Door Riet ten Hoeve-Lafeber, voormalig huisarts.

Dat Shared Decision Making (SDM) minder eenvoudig is dan wij als zorgverleners nog vaak denken wordt in dit artikel uit 2021 weer eens duidelijk:

Shared Decision Making in Practice and the Perspectives of Health Care Professionals on Video-Recorded Consultations With Patients With Low Health Literacy in the Palliative Phase of Their Disease

Een samenvatting van dit artikel werd 4-1-2022 gepubliceerd door het Nivel.

In dit blog geef ik de wat mij betreft belangrijkste achtergronden en uitkomsten over het onderwerp weer.

Focus van de gesprekken

De focus van het bovenstaande onderzoek ligt bij de 36 gesprekken die palliatieve zorgverleners voerden met patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze gesprekken werden systematisch beoordeeld op de aspecten van SDM. Door middel van video-opnamen van de gesprekken werd de mate van SDM tevens beoordeeld door zowel de onderzoekers als door de betreffende zorgverleners die 19 van de fragmenten achteraf nogmaals zagen.

Het interessante van het onderzoek is dat er zo specifiek wordt gekeken naar de doelgroep van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het is niet zo dat dit alleen mensen met een beperkte opleiding hoeven te zijn. Het antwoord “ja” op een van de 3 screenende vragen  was ook een reden om de patiënt te includeren.

“ Veel mensen vinden het moeilijk om ziekenhuisfolders te lezen: hoe is dat bij u?”

“ Veel mensen vinden het moeilijk formulieren te vinden en in te vullen: hoe is dat bij u?”

“ Heeft u hulp nodig bij het invullen van formulieren of het lezen van ziekenhuisfolders?”

Van beperkte gezondheidsvaardigheden is sprake als mensen een beperkt vermogen hebben om toegang te krijgen tot gezondheidsinformatie, deze te begrijpen, te waarderen of toe te passen. Deze vaardigheden zijn nodig om te kunnen oordelen en beslissingen te kunnen nemen op het gebied van de eigen gezondheid/gezondheidszorg. In Nederland heeft naar schatting 29% van de volwassenen beperkte gezondheidsvaardigheden.

Palliatieve fase vanwege COPD of kanker

Voor deze studie werden gesprekken op afdelingen oncologie, radiotherapie, longziekten en gespecialiseerde afdelingen voor palliatieve zorg geregistreerd in een 4-tal ziekenhuizen.  Deze afdelingen werden gekozen vanwege de duidelijke correlatie tussen beperkte gezondheidsvaardigheden en een slechtere gezondheid: astma en COPD, diabetes, kanker, cardiovasculaire ziekte en psychologische problemen komen significant vaker voor in deze groep. De zorgverleners op deze afdelingen hadden affiniteit met palliatieve zorg.

De geselecteerde patiënten waren in de palliatieve fase vanwege COPD of kanker.

Palliatieve zorg wordt door de WHO gedefinieerd als: een benadering die de kwaliteit van leven van patiënten, die te maken hebben met problemen geassocieerd met een levensbedreigende ziekte, en hun familie verbetert. Een belangrijk doel hierbij is het hebben van aandacht voor de behoeften van de patiënt en partner/familie. SDM is in dit kader de aangewezen methode om de patiënt optimaal bij zijn situatie en de mogelijkheden of onmogelijkheden wat behandelingen of overige begeleiding betreft te betrekken.

Omdat patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden moeite hebben met informatie over gezondheid/gezondheidszorg is de communicatie met hen hierover minder eenvoudig.

Dit belemmert het voeren van SDM gesprekken met hen. Die gesprekken worden dan ook minder met hen gevoerd en de gezondheidsuitkomsten zijn voor hen ook minder gunstig, de duur van de ziekenhuisopname langer en de compliance wat medicatie en behandelingen betreft lager.

De OPTION-tool en de scores

De onderzoekers scoorden de toepassing van SDM met behulp van de OPTION-tool:

1. De zorgverlener benadrukt dat er iets te kiezen valt.
2. De zorgverlener bevestigt dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces.
3. De zorgverlener geeft informatie over de behandelopties.
4. De zorgverlener brengt de voorkeuren van de patiënt in kaart.
5. De zorgverlener neemt deze voorkeuren mee in beslissing(en). 

In 12 van de 36 geobserveerde gesprekken werd geen of een minimale poging gedaan om duidelijk te maken dat er iets te kiezen valt. En dat is toch de hoofdzaak van SDM. Bij het bespreken van de videofragmenten reflecteren de zorgverleners op het door hen gevoerde gesprek. In een van de citaten doet de zorgverlener een behandelvoorstel wordt de patiënt gevraagd of deze daarmee akkoord is. Er wordt geen alternatief aangegeven. Dan is er dus geen sprake van SDM. En in 23 van de 36 gesprekken wordt er geen of een minimale poging gedaan door de zorgverlener om te bevestigen dat hij/zij de patiënt zal bijstaan in het keuzeproces. Voor mensen met beperkte gezondheids-vaardigheden is dat juist van belang. Voor de overige scores en citaten verwijs ik graag naar het oorspronkelijke artikel.

Toepassing SDM weinig of wisselend

De maximale te bereiken score bij OPTION is (omgerekend) 100. De gemiddelde score van 40 in dit onderzoek komt ongeveer overeen met de gemiddelde score van 35 gevonden in onderzoeken in oncologische settings in Nederland, waarbij niet specifiek sprake was van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

In een multilevel analyse werd gekeken wat de determinanten waren geassocieerd met SDM voor elk onderdeel van de OPTION-lijst. Hierbij  was de zorgverlener zelf een belangrijke factor. Daarnaast de duur van het consult en het feit of een consult complexer was (bijvoorbeeld door meerdere en onverwachte te bespreken zaken of complicaties).  De meeste consulten in het onderzoek betroffen follow-up. Het overall resultaat: samen beslissen wordt ook in dit onderzoek weinig en wisselend toegepast.

Als belemmering voor SDM worden door de zorgverleners factoren genoemd als: compliance met het behandelprotocol, weinig steun voor het concept van SDM, tijdsgebrek, en het feit dat het moeilijk is patiënten de ernst van hun aandoening te doen begrijpen.

