt betreft het belang van leren en ontwikkelen en de kwaliteit van zorg. Daarmee zijn meerdere doelen na te streven. Het eerste is dat interventies niet alleen (kosten-) effectief zijn maar deze bovendien aansluiten op de behoeften van de betrokken kinderen en gezinnen en de brede benadering zoals hierboven bepleit. Dat vraagt erom dat het aanbod zich systematisch (verder) ontwikkelt op basis van periodieke evaluaties, best practices en inzichten van de kennisinstellingen. In hun onderlinge contractering dienen gemeenten en aanbieders daarover niet vrijblijvende afspraken te maken.
Het tweede punt betreft de kwaliteit van professionals. Zij zijn onmisbaar voor het goed fungeren van het stelsel. Zij zijn dan ook adequaat toe te rusten op hun (veranderende) opgave. Daarbij hoort ook dat zij voldoende ruimte ervaren om te leren en zich verder te ontwikkelen. En vanzelfsprekend moeten zij trots kunnen zijn op hun vak en zich gewaardeerd weten voor het belangrijke werk dat ze verrichten.

4 Versterken organisatie en sturing
Het vierde speerpunt ziet op de manier waarop we het stelsel hebben georganiseerd en daaraan sturing geven. Daarin is beslist nog de nodige verbetering na te streven en ook via deze lijn zijn de kosten van het stelsel terug te dringen. Ik beperk me in deze bijdrage tot drie initiatieven.
De eerste betreft de informatiepositie. Die is anno 2022 ronduit gebrekkig. Zo hebben we geen uitgekristalliseerd inzicht in de oorzaken van de toegenomen instroom, de langere doorlooptijden van hulpverlening en het stagneren van de uitstroom in bepaalde trajecten. Uiteraard heeft dat serieuze repercussies voor de kwaliteit van de sturing. Zie ook het artikel ’Gebruik jeugdzorg  verlagen via sturing op cliëntenstromen’.Daarin is snel verbetering te realiseren.
Tweede initiatief betreft het niveau van de transactiekosten. Die zijn na decentralisatie sterk opgelopen, zowel aan de kant van aanbieders, alsmede gemeenten. En dat betreft geld dat niet aan hulpverlening is te spenderen. Die kosten zijn substantieel te verlagen. Dat kan door het uniformeren en standaardiseren van werkprocessen en procedures, maar ook door meer rust in het systeem te brengen. Dat laatste is onder meer te bereiken door te werken met vertrouwde aanbieders en langjarige contracten.
Het derde initiatief ziet op het schaalniveau van organiseren en sturen. De praktijk wijst uit dat de lokale schaal niet in alle gevallen passend is uit oogpunt van de benodigde professionele expertise, de aard van de werkprocessen en financiële risico’s. Ook daarin zal de agenda handreikingen voor verbetering moeten doen. Uiteraard dienen deze wel steeds in lijn te blijven met de overwegingen om de hulpverlening naar de gemeenten te decentraliseren.

5 Het borgen van duurzame verbetering en kostenbeheersing
Het laatste punt betreft het bewerkstelligen en borgen van duurzame verbetering en de daarvoor benodigde randvoorwaarden. Veranderingen in een complex stelsel zijn afhankelijk van de mate waarin ‘de dragers’ daartoe zijn te mobiliseren. Dat raakt aan leiderschap en eigenaarschap, maar ook aan vertrouwen. Vertrouwen in ‘de bedoeling’ en elkaar. In de veranderopgave voor jeugd moet de oorspronkelijke bedoeling – de initiële belofte van de decentralisatie – centraal staan: betere zorg voor jongeren en de gezinnen waarvan zij deel uitmaken en dat alles op een wijze die de toegankelijkheid van goede zorg, ook in de toekomst, weet te waarborgen. Daartoe dient de financiële beheersbaarheid sterk te worden verbeterd.

De betrokkenen (overheden, veldpartijen, cliënten en kennisinstellingen) zijn uit te dagen hun aandeel in de veranderopgave te adresseren. Die opgave is breed en complex en raakt aan de inhoud, de wijze van organiseren en sturen en de financieel-bestuurlijke dimensies. Die veranderopgave is tegelijkertijd geen vrijblijvende en impliceert ook dat van de diverse betrokkenen – de gemeenten incluis – serieuze concessies worden gevraagd die kunnen wringen met huidige rollen en preferenties.
Als we de belofte van de decentralisatie willen inlossen en met elkaar een inhoudelijk sterk en duurzaam jeugdstelsel nastreven, zijn deze nochtans strikt noodzakelijk.   

---

Florien van der Windt, Plaatsvervangend Directeur Publieke Gezondheid bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport

Chinelo Lashley, Rijkstrainee (junior beleidsmedewerker), directie Publieke Gezondheid bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport

Herkenbare thema’s

Graag willen wij onze collega auteurs bedanken voor het schrijven van verrijkende en inspirerende artikelen rondom preventie en de mentale gezondheid van de jeugd en jongeren in Nederland. Wij zijn gevraagd een aantal reflecties rondom de artikelen te delen. Bij het lezen zagen wij een aantal rode draden en wij lichten er graag vijf nader uit.