Aanbevelingen

Aanbevelingen die in het artikel gedaan worden zijn:

1) bespreek herhaaldelijk alle behandelopties met de patiënt

2) geef de patiënt tijd om het eigen verhaal te vertellen

3) zorg voor een juiste timing om de patiënt bij de SDM te betrekken.

Ik wil daar aan toevoegen: en herhaalde training in het voeren van SDM-gesprekken!

Beschouwing

Wat mijns inziens onderbelicht is in het artikel is hoe het feit dat er sprake was van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden het gesprek heeft beïnvloed en welke speciale aanpassingen er daarvoor misschien kunnen worden gevonden.

Het is jammer dat er in dit onderzoek alleen gekeken is naar de kant van de zorgverlener. Hoe hebben de patiënten het gesprek ervaren? Waren er ook mantelzorgers bij het gesprek aanwezig? Als de patiënt, evt. bijgestaan door de mantelzorger, feedback had  gegeven of door het eveneens invullen van de OPTION-lijst had dat een grote meerwaarde gehad. In een gesprek gaat het immers zowel om het zenden als het ontvangen.

Bart Laan, internist in opleiding en Suzanne Geerlings, internist-infectioloog, hoogleraar Kwaliteit van Zorg.

Onlangs promoveerde Bart Laan op het proefschrift De-implementation of low-value care: Less is more. Hij onderzocht onder andere onnodig gebruik van infusen en urine-verblijfskatheters. Hij en zijn promotor Suzanne Geerlings doen hieronder verslag van deze de-implementatiestudies. De resultaten daarvan leidden op vele interne en chirurgische ziekenhuisafdelingen tot initiatieven om overbodige gebruik van infusen en katheters te beperken en iedere dag te evalueren of ze nog nodig zijn. Op verzoek van de redactie beperken zij hun betoog tot het onderzoek met betrekking tot katheter-gebruik. Het proefschrift bevat daarnaast enkele boeiende studies over de campagne Verstandig Kiezen in Nederland en over de de-implemetatie van overdiagnostiek en overbehandeling van asymptomatische bacteriurie.    

De kwaliteit van zorg wordt ieder jaar beter, maar dit leidt wel tot een toename in zorgkosten. Daarentegen lijkt veel zorg eigenlijk overbodig. Er is daarom steeds meer bewustwording voor het probleem onnodige of ‘niet-gepaste zorg’. Hiermee wordt onder andere overmatig gebruik en verspilling van diagnostiek en behandeling bedoeld. Het verminderen of stoppen van onnodige zorg, oftewel het deïmplementeren van deze zorg, leidt tot een meer doelmatige en veilige zorg en in het verlengde daarvan tot kostenbesparing.

Onnodig gebruik van infusen en katheters

Een hardnekkig voorbeeld van onnodige zorg is het onterecht gebruik van infusen en urinekatheters. Infusen en urinekatheters zijn niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Ze worden vaak routinematig gebruikt en worden meestal gezien als een veilig hulpmiddel. Infusen en urinekatheters kunnen echter ernstige complicaties veroorzaken. Aangezien elke katheter uiteindelijk kan leiden tot een katheter-geassocieerde infectie en andere complicaties, is elke complicatie die is veroorzaakt door een onterecht gebruikte katheter er één te veel.

In eerste instantie hebben we patiëntfactoren die van invloed zijn op onterecht katheter gebruik geïnventariseerd. Totaal hebben 82 patiënten de vragenlijst ingevuld, waarvan 72 patiënten een infuus en 49 patiënten een urinekatheter hadden. De meeste patiënten hadden klachten door de katheters, namelijk in 38% van de gevallen bij een infuus en in 65% bij een urinekatheter. Verder bleek ongeveer 20% niet te weten waarom hij of zij een katheter had.

Vervolgens hebben we een deïmplementatie strategie ontwikkeld om onterecht gebruik terug te dringen. Deze deïmplementatie strategie introduceerden we op 19 verpleegafdelingen van de interne geneeskunde en aanpalende niet-chirurgische specialismen in zeven ziekenhuizen in Nederland. Het gebruik van infusen en katheters werd gemonitord door in elk ziekenhuis één keer per twee weken alle patiënten te beoordelen. De primaire uitkomsten waren de percentages onterecht gebruik van infusen en urinekatheters op de dag van de meting. De deïmplementatie strategie reduceerde het percentage onterechte infusen van 22.0% (336/1665) naar 14.4% (275/1912). Het percentage onterechte urinekatheters daalde van 32.4% (105/324) naar 24.1% (96/398). Als u meer informatie over deze studie wilt, klik dan hier

Onnodig gebruik van infusen en katheters op chirurgie

Onze hypothese was dat onterecht gebruik van katheters minder vaak maar nog wel te vaak zou voorkomen, op chirurgische vergeleken met niet-chirurgische afdelingen. We hebben daarom bovenstaande studie herhaald op vijf chirurgische afdelingen van twee universitair medische centra in Nederland. Hiermee wilden we chirurgische en niet-chirurgische afdelingen met elkaar te vergelijken en risicofactoren identificeren voor onterecht gebruik van katheters.

We vonden dat onterecht gebruik gebeurde in 36 (8.5%) van de 425 infusen in 373 chirurgische patiënten vergeleken met 400 (22.9%) van de 1747 infusen in 1665 niet-chirurgische patiënten. Onterecht gebruik van urinekatheters gebeurde in 14 (10.4%) van de 134 chirurgische patiënten vergeleken met 105 (32.4%) van de 324 niet-chirurgische patiënten. We concludeerden dat onterecht gebruik van katheters meer voorkomt op beschouwende afdelingen vergeleken met chirurgische afdelingen.

Implicaties en aanbevelingen voor de praktijk

Onnodig gebruik van infusen en katheters blijft een hardnekkig probleem. Het is opvallend dat de meeste onterechte katheters te lang blijven zitten, meestal na 48 tot 72 uur. Het is voor artsen en verpleegkundige daarom belangrijk om dagelijks te beoordelen of een katheter nog een juiste indicatie heeft en de katheter te verwijderen zodra dit niet meer het geval is.

Daarnaast zou het verwijderen van een katheter makkelijk moeten zijn, maar in de praktijk gaat dit over verschillende schijven. Sterker nog, het inbrengen van een katheter is makkelijker dan het verwijderen van een katheter. Dit kan veranderen door bijvoorbeeld verpleegkundige de bevoegdheid te geven om zelfstandig (zonder tussenkomst van een arts) katheters te laten verwijderen, indien er geen indicatie meer is.

Verder blijkt uit onze studies en eerdere literatuur dat de grootte van het probleem verschilt per afdeling en per ziekenhuis. Daarom is het voor ziekenhuizen die met dit probleem aan de slag willen gaan essentieel om eerst te monitoren hoe groot het probleem is. Vervolgens kunnen ze afdelingen met een hoge prevalentie identificeren en daar de specifieke context in kaart brengen om gerichte strategieën in te zetten.

Als laatste is er blijvende bewustwording nodig om onnodige zorg te deïmplementeren. Het is nodig om een cultuurverandering te bewerkstelligen, waarbij rekening gehouden moet worden dat voor verschillende diagnostisch onderzoek en behandeling geldt: ‘Less is More’.

Landelijke opschaling

Onze succesvolle deïmplementatie strategie heeft een landelijk vervolg gekregen binnen het programma ‘Doen of laten? Het terugdringen van onnodige zorg’ van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Geïnteresseerde ziekenhuizen vormen een leernetwerk om gezamenlijk dit probleem aan te pakken. Meer informatie kunt u vinden op Doen of laten – Landelijk project: Het verminderen van onterechte infusen en katheters.

Op 25 maart 2022 organiseert De Guus Schrijvers Academie samen met Het Longfonds het congres COPD, nu en straks. Tijdens deze leerzame dag in Utrecht (of online) hebben we tal van vooraanstaande sprekers uit het veld en gaan we samen met deelnemers in gesprek.
Hopelijk zien we u 25 maart in Utrecht!

Samen met onze partner;

Het programma ziet op op hoofdlijnen als volgt uit;

• Dagvoorzitter Michael Rutgers, Bestuursvoorzitter Longfonds
• De toponderzoeker en Nobelprijs-kandidaat Hans Clevers opent het congres met een hoopvol toekomstverhaal over  het genezen van mensen met COPD met behulp van stamceltherapie. 
• Overzichtsverhalen die congresdeelnemers informeren over lopende en toekomstige ontwikkelingen. Frits Franssen (longarts te Maastricht) en Alex van ’t Hul (voorzitter COPD-net Radboud UMC)
• We kijken 3 keer over de grens – internationale spreker, prof. Jean Bourbeau, die een overzicht biedt over COPD-zorg in Canada. Dit land loopt voor in de ontwikkeling van telemonitoring. Evert Jan van Lente vertelt over 15 jaar COPD ketenzorg in Duitsland en tot slot hebben we twee sprekers over de recente ontwikkelingen in de COPD zorg in Vlaanderen.
• Joep Teijink (vaatchirurg en hoogleraar) over het Chronisch Zorgnet, Paul van Velpen (oud-directeur GGD Amsterdam) over Preventie en COPD en Erik Bischoff (huisarts en senior onderzoeker Astma en COPD) vertelt vanuit de huisarts over de NHG-richtlijn COPD
• Twee voordrachten over palliatieve zorg voor mensen met COPD. Deze voordrachten betreffen COPD-huis Jan in Den Haag en een COPD-programma in Zuid Limburg.
• Anneke van Veen (longarts en opleider) vertelt over telebegeleiding in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en Oscar van Dijk (CEO Medicine Men) maakt de overgang van telebegeleiding naar Ehealth ondersteunend zelfmanagement.
• Hilma Bolsman vertelt als COPD-patiënt over haar ervaringen met de zorg en neemt hierin andere patiëntervaringen mee. Flitsers die trots zijn op hun eigen nieuwe project krijgen de mogelijkheid voor een korte presentatie.
• Tot slot zal Kris Mooren (longarts en Arts Palliatieve Zorg) het onderwerp “ernstig COPD en Levenseinde zorg” bespreken.

Wil je na de pandemie de innovatieve draad van geïntegreerde COPD-zorg weer oppakken?  Wil jij je handelingsrepertoire uitbreiden?  Loop je vast met je eigen COPD-programma en wil je tips ontvangen voor een doorstart? Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier, lees de brochure en schrijf je in.  

Kortom, op dit interprofessionele congres kan iedere professional veel kennis ophalen en delen.

UMC’s,  stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren!

Door Joba van den Berg, Tweede Kamerlid voor het CDA.

Het rapport Kiezen voor Houdbare Zorg van de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) maakt duidelijk dat regering en parlement maatregelen moeten nemen om de zorg betaalbaar te houden. Veel mensen denken dat zorgkosten zich beperken tot de ziektekostenverzekering, eigen risico en soms eigen betalingen. Echter, ook via belasting en premies betalen zij mee aan de zorg. Gemiddeld bijna 6200 euro per inwoner in 2020, zo staat in de VWS begroting van 2022  vermeld. De zorg groeit al jaren harder dan onze economie en verdringt hierdoor andere publieke sectoren zoals veiligheid, onderwijs en klimaat. In de woorden van Bas van den Dungen, secretaris-generaal van Financiën in het Financieel Dagblad van 18 oktober 2020: Zorgprofessionals moeten voelen dat het geld kost wat ze doen.

Zorgaanbieders zijn private instellingen maar worden betaald met publiek geld: geld dat Nederlanders met z’n allen opbrengen. Je dient prudent om te gaan met andermans portemonnee, zo heb ik altijd geleerd.  Overheid en tal van maatschappelijke organisaties en adviesorganen moeten daarom bepalen welke behandelingen, wanneer, waar en door wie plaatsvinden. Want derdelijnszorg in een academisch ziekenhuis is duurder dan tweedelijnszorg in een topklinisch of regionaal ziekenhuis. En tweedelijnszorg is weer duurder dan eerstelijnszorg in de wijk. De Monitor basiszorg umc’s  geeft voorbeelden waar verbetering mogelijk is. Hieronder ga ik op dit document nader in.

Samenwerken moet verplicht worden
In de Monitor staat te lezen: Tegelijk merken wij op dat werken in oncologische netwerken, de juiste plaatsing van patiënten en de uitwisseling van onderzoeksgegevens zou kunnen verbeteren. Door in de regio afspraken te maken (…) over waar en door wie nacontroles plaatsvinden, kunnen ziekenhuizen gezamenlijk invulling geven aan de juiste zorg op de juiste plek. Soortgelijke opmerkingen worden in het rapport gemaakt over bijvoorbeeld diabeteszorg.