• Kinderen en jongeren verdienen bij uitstek extra aandacht

De roep om kinderen en jongeren extra aandacht te geven klinkt in alle artikelen door. Evenals het belang om ook de mentale gezondheid niet uit het oog te verliezen. De mentale gezondheid van de Nederlandse bevolking staat al langer onder druk als gevolg van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen. Enkele voorbeelden hiervan zijn de groeiende individualisering, prestatiedruk vanaf jonge leeftijd en het stijgende geloof in maakbaarheid. Deze zijn uitvergroot tijdens de COVID-19 pandemie. Met name jongeren en jongvolwassenen hebben het mentaal zwaar: 1 op de 7 jongeren heeft depressieve klachten.  En 75% van de psychische problemen ontstaat vóór het 25e levensjaar.

De fysieke gezondheid blijft ook onze aandacht vragen. In 2021 had ruim 15% van onze jeugd  overgewicht. Nog steeds rookt 8% van onze jongeren rookt dagelijks . Ook het drinken van alcohol is nog steeds breed geaccepteerd in onze samenleving.  Gevolgen en risico’s hiervan voor onszelf en voor onze kinderen worden onderschat.

Ten slotte vragen wij extra aandacht voor kinderen en jongeren die opgroeien in een gezin met een zogenoemde ‘lage sociaal economische status’. Want op het gebied van gezondheidsverschillen zijn de cijfers al jaren verontrustend. Het verschil in levensverwachting tussen laag en hoog opgeleid is 4,4 jaar en 14,3 jaar voor een goede ervaren gezondheid. Er staat ons allen een enorme uitdaging voor de boeg die alleen effectief kan worden aangepakt door integraal samen te werken op landelijk, regionaal en lokaal niveau.

• Voorkomen is beter dan genezen

Veel auteurs pleiten terecht voor het belang van preventie. Voorkomen is immers beter dan genezen. En jong geleerd is oud gedaan. Kinderen die ongezond opgroeien staan veelal op een achterstand. Dit kabinet zet in op meer aandacht voor preventie en een gezonde levensstijl van jongs af aan. De doelen van het Preventieakkoord worden daarom onverminderd doorgezet, met als doel een gezonde generatie in 2040 met een focus op de jeugd door sport, voeding en bewegen. Niet voor niets is er in dit kabinet een Staatssecretaris van VWS met de portefeuille Jeugd en Preventie benoemd. In zijn preventie aanpak heeft de staatssecretaris aangekondigd nog voor de zomer te komen met een aanpak voor Mentaal Gezond Nederland. Een aanpak waarin de veerkracht en het perspectief voor jongeren en jongvolwassenen nadrukkelijk wordt meegenomen. Bij het ontwikkelen van deze aanpak wordt de doelgroep nadrukkelijk betrokken, bijvoorbeeld in gesprek met het onlangs gestarte jongerenpanel.  Er wordt breed gekeken naar de leefwereld en leefomgeving van het kind en de ouders. Denk daarbij aan school, online en in de buurt (sport, cultuur, etc.). Daarin is het belangrijk de onderliggende oorzaken in kaart brengen, omdat dit betere aangrijpingspunten biedt voor oplossingen. Dit gebeurt bijvoorbeeld ook met het IJslands model wat in Nederland vertaald is naar Opgroeien in een Kansrijke Omgeving (OKO) in nu zestien  gemeenten. Met OKO werken gemeenten op een datagestuurde, “community-based” en met bewezen interventies aan het verbeteren van het welbevinden van jongeren en aan het voorkomen van het gebruik van alcohol, drugs en tabak door jongeren.

• Oplossingen niet alleen zoeken in het zorgdomein

Oorzaken van ongezond gedrag liggen  -zoals in veel artikelen wordt onderstreept- breder dan alleen op het vlak van gezondheid. Zo beïnvloedt de prestatiedruk op school het mentaal welbevinden van jongeren en kan het opgroeien in een gezin met schulden behoorlijke impact hebben. Ook oplossingen hoeven niet alleen in het zorgdomein te worden gezocht. Mooie voorbeelden die in de artikelen worden benoemd is dat de Jeugdgezondheidszorg samenwerkt met scholen ten aanzien van ziekteverzuim en de inzet van een zogenaamde “sociaal scout” bij armoedeproblematiek in Zwijndrecht.