Ronduit kwalijk is nu dat UMC’s zelfstandige behandelklinieken als dochter oprichten om bovengenoemde tweedelijnszorg te verrichten. Ze creëren daarmee extra capaciteit in plaats van bestaande capaciteit in de regio te gebruiken. Dat is directe broodroof van regionale en topklinische ziekenhuizen. Samenwerken gebeurt nu op basis van vrijwilligheid en is daarmee vrijblijvend. Men redeneert niet vanuit de beste zorg voor patiënt en de meest effectieve zorg voor de samenleving maar vanuit het eigenbelang. Men zag een soortgelijk gedrag na de eerste coronapiek: men stopt met samenwerken en men houdt de kaarten weer tegen de borst. Dat moet stoppen. Samenwerken en netwerkzorg moet verplicht worden. Hetzij via inkoopbeleid van zorgverzekeraars hetzij door richtlijnen van Zinl zoals er ook een Kwaliteitskader Spoedzorgketen bestaat.  

Gegevensuitwisseling moet worden geborgd

Ten tweede: het patiëntperspectief. De Monitor Basiszorg UMC’s   noemt een voorbeeld van een patiënt die niet wil overstappen naar een ander ziekenhuis omdat zijn dossier dan versnipperd raakt. Een terechte zorg. Door slechte overdracht en toegankelijkheid van dossiers worden onderzoeken onnodig herhaald en medische fouten gemaakt. Wetgeving moet worden aangepast om zorgprofessionals meer duidelijkheid te geven en aan ICT-leveranciers in de zorg moeten meer eisen worden gesteld. De WEGIZ (Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg) die binnenkort behandeld wordt, is daarop gericht. Want veel zorgaanbieders zitten nu in een zogenoemd vendor lock-in: de omschakelingskosten naar een andere leverancier zijn te hoog. Maar niet minder belangrijk is ook een cultuuromslag bij zorgprofessionals. Goede zorg kan in deze tijd alleen maar worden gerealiseerd met eenduidig werken in netwerken.

Informatie over behandelingen moet toegankelijk worden

Ten derde moet er meer transparantie komen over behandelingen. Opvallend is de kanttekening bij het onderwerp Korte consulten in de Monitor over de verwijzing door huisartsen over eenvoudige zorgvragen naar een umc: Het kan zijn dat deze verwijzing plaats vindt op verzoek van de patiënt, als automatisme of omdat de huisarts de inschatting maakt dat de zorg in het UMC het best geleverd kan worden.

Dat werpt een licht op een ander probleem. Bijna 40% van de arbeidstijd wordt besteed aan administratie, vaak procesmatige afvinklijstjes. Dat verhoogt de kosten van de zorg enorm alsmede de werkdruk voor zorgprofessionals en het verlaagt hun werkplezier.
Echter, relevante informatie voor huisarts, patiënten en zorgverzekeraar is er amper. Iedereen wil liever geopereerd worden door een arts die dat twee keer per week doet in plaats van twee keer per maand. Maar welke behandeling waar het beste kan gebeuren, is dus vaak niet bekend. Informatie over resultaten moet makkelijk toegankelijk worden.
In het eerdergenoemde WRR rapport staat bij uitgangspunt 1.: Breng overal in de zorg de minimumnormen voor kwaliteit en toegankelijkheid op orde, ook in minder prominente sectoren en voor minder zichtbare patiënten. Op die wijze wordt kwaliteit inzichtelijk en kan ook gezorgd worden voor een goede spreiding over heel Nederland. Zodat zorg beschikbaar, betaalbaar & bereikbaar blijf ongeacht of je nu in Groningen of Goes woont. Het Regeerakkoord zet daarop in.

Uiteraard moet er enige verantwoording zijn van financiële uitgaven. Maar met name moet er een lerende cultuur ontstaan door kwaliteitsregistraties. En die kwaliteitsregistraties zouden makkelijk toegankelijk en te begrijpen moeten zijn. De 80-20 regel moet leidend zijn: met 20% van kengetallen heb je vaak al 80% van de benodigde informatie. Veel administratie kan dan worden geschrapt. Bij die lerende cultuur hoort ook dat professionals elkaar durven aanspreken zoals bij de kwaliteitsvisitaties bij orthopedie. Daarnaast moeten professionals stoppen met het non invented here syndroom; maak daarvan: steal with pride.

Kortom

De monitor Basiszorg UMC leidt bij de CDA fractie tot de volgende feedback aan de UMC’s:

1. Stop met dochterondernemingen die basiszorg leveren
2. Borg gegevensuitwisseling met andere zorgaanbieders
3. Maak informatie over behandelingen toegankelijker
4. Gebruik kwaliteitsregistraties voor een lerende cultuur
5. Stop met het not invented here syndroom, maar steal with pride.

In het parlement, binnen de coalitie en daarbuiten komen wij graag hierop terug.

Door Marleen Haems, opgeleid tot apotheker en directeur Beroepsmanagement bij de Oost-Vlaamse apothekersvereniging KOVAG, gevestigd te  Sint-Martens-Latem.

In België doen apothekers antigeen testen. Dat gebeurt ook in tien andere Europese landen. In 25 apotheken in Brussel dienen artsen en verpleegkundigen vaccinaties toe. Zij bereiken daar burgers die niet naar testcentra gaan. Binnenkort behandelt het Belgische parlement een wetsvoorstel om apothekers toe te staan om zelfstandig te vaccineren. Inmiddels hebben 4600 apothekers het diploma vaccinator gehaald. Marleen Haems is projectleider van de Belgische  Task Force vaccinatie voor apothekers en projectleider Focusdomein Vaccinatie Vlaams Apothekersnetwerk. Hieronder doet zij verslag.

Ondanks voortdurende inspanningen gedurende vele jaren gaat de vaccinatiegraad tegen bijvoorbeeld griep en pneumokokken in België er niet op  vooruit. Integendeel, er is een stagnatie en zelfs een lichte daling in sommige gewesten. Niet zozeer de oudere populatie, maar wel personen onder de 65 jaar met comorbiditeiten die eveneens tot de doelgroep behoren, worden moeilijk bereikt. Dat is ook niet onlogisch: eens gestabiliseerd en bijvoorbeeld de diabetes goed onder controle, voelen patiënten zich niet ziek en komen ze relatief weinig met zorgverleners in contact. Behalve met de apotheker.