Ook vanuit VWS wordt steeds breder gezocht naar oplossingen voor een gezond leven. Een voorbeeld is het inzetten op een gezonde, groene en beweegvriendelijke leefomgeving. De fysieke leefomgeving is enorm belangrijk voor onze gezondheid. Mensen vinden het fijn om in de buurt ruimte te hebben om te ontspannen en te bewegen. Dat geldt des te meer voor mensen die bij hun huis geen buitenruimte en een (relatief) klein woonoppervlakte hebben. In de directe omgeving kunnen rustige, groene zones de mogelijkheid bieden om te wandelen, te fietsen of dichtbij te kunnen recreëren en voor kinderen om te spelen. In het kader van de Nationale Omgevingsvisie (NOVI) werken het Ministerie van VWS en LNV aan het Programma Gezonde Groene Leefomgeving. Hierbij is bijvoorbeeld aandacht voor het ontwikkelen van data gedreven ontwerpprincipes voor een gezonde fysieke leefomgeving.

Een ander voorbeeld van een brede inzet vanuit VWS is de samenwerking met het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ten aanzien van schulden. Wie langdurige geldstress ervaart, kan fysieke en mentale klachten ontwikkelen. Ook kunnen bestaande klachten of aandoeningen door zorgen over geld verergeren of in stand worden gehouden. Omdat geldzorgen zich kunnen uiten in fysieke en mentale klachten zoeken mensen de huisarts op, die daardoor geldzorgen eerder in beeld kan hebben dan de gemeente. Door middel van het project ‘Financiën in de spreekkamer’ zetten VWS en SZW in op het ondersteunen van huisartsenpraktijken bij het signaleren en bespreekbaar maken van geldzorgen bij patiënten, en de warme overdracht naar gemeenten. De achterliggende schuldenproblematiek kan zo in een vroeger stadium worden aangepakt en dit draagt bij aan de gezondheid van de patiënt.

• Zorgen dat we weten wat werkt in welke context

Essentieel bij het verder brengen van preventie is weten wat werkt en in welke context. Er liggen  kansen en uitdagingen op het gebied van de kennisinfrastructuur die wij erkennen en graag een stap verder brengen. Een belangrijk aspect hierin is het aanbod, beheer, implementatie en de inzet van bewezen effectieve en erkende interventies zoals worden gebracht in de database van het RIVM worden bijgehouden en in kaart zijn gebracht voor mentale gezondheid. Aandachtspunt is het aansluiten bij de context van de doelgroepen. Het zou een goede ontwikkeling zijn om te kijken naar het bereik van deze interventies, welke contextuele factoren van belang zijn, welke kennis er ontbreekt, en hoe bestaande structuren kunnen worden versterkt. Daarnaast is er ook winst te behalen op het gebied van monitoring door kennis, beleid en implementatie dichter bij elkaar te brengen. Hierdoor ontstaat er een betere aansluiting op de praktijk. Kennisdeling en van elkaar leren op landelijk, regionaal en lokaal niveau zijn ontwikkelingen die wij aanmoedigen om versnippering van kennis tegen te gaan en informatiestromen te bevorderen.

• Samenwerking met en tussen professionals in de keten is de kern

Graag spreken wij vanaf deze plek onze waardering uit voor alle professionals die zich dagelijks met hart en ziel inzetten voor de gezondheid van onze jongeren. De druk op het jeugddomein en de zorg neemt toe en de sector heeft ook te kampen met een groeiend tekort aan personeel op een krappe arbeidsmarkt. We moeten met elkaar het werk aantrekkelijk houden en professionals goed ondersteunen. Vooral omdat er steeds meer van hen gevraagd wordt.

Zo wordt binnen de aanpak Kansrijke Start nadrukkelijk aandacht besteed aan het ondersteunen van professionals. Bijvoorbeeld door via lokale coalities de verbinding tussen het medisch en het sociaal domein te versterken. Vanuit Kansrijke Start zijn er ook meerdere producten ontwikkeld om de professional hierbij te ondersteunen. Een voorbeeld hiervan is de zelfscan die fungeert als middel om in kaart te brengen welke aandachtspunten van belang zijn in het contact met (aanstaande) ouders, welke onderliggende behoeftes er spelen en hoe de samenwerking effectief kan worden vormgegeven. In steeds meer lokale coalities worden ook ervaringsdeskundigen betrokken. Tijdens een werkbezoek over Kansrijke Start presenteerde Groningen aan VWS hun lokale aanpak. Daarbij vertelden ook ervaringsdeskundigen over de wijze waarop zij meedenken in deze aanpak. Zij doen dit onder andere door het perspectief van de mensen om wie het gaat actief in te brengen. Hier volgt een voorbeeld van zo’n inbreng: “Het is allereerst belangrijk dat je je bewust bent van je eigen aannames. Het kan bijvoorbeeld heel kwetsend zijn als een professional een client “domme keuzes” verwijt, terwijl die voortkomen uit stress of schaamte”. Het gaat dus over het leren begrijpen van de kloof tussen de (be-)leefwereld van mensen die bijvoorbeeld in armoede leven en mensen die daar niet in leven. Het wederzijdse onbegrip is geen onwil maar onmacht. De ervaringsdeskundige kan de vertaling naar beide werelden maken, zodat er wederzijds begrip ontstaat.