Proximiteit benutten

De apotheker is de meest laagdrempelige zorgverlener: iedereen heeft wel eens een apotheker nodig. De drempel voor andere zorgverleners ligt hoger: je moet al een klacht hebben als je een arts consulteert, je moet ernstig ziek zijn vooraleer een thuisverpleegkundige bij jou over de vloer komt. De proximiteit van de apotheker, de ‘nabijheid’, is een troef in de gezondheidszorg die nog te weinig wordt ingezet. Zeker in vaccinatie kan de inzet van de apotheker tot mooie resultaten leiden.

Een apotheek, een goede piste

Een gezond persoon die zich wil laten vaccineren doet daar liefst zo weinig mogelijk moeite voor. Snel, bij een passage in de apotheek, is daarom een goede piste. Niet vooraf je vaccin bij de apotheker te moeten halen en dan naar de huisarts te hoeven gaan, niet hoeven te wachten in de wachtplaats, niet naar een vaccinatiecentrum enkele kilometers verderop te moeten gaan waarvoor je een afspraak moet boeken. Neen, snel even binnenlopen bij de apotheker om de hoek. Dàt is wat mensen aanspreekt en over de streep haalt, zo blijkt uit meerdere recente studies. Of nog anders, als je toevallig in de apotheek komt en de apotheker raadt je een vaccinatie aan, dan is dat toch mooi meegenomen?

In 26 landen vaccineert de apotheker mee

Dat is ook de ervaring in 10 Europese landen en 16 andere landen waar de apotheker al jaren mee vaccineert: vanwege het gemak, kiezen bewoners in deze landen  daarom voor vaccinatie in de apotheek. Poulose en collega’s en Stämpfli en collega’s  publiceerden uitvoerig hierover.  Natuurlijk bestaat ook daar de vrees voor concurrentie van sommige andere zorgverstrekkers. Maar wat blijkt bij Finnegan? Als de apotheker mee vaccineert, dan gaan huisartsen ook meer vaccineren. Gewoon een gevolg van een algemene verhoogde awareness. Bovendien worden juist personen bereikt die voorheen nooit werden gevaccineerd. Een mooie vaccinatiewinst!

Door Covid-19-pandemie ander perspectief

Al deze overwegingen spelen ook in België. Tot en met de vrees voor concurrentie tussen huisartsen en apothekers. Er werden in het verleden al enkele pogingen gedaan om een pilotproject te organiseren maar het strenge juridische kader – dat zelfs gevangenisstraf voorziet indien de apotheker daden stelt waarvoor hij wettelijk niet bevoegd is – spoorde Belgische apothekers aan tot voorzichtigheid en hield hen tegen. De covid-19-pandemie stelde wereldwijd vaccinatie in een ander perspectief: de vaccinatiegraad die als doel werd vooropgesteld om ons uit deze crisis te helpen was een echte uitdaging.

Covid19 leidde in België tot nascholing van apothekers

Overtuigd zijnde dat samenwerking tussen zorgverleners nodig is om de vaccinatiegraad te verhogen, zijn de Belgische instituten voor nascholing van apothekers (IPSA en SSPF) op het voorstel van de sector Task Force Vaccinatie voor apothekers ingegaan. Zij hebben een opleiding tot vaccinator uitgewerkt. Daaraan hebben meer dan 4600 apothekers deelgenomen. Met andere woorden: de apothekers gingen als één man achter deze visie staan.  Zij hebben zich massaal ingezet om de opleiding reeds te voltooien, zelfs zonder dat er op dat ogenblik een wettelijk kader was en zonder garantie dat ‘vaccinatie door de apotheker in de apotheek’ er zou komen. Het signaal was dus duidelijk: een enorme bereidheid om de nodige inspanningen te leveren.

Apothekers draaiden mee in de grote centra

Toch bleef het juridische kader uit. Over het ganse land werd in vaccinatiecentra door artsen en verpleegkundigen gevaccineerd tegen covid-19, terwijl apothekers als farmaceutisch expert in al deze centra de organisatie van bestelling, voorbereiding en gebruiksklaar maken van het vaccin organiseerden. Deze aanpak was in het algemeen succesvol in Vlaanderen. Ze was zeker voor verbetering vatbaar in grote steden waar de toegang tot de gezondheidszorg voor velen een hoge drempel bleek te hebben. Ook in Wallonië bestond ruimte voor verbetering. Daar ligt bereidheid tot vaccineren lager.  Daarom kregen de huisartsen daar en in de grote steden ook de kans in de eigen praktijk te vaccineren en zocht men – voornamelijk in steden – naar alternatieve locaties voor vaccinatie.

Brussel heeft het begrepen

Het hoofdstedelijk gewest Brussel heeft als eerste begrepen wat de nabijheid en het unieke karakter is van het gesprek tussen de apotheker en de burger, en koos de apotheek als zo’n alternatieve locatie. Momenteel wordt er in 25 apotheken beurtelings succesvol gevaccineerd, weliswaar niet door een apotheker maar door een arts en een verpleegkundige. De mensen die men hier bereikt zijn er allen die anders nooit zouden worden gevaccineerd. Het is duidelijk dat dit een loodzware en kostbare procedure is: drie zorgverleners, waar men het met één zorgverlener zou kunnen stellen…

Wetsvoorstel

Kan men nog langer negeren dat een hogere vaccinatiegraad kan bereikt worden door het inzetten van meer vaccinatoren, zoals bijv. de apotheker? Dat is de vraag die op dit ogenblik voorligt voor de Belgische volksvertegenwoordigers in het parlement waar een voorzichtig wetsvoorstel op tafel ligt, dat de apothekers de mogelijkheid geeft te vaccineren tegen covid-19. Hiermee wordt een kleine stap gezet.