Ook is het van belang om professionals in de keten aan elkaar te verbinden. Een mooi voorbeeld hiervan is de wet ‘Prenataal huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg’ (PHB JGZ) in het kader van het Programma Kansrijke Start. Aan een zwangere vrouw in een kwetsbare situatie (of haar gezin) kan tijdens de zwangerschap een PHB JGZ worden geadviseerd. Dit vindt plaats op basis van – liefst zo tijdig mogelijk – signalering vanuit een verloskundige zorgprofessional/zorgprofessional (vb. de huisarts, JGZ, de verloskundige). Of de geadviseerde zwangere vrouw gebruik maakt van deze vorm van ondersteuning is aan haar en is daarmee vrijwillig. Het PHB JGZ zelf heeft als meerwaarde dat er passende ondersteuning kan plaatsvinden wat bijdraagt aan een beter toekomstperspectief voor het kind (en het gezin). Door deze taak door de JGZ uit te laten voeren, wordt geborgd dat de JGZ al vroeg in beeld is en de zorg en ondersteuning aansluit op de geboortezorg.

Een gezond en mentaal veerkrachtig jong Nederland is een verantwoordelijkheid van ons allemaal

Laten we met elkaar blijven investeren in onze jeugd en jongeren, met name ook door met hen in gesprek te blijven en op zoek te gaan en blijven naar achterliggende oorzaken. Professionals, beleidsmakers, ervaringsdeskundigen, kennisinstellingen en vakbladen zoals deze Nieuwsbrief hebben elkaar nodig. Laten we elkaar in de keten en over domeinen heen blijven opzoeken om vanuit de verschillende perspectieven steeds weer een stap te zetten in het verbeteren van onze gezondheid en die van onze jongeren!

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht.  

Bespreking van Kos C, J. Hulsebosch, E. Geuzebroek en A. van der Veen, Eenzaamheid in Zuid-Holland, nu en in de toekomst, vragenlijstonderzoek door Onderzoeksbureaus HHM te Enschede en ZorgFocuz te Groningen uitgebracht aan de Provincie Zuid Holland, april 2022.

Inleiding 

Eén van de belangrijkste speerpunten van de Provincie Zuid-Holland is een open en inclusieve samenleving. Eén van de mogelijke gevolgen of oorzaken waarom mensen worden uitgesloten is eenzaamheid. Omdat eenzaamheid vermoedelijk ook raakvlakken heeft met terreinen waarop de provincie actief is, was het in 2020 de wens van de provincie om het thema eenzaamheid nader te verkennen. Dit onderzoek geeft inzicht in de mate van eenzaamheid, welke groepen er lijden onder eenzaamheid en welke demografische, economische, sociale, technologische, ecologische, ruimtelijke factoren daarmee geassocieerd zijn. Eveneens wordt binnen dit onderzoek gekeken naar de mogelijke ontwikkelingen van het verschijnsel eenzaamheid in de (nabije) toekomst. Met de informatie uit het onderzoek wil de provincie zo nodig vervolgstappen zetten binnen onderzoeksterreinen die zich specifiek richten op het (her)inrichten van de fysieke leef- en woonomgeving van Zuid-Holland met als doel eenzaamheid te verminderen en te voorkomen. 

Onderzoeksmethode 

In dit onderzoek gebruiken de onderzoekers de definitie van De Jong Gierveld  (1984) waarbij eenzaamheid wordt gezien als het subjectief ervaren van een onplezierig of ontoelaatbaar gemis aan (kwaliteit van) bepaalde sociale relaties. Bij de aanpak van eenzaamheid kan onderscheid gemaakt worden tussen emotionele en sociale eenzaamheid. Bij emotionele eenzaamheid kan de aanpak gericht worden op het vergroten van intimiteit en het vergroten van het gevoel betekenis te hebben. Sociale eenzaamheid kan verminderd worden door in te zetten op het verbeteren van het sociale netwerk en het vergroten van het gevoel erbij te horen. 

Opbouw onderzoek 

De onderzoekers startten met een korte literatuurstudie om kenmerken en eigenschappen te identificeren van eenzaamheid. Aanvullend daarop interviewden zij praktijkdeskundigen die betrokken zijn bij het thema eenzaamheid. Op deze manier ontwikkelden zij de vragenlijst, die als bijlage is opgenomen in het rapport. De vragenlijst is uitgezet onder de inwoners van de provincie, zowel schriftelijk als online en ook specifiek gericht op doelgroepen die via regulier vragenlijstonderzoek moeilijk te bereiken zijn.  

In totaal hebben 2629 inwoners van Zuid-Holland tussen 3 mei en 27 augustus 2021 online of schriftelijk geantwoord op de vragenlijst. Het hier besproken rapport bevat een uitgebreide verantwoording van de ontwikkeling van de vragenlijst en de toegepaste, geavanceerde, statistische analyses. Beoordeling daarvan valt buiten de invalshoek van dit artikel. Dat geldt ook voor de vele beleidsadviezen en tips die de onderzoekers geven aan het bestuur van de Provincie Zuid Holland.  Hieronder volgen enkele resultaten van het onderzoek. Ik selecteerde voor mijn bespreking de uitkomsten met de hoogste maatschappelijke relevantie en nieuwswaarde.  

Eenzaamheid en welbevinden hangen samen 

Bijna de helft (48 procent) van de inwoners in Zuid-Holland ervaart matige eenzaamheid en bijna een kwart (22 procent) van de inwoners ervaart (zeer) sterke eenzaamheid. Tussen de regio’s in de provincie zijn geen significante verschillen waarneembaar in eenzaamheid. Uit de resultaten blijkt de relevantie voor onderzoek naar eenzaamheid: een hogere mate van eenzaamheid hangt samen met een lagere mate van welbevinden.  

Ouderen minder eenzaam dan jongeren; jongeren even eenzaam als andere leeftijdsgroepen 

In tegenstelling tot eerdere bevindingen gaat een hogere leeftijd gepaard met een lagere kans op eenzaamheid. Ook is er de afgelopen tijd veel geschreven en gezegd over vermeende eenzaamheid onder jongeren, al dan niet ten gevolge van de coronacrisis. Op basis van dit onderzoek kunnen we niet concluderen dat de mate van ervaren eenzaamheid onder jongeren afwijkt van die van andere leeftijdsgroepen. Dit onderzoek laat wel zien dat inwoners met een lager opleidingsniveau, door een lagere kans op werk en een lager welbevinden, gepaard gaat met een hogere mate van eenzaamheid. 

Door corona meer eenzaamheid 

Zuid-Hollanders beoordeelden bij het invullen van de vragenlijst hun sociale leven vóór de ingang van de coronamaatregelen met een rapportcijfer van 7,5. Ten tijde van de coronamaatregelen was dit ruim een punt lager: 6,2.  Dit is voor mensen met een zwakkere gezondheid in nog sterkere mate het geval. Waar de onderzoekers op grote schaal hebben gekeken naar mogelijke verklarende variabelen voor het verschijnsel eenzaamheid, blijken demografische kenmerken maar van geringe invloed. 

In steden meer eenzaamheid 

Overeenkomstig met bevindingen uit de literatuur bestaat er in de provincie Zuid-Holland een samenhang tussen eenzaamheid en de mate van stedelijkheid (in de vorm van omgevingsadressen dichtheid). Er blijkt een significant verschil tussen respondenten die woonachtig zijn in een niet stedelijke gemeente en respondenten die woonachtig zijn in een (zeer) sterk stedelijke gemeente. Daarnaast is er een significant verschil tussen de niet-stedelijke gemeenten en de weinig stedelijke gemeenten. Over het algemeen kan gesteld worden: hoe meer stedelijk de woonomgeving, des te hoger de eenzaamheidsbeleving 

Alleen wonen, stoppen met werk, slechte relatie met familie en ziekte leiden tot eenzaamheid en …. 

Vanuit de literatuur zijn er een aantal risicofactoren (of oorzaken) voor eenzaamheid bekend, waarbij het risico groter wordt als deze gecombineerd voorkomen. Het gaat dan om: alleen wonen, stoppen met werk, inadequate band met familie of naasten, en ervaring met lichamelijke of functionele beperkingen waardoor mensen niet meer goed kunnen participeren in de maatschappij. Kijkend naar de gevolgen van eenzaamheid zien we in de literatuur voldoende bewijs voor een samenhang tussen een hogere mate van eenzaamheid en een verminderde algehele fysieke gezondheid en lager welzijn. In dit onderzoek doen we vergelijkbare bevindingen: een hogere mate van eenzaamheid houdt verband met lagere frequentie van het huis uit gaan en een lager fysiek en mentaal welbevinden. 

…. directe woonomgeving en weinig voorzieningen evenzeer 

Naast persoonlijke factoren zijn er vanuit de leefomgeving factoren bekend die interacteren met eenzaamheid. Zo hangt eenzaamheid samen met tevredenheid met de directe woonomgeving (de woning, buurt, veiligheid, sociale cohesie en overlast) en met een minder goede beschikbaarheid en toegankelijkheid tot voorzieningen in de directe omgeving. Praktijkdeskundigen bevestigen dat naast persoonlijke factoren er vanuit de leefomgeving factoren herkend worden die interacteren met eenzaamheid. Zij geven aan dat over het algemeen in wijken met veel overlast, hoge werkloosheid en met een lagere sociaaleconomische status de eenzaamheidsproblematiek groter lijkt te zijn. Dit past bij de kwantitatieve onderzoeksresultaten waar een lagere tevredenheid met de woonomgeving en woonsituatie en lagere sociale cohesie, samenhangt met een hogere mate van eenzaamheid. 