Ook het testen door apothekers was een groot succes

Men kan alvast verwachten dat het apothekerskorps deze nieuwe taak naar behoren zal opnemen wanneer de wet wordt goedgekeurd én dat de burgers erop zullen ingaan. Ook bij testen was dit het geval: toen op 12 juli 2021 de apothekers wettelijk de mogelijkheid kregen voor het uitvoeren van snelle antigeentesten in de apotheek werd dit door 2992 apotheken als actieve diensteverlening opgenomen. Tot op vandaag werden er 1.797.227 testen door hen uitgevoerd. Het mag dus duidelijk zijn: de burger vindt zijn weg naar de apotheek wanneer dit type dienstverlening wordt aangeboden.  

Door Cees Hertogh – Hoogleraar Ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, Ferry Bastiaans – Huisarts, Universitaire Huisartspraktijk, locatie VU MC, Barbara Wendrich – Programmamanager stedelijke samenwerking ouderengeneeskunde Amsterdam.

Toenemend aantal thuiswonende ouderen

Amsterdam staat de komende jaren voor grote uitdagingen op het gebied van vergrijzing, capaciteitsproblemen in de zorg en beperkte financiële middelen. Deze stad is een innovatieve regio en zoekt samen met partijen naar verbetering en vernieuwing van ondersteuning van kwetsbare ouderen in de thuissituatie. De missie is om de ouderengeneeskunde naar de eerste lijn te brengen. Met als doelstelling om kwetsbare ouderen van goede en passende zorg te voorzien, op de juiste plek en het juiste moment.

De meerwaarde van de specialist ouderengeneeskunde gekwantificeerd en gekwalificeerd

In 2015 is door het VU medisch centrum in Amsterdam de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) opgericht. Deze praktijk maakt de deskundigheid van de specialist ouderengeneeskunde (SO) beschikbaar in de eerstelijnszorg door een nauwe en laagdrempelige samenwerking tussen de SO en de huisartsenpraktijk. Vanuit deze praktijk hebben een tweetal onderzoeken geleid tot het grootschaliger inrichten van de specialistische ouderenzorg in Amsterdam (hierover later meer):

1. Een kwalitatief overzoek op basis van gegevens van ruim 190 patiënten toont aan dat de werkwijze en dienstverlening van de UPO positief worden ervaren, door zowel patiënt en mantelzorger, de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. De huisarts (en POH) voelt zich gesteund in de zorg voor de toenemende groep kwetsbare ouderen. Patiënten ervaren het als prettig om een arts in de thuissituatie te ontvangen en behouden meer regie door de inzet van de SO.

• In een maatschappelijke businesscase zijn de kosten en de baten inzichtelijk gemaakt. Dit onderzoek toont aan dat de (extramurale) inzet van de SO bijdraagt aan een maatschappelijke kostenreductie. Een proactieve geïndividualiseerde benadering bij kwetsbare ouderen, zorgt voor passende, veilige en minder belastende behandelzorg. Dit heeft een preventief effect: door de inzet van de SO wordt per patiënt veel aan (maatschappelijke) zorgkosten bespaard zoals onder andere het voorkomen van een crisissituatie (zoals een SEH bezoek of ziekenhuisopname), het uitstellen van verpleeghuisopname en de afbouw van niet (langer) zinnige zorg.

Samenwerking Ouderengeneeskunde in Amsterdam

Door de aangetoonde meerwaarde van de dienstverlening van de SO in de eerste lijn – zowel kwalitatief als kwantitatief – is een belangrijke volgende stap gezet in het breder neerzetten van de dienstverlening in Amsterdam: de Stedelijke Samenwerking Ouderengeneeskunde in Amsterdam. Deze samenwerking richt zich op de organisatie van specialistische ouderenzorg voor patiënten in de thuissituatie. Alle VVT’s van Amsterdam nemen hieraan deel, net als het Amsterdam UMC en de Amsterdamse Huisartsen Alliantie (AHa). Aangezien de dienstverlening zich richt op kwetsbare ouderen in de thuissituatie, is de rol van de huisarts hierin cruciaal.

Deze organisatie-overkoepelende samenwerking heeft verschillende doelstellingen. Ouderen behouden meer regie en kunnen langer thuis wonen, de zorg sluit beter aan bij de wensen, doelen en kwaliteit van leven. Door als specialist ouderengeneeskunde eerder bij een oudere betrokken te worden, kunnen ontregeling en tweedelijns of intramurale zorg worden uitgesteld of voorkomen. Een volgend doel is om goede, heldere en prettige samenwerking en werkprocessen met de huisartsen op te stellen zodat de specialist ouderengeneeskunde laagdrempelig betrokken kan worden bij de zorg voor de oudere. Daarnaast is een doelstelling om de positie van de SO te versterken in de eerste lijn. En als laatste (niet onbelangrijke) doelstelling moet de dienstverlening kostendekkend geleverd kunnen worden.

Innovatieve elementen

De stedelijke samenwerking kent een aantal innovatieve elementen, waaronder de dienstverlening van de specialist ouderengeneeskunde. Deze is duidelijk omschreven met zorgpaden en kent verschillende modules van thuisconsult tot aan medebehandeling van de specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast wordt binnen de stedelijke uitwerking een communicatieplatform ingezet, zodat alle betrokken medewerkers en mantelzorgers inzicht hebben in de patiënt gegevens en er onderling afgestemd en gecommuniceerd kan worden.

Knelpunten

Naast alle reeds behaalde successen bestaan er ook een aantal beperkende factoren en knelpunten. Deze betreffen met name het kostendekkend krijgen van de dienstverlening. De huidige registratie- en declaratieregels bieden te weinig mogelijkheden om alle geleverde inzet in de dienstverlening gedekt te krijgen. Dit is niet alleen een probleem voor de Stedelijke Samenwerking Ouderengeneeskunde, maar een groter landelijk vraagstuk waar de ouderengeneeskunde tegen aanloopt.

Toekomstvisie

Het toenemend aantal thuiswonende ouderen vraagt om een versterking van de eerstelijnszorg voor (kwetsbare) ouderen. Het is daarom belangrijk dat de SO een sterkere positie krijgt in de eerste lijn, zodat meer huisartsen ondersteund kunnen worden bij de zorg voor kwetsbare ouderen en meer patiënten geholpen worden met goede en passende zorg op de juiste plek. De stedelijke organisatie draagt met haar dienstverlening bij aan een juiste inrichting van de zorg, het betaalbaar houden van de zorg en het leveren van de beste kwaliteit voor onze kwetsbare patiënten.