Flatbewoners zijn eenzamer 

Uit dit onderzoek blijkt dat mensen woonachtig in een flat of etagewoning eenzamer zijn dan mensen in een rijtjeshuis door een lagere tevredenheid met de woning en de buurt. Om in de (toekomstige) behoefte aan woningen te voorzien en het bestaande tekort op de woningmarkt naar een functioneel niveau terug te dringen, zet de provincie Zuid-Holland in op een toename van het aantal woningen. Daarbij bestaat de kans dat het aantal flat- of etagewoningen toe zullen nemen. Of dit een toename van eenzaamheid tot gevolg heeft is afhankelijk van de tevredenheid met de woning en buurt en de mate van sociale cohesie.  

Ambulantisering van zorg is risico voor eenzaamheid 

Ook sociale en politieke ontwikkelingen spelen een rol. Met de decentralisatie van zorgtaken van de landelijke en provinciale overheid naar gemeente is er ingezet om mensen zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen woning en wijk te laten wonen. Het risico van deze ‘ambulantisering’ is dat de veilige setting en het sociale contact waarin vaak wordt voorzien in een intramurale setting wegvalt.  

(On)betaald werk hangt niet samen met eenzaamheid 

Aangaande de economie blijkt uit deze studie dat het verrichten van (on)betaald werk niet samenhangt met eenzaamheid. Het huishoudinkomen blijkt daarentegen wel samen te hangen met eenzaamheid: des te lager het inkomen, des te hoger de eenzaamheidsbeleving.  

Mobiliteit heeft geen invloed op eenzaamheid 

De rol van een beperking in de mobiliteit komt uit de literatuur naar voren, maar zien we niet terug in dit onderzoek. Desalniettemin wordt door praktijkdeskundigen aangegeven dat in hun ervaring een verminderde mobiliteit door onvoldoende financiële middelen, ervaren beperkingen of ouderdom ertoe bijdraagt dat de te bereiken afstand van deze inwoners wordt beperkt en daarmee het ervaren van eenzaamheid kan beïnvloeden. Op het gebied van digitalisering toont deze studie aan dat inwoners die aangeven te weinig van digitale omgang te snappen om zo contacten te onderhouden vaker eenzamer zijn. Dat geldt ook voor respondenten die aangeven door het internetgebruik van anderen het gevoel te hebben sociaal contact te missen.  

Bijna de helft van de eenzaamheid was te verklaren 

Al met al weten de onderzochte factoren iets meer dan 45% van de variantie in gevoelens van eenzaamheid te verklaren. De onderzochte factoren weten tezamen iets meer variantie in emotionele eenzaamheid te verklaren dan in sociale eenzaamheid. Dat wil zeggen dat de voorspellende waarde van demografie, gezondheid, participatie, woonsituatie en digitale vaardigheden lager ligt als het gaat om een gemis van een breder netwerk van iemand, dan een gemis aan een intieme band met iemand.

Congres Eenzaamheid, Preventie en beleid op 10 juni in Utrecht.

Eenzaamheid is voor ons een belangrijk thema omdat we zien dat het grote maatschappelijke gevolgen kan hebben. Langdurige eenzaamheid kan leiden tot gezondheidsrisico’s, de kwaliteit van leven omlaag brengen en ervoor zorgen dat mensen niet meer meedoen in de samenleving. Eenzaamheid grijpt in op diverse levensgebieden en is complex. Oorzaken en gevolgen zijn vaak moeilijk los te onderscheiden en oplossingen zijn niet hapklaar. Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 juni vindt het congres Eenzaamheid, Preventie en Beleid plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Leon Wever, oud-topmedewerker van VWS.   

Consumenten zijn tevreden met het vervullen van sociale rollen en activiteiten, zo constateert Nivel. Dat is belangrijk voor het welzijn en de kwaliteit van leven. Sinds 2016 is dat niet veranderd. 

Het Nivel trekt deze conclusie uit de jaarlijkse enquête in het Consumentenpanel Gezondheidszorg. Het onderzoeksbureau  constateert dat, ondanks de coronamaatregelen in 2021, waardoor het maatschappelijk verkeer grotendeels werd stilgelegd, de meeste consumenten tevreden zijn over het vervullen van sociale rollen en activiteiten. Ze zijn het vaakst behoorlijk of heel erg tevreden over hun vermogen om dingen voor hun familie/gezin te doen.  Het laagst – maar nog steeds hoog – scoort het vermogen het werk te doen dat echt belangrijk voor hen is.  

Nivel is wellicht te positief 

Uit de Niveltabel hieronder blijkt, dat tussen de 70 en 80 procent van de geïnterviewden zegt behoorlijk of heel erg tevreden te zijn. 

Dat is goed nieuws, zeker na de twee vreemde coronajaren. Het onderzoek geeft wellicht een positiever beeld van de samenleving, dan je als geïnteresseerde krantenlezer of twittervolger zult hebben. 

Niet in slaap sussen: vergeet de minderheid niet. 

Natuurlijk vormen de luid gescandeerde opvattingen over de stand van het land van twittertrollen, malievelddemonstranten en politici in verkiezingstijd geen representatieve steekproef. Misschien zijn de 70 a 80 procent uit de Nivel-steekproef de silent majority, de meerderheid die ‘ondanks alles’ tevreden is met zijn bestaan. 

We zien vaker onderzoeken, waaruit blijkt dat het goed gaat in ons land, althans volgens de meerderheid van de ondervraagden. Een recent voorbeeld – ook van Nivel – betreft de toegenomen solidariteit in het zorgstelsel. 

Maar laat deze en vergelijkbare enquêtes ons niet in slaap sussen. Het is volgens Nivel een minderheid, die er anders over denkt, die niet tevreden is met hun rol in de familie, in het dagelijks leven of op het werk. Die daarmee de kwaliteit van het bestaan negatiever waardeert. Maar ja, het is altijd een minderheid, die geen werk heeft, schulden heeft, ziek is, niet ook school mee kan komen, slachtoffer is enz. Het is ook altijd een minderheid die afhankelijk is van instanties die beslissen over uitkeringen, zorg, sociale huisvesting e.d. De zorgen hieromtrent zitten niet bij de meerderheid, maar bij de minderheid in ons land. 

Overbrug de kloof tussen ontevreden minderheden en de overheid 

Dus: goed om te lezen dat deze minderheid de afgelopen vijf jaar grosso modo niet groter is geworden, ook al lijkt het misschien anders in de media of het Malieveld. Maar ook goed om te beseffen dat het belangrijk blijft  aandacht te schenken aan wat er met de mensen, die in de minderheid zijn, aan de hand is. De ‘kloof’ tussen ‘overheid’ en burgers, die dáár zit, is het lastigste te overbruggen. De tevreden meerderheid, die redt zich wel. 

Door David van Bodegom, arts en hoogleraar Vitaliteit in een verouderende populatie, LUMC, Leyden Academy on Vitality and Ageing.

Hygiënisten en infectieziekten

Rond 1850 vestigde Samuel Sarphati zich als huisarts in Amsterdam. Hij trof een onhygiënische, druk bevolkte stad met een ondervoede, ongezonde bevolking, een broedplaats van ziekten. Hij zag dat hij met het behandelen van zieken zijn leven kon vullen, spreekuur na spreekuur. Hij besloot echter iets anders.

Saphati ging zich inspannen om ziekte te voorkomen. Om de woonsituatie te verbeteren ontwierp hij een uitbreidingsplan voor Amsterdam. Hij zorgde voor een hygiënisch slachthuis, organiseerde het ophalen van vuilnis, en stichtte de eerste broodfabriek van Nederland om de arme bevolking beter te voeden. Sarphati had een brede taakopvatting van zijn rol als dokter. Het was een ongewone aanpak, men zal het wel betuttelend gevonden hebben, dat gedoe met dat afval ophalen, dat hygiënische slachthuis en dat schone drinkwater. Maar zijn aanpak werkte, het is dankzij dit soort maatregelen ter bevordering van de hygiëne en de gezondheid dat de sterfte aan infectieziekten werd teruggedrongen. Sarphati stond hierin overigens niet alleen, hij was onderdeel van een beweging die zich de hygiënisten noemde, een internationale stroming van artsen die zich inspanden voor het verbeteren van de hygiëne en de gezondheid.

Een nieuwe epidemie

Wat kunnen wij leren van deze geschiedenis? Het was 150 jaar geleden een bizar idee dat infectieziekten of kindersterfte uitgebannen konden worden. Infectieziekten waren normaal. Nu is er een nieuwe epidemie. Een epidemie van obesitas, type 2 diabetes en hart- en vaatziekten. Vanuit de medische stand heerst echter nog steeds een primaat op genezen boven voorkomen en gezondheid bevorderen. Ook nu is het idee dat deze ziekten grotendeels te voorkomen zijn voor veel mensen een bizar idee. Toch is het zo.

Individueel expertmodel: het werkt maar niet

Dokters hanteren bij hun bestrijding van ziekte een individueel expert model. De dokter zit als deskundige aan de ene kant van de tafel, en de patiënt zit aan de andere kant. De dokter schrijft op een papiertje de behandeling voor; pillen, of een verwijzing naar een specialist. Het succes van deze individuele behandeling heeft ertoe geleid dat de geneeskunde bij preventie en gezondheidsbevordering ook in eerste instantie op deze manier het probleem aanvliegt. In plaats van een recept voor pillen schrijft de dokter voor wat de patiënt moet doen: meer bewegen, gezonder eten, meer slapen, afvallen, minder stressen, eventueel aangevuld met een verwijzing naar een fysiotherapeut, diëtist of psycholoog. Die professional gaat vervolgens op dezelfde individuele expert manier te werk en schrijft op het papiertje het te volgen dieet of overhandigt een a4tje met beweegoefeningen. En dat werkt maar niet. Het lukt maar niet om Nederland gezonder te krijgen, integendeel.