Zie voor meer informatie ook hier.

Door Hans Kröber, voormalig bestuurder Pameijer Stichting en publicist over inclusie.

In onze samenleving worden groepen mensen gemarginaliseerd en buitengesloten. Dat geldt zeker voor mensen met een handicap. Dat moet veranderen is de algemene opvatting. Op 14 juli 2016 ratificeerde de overheid het VN Verdrag Handicap. Daarmee verplicht ze zich om werk te maken van de inclusieve samenleving. Maar niet alleen de overheid moet met inclusie aan de slag. Want inclusie gaat iedereen aan.

Kwaliteit van bestaan

Wat is inclusie? De wetenschap worstelt met het vinden van een sluitende definitie? In dit artikel ligt de nadruk ligt op ‘ mensen met een beperking’ , maar  inclusie gaat ons allemaal aan. Ik  sluit me aan bij brede omschrijving van De Coalitie voor Inclusie :

 ‘Een inclusieve samenleving is een open samenleving waar iedereen ertoe doet en van waarde is ongeacht verschillen. Ieder mens draagt op zijn of haar manier bij aan de samenleving en juist dankzij de verschillen tussen mensen, zo waardevol en betekenisvol!  Dat betekent dat iedereen die dat wil volwaardig deel uit kan maken van die samenleving en erbij hoort. In een inclusieve samenleving heeft iedereen dezelfde rechten en dezelfde kansen om zelfstandig mee te doen op alle terreinen van het leven. Dat kan alleen als men rekening met elkaar houdt en geen drempels opwerpt voor de ander om mee te kunnen doen’. Het begrip inclusie is onlosmakelijk verbonden met kwaliteit van leven( Shalock & Verdugo 2002) . Onder wetenschappers bestaat er een brede consensus over het feit dat inclusie een belangrijk domein is van kwaliteit van bestaan

Niet goed gesteld met inclusie

Dagelijks lezen we in de krant onderwerpen die met inclusie samenhangen: Ontoegankelijke stemlokalen; hoogbegaafde mensen die vastlopen in het reguliere onderwijs; verwarde mensen die voor ongemak zorgen. De monitor Zorg en Participatie van mensen met een chronische ziekte of beperking van het Nivel (2020) laat zien dat deelname aan de samenleving voor mensen met een chronische ziekte of beperking problemen oplevert. Een recente publicatie van het Sociaal en Cultureel Planbureau (2021) bevestigt dit beeld. De kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking staat onder druk en dat vraagt om een oplossing.

Aanpassen van de omgeving

Dat mensen met een handicap op eigen kracht het probleem van uitsluiting alleen kunnen oplossen is een misvatting.  Een belangrijk deel van de oplossing is het aanpassen van de plekken waar mensen elkaar treffen. Die is niet ingericht op mensen met een beperking. Zo vraagt inclusief onderwijs ingrijpende aanpassingen van de schoolomgeving, ontoegankelijke stemlokalen moeten aangepast worden etc. De volgende partijen kunnen het verschil gaan maken.

Belangenorganisaties kritische pleitbezorgers
Goed georganiseerde kritische pleitbezorgers van inclusie (ervaringsdeskundigen) zijn een belangrijke succesfactor.  Zij kunnen aangeven wat wel en niet werkt en de brug staan tussen de leefwereld en systeemwereld. Het VN Verdrag Handicap heeft niet voor niets als belangrijk uitgangspunt is dat mensen met een handicap betrokken worden bij het maken van beleid (‘nothing about us without us’).

De overheid
De centrale overheid heeft als wetgever en financier instrumenten in handen om inclusie te bevorderen. Het VN Verdrag Handicap reikt daarvoor een kader aan. Op lokaal niveau spelen gemeenten en de partners uit het sociaal domein een rol. Gemeenten zijn verplicht een lokale inclusie agenda op te stellen en uit te voeren. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten ondersteunt daarbij met de ‘Handreiking Lokale Inclusie Agenda’.

Zorgorganisaties: inclusie versus parallelle samenleving

De brancheorganisatie van de gehandicaptenzorg publiceerde haar Visie 2030: ‘ Het hart, de droom van die visie is dat Nederland in 2030 een samenleving heeft waarin gewoon meedoen centraal staat’.  

De praktijk laat iets anders zien.  Er worden mooie inclusieve praktijken gerealiseerd zoals buurtcirkels. Maar ook worden zorgparken uitgebreid en nieuwe instituten gebouwd die mensen veroordelen tot een parallelle samenleving, dus initiatieven die juist niet inclusie bevorderen

Kleinschalige pareltjes

Interessant zijn de kleinschalige initiatieven die los van bestaande organisaties inclusie in de praktijk gestalte geven.  ‘Inclusie pareltjes’ voor mensen in de marge om te wonen , gezien en gekend te zijn in de wijk (wijkkringen). De initiatieven komen tot stand door en met de mensen in de wijk.  De betrokkenheid en creativiteit van de mensen en organisaties die in de wijk aanwezig zijn wordt daarbij gebruikt.

Opleidingen van oud naar nieuw

Inclusie vraagt een andere werkwijze van professionals. In en met de samenleving opereren, geen vaste roosters, creativiteit en co-creëren, bruggenbouwen en verbinden zijn sleutelwoorden.  Opleidingen die nu vaak nog een afspiegeling zijn van het ‘ oude instituutsdenken’  hebben hierin een taak. Te denken valt aan Social Role Valorization, Persoonlijke Toekomstplanning en de ABCD-benadering. Het ontstaan van lectoraten en leergangen inclusie is een positieve ontwikkeling.

Kennisinstituten: kennis verbinden met de praktijk

Veel is bekend over inclusie en de werkzame bestanddelen. Vilans  en Movisie zijn twee kennisinstituten die samen met de praktijk kennis ontwikkelen, verzamelen en weer verbinden met die praktijk. Op lokaal niveau ondersteunen kennisinstituten inclusieprojecten.