Hoog risicomethode en populatiemethode

De Britse epidemioloog Geoffrey Rose publiceerde in 1985 zijn paper: From sick individuals to sick populations. Het werd in 2001 nog een keer integraal herdrukt in hetzelfde blad. Omdat het zo goed was, maar ook omdat het nog steeds relevant was. In zijn artikel maakt Rose onderscheid tussen twee methoden. De hoog risicomethode, die individuen opzoekt die een hoog risico lopen, en de populatiemethode. Volgens zijn redenering worden op populatieniveau meer hartinfarcten voorkomen door het verlagen van de gemiddelde bloeddruk in de populatie met maar enkele millimeters kwik, dan door het verlagen van de bloeddruk met tientallen millimeters kwik in hoog risicopatiënten.

Inmiddels zijn we twintig jaar verder, en het artikel van Geoffrey Rose zou nogmaals integraal kunnen worden herdrukt. Het is nog steeds relevant. Relevanter zelfs, want de populatie is ongezonder geworden. We leven in een populatie waar een nieuw normaal geldt. Het nieuwe normaal is inactief, heeft overgewicht, een hoog risico op diabetes, hart- en vaatziekten en tal van andere ouderdomskwalen. Een individuele methode voor mensen met een hoog risico is niet de oplossing. We are all at risk.

Betutteling is nodig

Omdat wij allemaal tot de risicogroep behoren moet de oplossing liggen in het publieke domein. Wetten en regelgeving kunnen ons gezonder maken. Wij hebben betutteling nodig, net als in de tijd van de hygiënisten. Wij vinden het nu normaal dat er strenge regels zijn voor de hygiëne in de keukens van restaurants. De ruimte moet tot het plafond betegeld zijn, er zijn regels voor de houdbaarheid van producten, de temperatuur waarop ze bewaard moeten worden en er zijn regels voor de persoonlijke hygiëne van de werknemers in de keuken. Wat een betutteling! Maar wel heel succesvol om te voorkomen dat we na een etentje ’s nachts met buikpijn wakker worden van een salmonellavergiftiging.

Tegelijkertijd zijn er geen regels om te voorkomen dat je van dezelfde maaltijd over twintig jaar diabetes en hart- en vaatziekten krijgt. Want de maaltijden die in een doorsnee restaurant geserveerd worden bevatten te veel calorieën, te veel vet, te veel zout en te weinig groente. Een blik in de kantine van menig UMC laat zien dat er nog een wereld te winnen is als we diabetes net zo serieus zouden nemen als salmonella en bereid zouden zijn om ook voor de preventie daarvan strengere regels op te stellen.

Vitalisten

Het is tijd voor een nieuwe stroming in de geneeskunde, wederom een her-uitvinding, een herdruk, in dit geval van de hygiënisten. Laten we deze nieuwe hygiënisten vitalisten noemen. Deze vitalisten gaan de epidemie van diabetes en hart- en vaatziekten te lijf op dezelfde wijze als de oude hygiënisten ons verlosten van de epidemie van infectieziekten: met publieke in plaats van individuele maatregelen. Met regels en maatregelen die voor ons allemaal gelden, ook als we niet ziek zijn, met betutteling.

Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft ligt de oplossing er niet in om deze mensen een voor een naar de dokter of diëtist te sturen. Het probleem zit niet in het individu, en het is dus ook niet iemand zijn eigen schuld dat hij overgewicht heeft of ziek is. Het ongezonde gedrag is een normale reactie op een ongezonde publieke omgeving. Zolang er nog frisdrank- en snoepautomaten in de aula’s van scholen staan en waterkranen in de openbare ruimte een zeldzaamheid zijn hoeven we ons niet te verbazen dat de helft van ons te dik is. En dat heeft niets met fatshaming te maken, ik vind dat niet mooi, lelijk, goed, of slecht, ik vind het als dokter erg, omdat het de voornaamste reden is dat er meer dan een miljoen mensen type 2 diabetes hebben en dat hart- en vaatziekten nog zo alomtegenwoordig zijn.

Gezondheidsverschillen en betutteling

De huidige epidemie is net zo dodelijk als die van cholera. Hij woedt ook in dezelfde wijken. In arme wijken is het risico om diabetes te krijgen meer dan drie keer zo groot. Het is ook niet iets van alleen ouderen of vroegere generaties. Onlangs was ik bij de kijkdag van de zwemles van mijn zoon Boris, zeven jaar oud. Hij zwemt tegenwoordig in een groter zwembad in een armere wijk. De kinderen stonden allemaal in zwembroekje naast elkaar te bibberen aan de rand van het bad. Tot mijn schrik zag ik dat zes van de dertien kinderen uit zijn groep zichtbaar overgewicht hadden. In zijn vroegere zwembad in een rijkere wijk was er niet één kind met overgewicht. Als we dit probleem weten op te lossen, worden veel toekomstige problemen voorkomen. En als dat betuttelend is, dan is dat maar zo.