Schema partners inclusie

Partners	Centraal niveau	Lokaal niveau
Initiatieven vanaf de basis		Lokale ‘parels’ zoals wijkkringen, Persoonlijke Toekomstplanning , Social Role Valorization
Belangenorganisaties	Visie Ieder(in); koepel Per Saldo, faciliteren leden PGB (eigen regie)	Pleitbezorgers; WMO raden; inzet ervaringsdeskundigen;
Zorgorganisaties	Visie 2030 van de VGN; inspireren en faciliteren aangesloten leden	Verbinding sociaal Domein. Lokale zorgnetwerken; Buurtcirkels
Overheid en sociaal domein	Sturing  Wet en regelgeving; VN Verdrag; VNG Handreiking Lokale inclusie Agenda	Gemeente; Lokale Inclusieagenda/ rol sociaal domein Koplopers gemeenten.
Opleidingen professionals en vrijwilligers	Ontwikkelen curricula gericht op inclusie. `Disability studies	Lectoraten inclusie , losse leergangen inclusie
Kennisinstituten	Vilans en Movisie kennis(bundels)  inclusie; kennisplein gehandicaptensector	Ondersteuning lokale initiatieven , proeftuinen

Goede voorbeelden delen

Werken aan inclusie is weerbarstig en niet even een trucje om erbij te doen. Waar de systeemwereld dominant en diepgeworteld is binnen een organisatie is het een opgave is deze af te schudden en de leefwereld tot vertrekpunt te nemen. De trekrichting is helder, succes en faalfactoren zijn in beeld gebracht en handreikingen zijn opgesteld. Inclusie lijkt nu vooral een kwestie van doen. Goede voorbeelden spelen veranderkundig een cruciale rol. Mooie verhalen overtuigen niet, zien dat het echt anders kan blijkt een belangrijke inspiratiebron en katalysator te zijn bij de vormgeving van veranderingen.

Aanbevelingen: aan de slag

Als bestuurder van de Pameijer in Rotterdam en adviseur inclusie bij o.a. Vilans heb ik ervaring opgedaan met inclusie. In mijn  promotieonderzoek (2008) heb ik  mij verder verdiept door op zoek te gaan naar de succes- en faalfactoren van inclusie vanuit het perspectief  van zorgorganisaties. Met mijn opgedane kennis heb ik proeftuinen mogen begeleiden die zich richten op inclusie. De opgedane inzichten zijn in dit artikel verwerkt. Mijn advies aan bestuurders die inclusie ter hand willen nemen: benadruk de maatschappelijke legitimiteit van inclusie; onderzoek je eigen waardeoriëntatie m.b.t. inclusie; kies positie binnen de botsende logica’s (stel leefwereld centraal); stel je op als kwartiermaker voor inclusie (zoek verbindingen met sociaal domein) en pak de transformatie interactief dynamisch aan rekening houdend met de succes en faalfactoren die in je organisatie aan de orde zijn.

Enkele relevante links:

Gemeenten met inclusief beleid

https://www.woerden.nl/iedereen-doet-mee

https://www.movisie.nl/artikel/hoe-word-je-inclusieve-gemeente

Https://vng.nl/nieuws/manifest-koplopers-vn-verdrag-handicap-iedereen-doet-mee

Kennisinstituten

https://www.vilans.nl/kennis/kennisdossier-vn-verdrag-rechten-van-mensen-met-beperkingen

Succes en faalfactoren

http://www.inclusie.nu/wp-content/uploads/proefschrift-kroeber.pdf

https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/docs/KNP/KNP%20GS/Inclusie/expeditie-inclusie-eindpublicatie-24-9-2015.pdf

https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/docs/KNP/KNP%20GS/Inclusie/inclusie-onderzoek-ongewoon-doen.pdf

Inclusie parel

https://stichtingdetoekomst.nl/keyring.html

Door Fuusje de Graaff.

Een goed bericht

Onlangs (20 januari 2022) berichtte het NIVEL dat de solidariteit in het zorgstelsel van Nederland licht was toegenomen. Herhaald onderzoek wees uit dat er nu meer mensen bereid zijn om te betalen voor zorgbehandelingen van anderen dan in eerdere jaren. Het artikel trok mijn aandacht omdat er de laatste jaren zo vaak gesproken wordt over afbrokkelende solidariteit onder de verschillende bevolkingsgroepen in Nederland, waarbij verwezen wordt naar de groter wordende kloof tussen arm en rijk, tussen links en rechts, tussen aanhangers en tegenstanders van het coronabeleid. Geeft het NIVEL een objectief tegengeluid?  Zoja, welke verklaringen zijn er te vinden voor de toename? En hoe kan de nodige solidariteit geconsolideerd worden?  

Het onderzoek

Eerst even de onderzoeksbevindingen op een rijtje: Het NIVEL peilt de solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel al sinds 2013. Bij elke peiling worden 1500 consumenten aangeschreven. De respons varieert van 42% t/m 56%; de groep is niet helemaal representatief voor de algemene bevolking van 18 jaar en ouder in Nederland. Er wordt daarom wel een weging naar leeftijd en geslacht toegepast. De nieuwste peiling geeft aan dat 78% bereid is te betalen voor zorgbehandelingen van anderen (zo wordt in deze studie ‘solidariteit’ gedefinieerd). Dat is flink hoger dan in 2013 (73%), 2015 (63%), 2017 (74%) en 2019 (72%). Zes op de tien mensen (61%) verwachten dat anderen bereid zijn om te betalen voor de zorgbehandelingen van anderen. Dit percentage schommelt door de jaren heen, in 2013 was het 60%, in 2915 54%, in 2017 weer 62%, in 2019 64% en in 2021 dus 61% (2,3,4).

Ook werd tweejaarlijks gepeild in hoeverre men vond dat er onderscheid zou moeten worden gemaakt, bijvoorbeeld tussen jongeren en ouderen, tussen mensen met een gezonde en ongezonde leefstijl, rokers versus niet-rokers, mensen die veel of juist weinig alcohol drinken, lagere inkomens versus hogere inkomens, veel of juist weinig zorg gebruiken.  Bij een vergelijking van de cijfers van 2013 en 2015 wordt duidelijk dat er een hoge mate van solidariteit is met mensen met een slechte gezondheid en genetische aanleg voor een ernstige ziekte, maar minder ten aanzien van leefstijl. In die twee jaar daalde de solidariteit van 73 % naar 63%. Onder hoogopgeleiden was de solidariteit nagenoeg hetzelfde gebleven, maar onder mensen met een laag inkomen daalde de solidariteit aanzienlijk. Verder bleek er in beide peilingen sprake van een sterke solidariteit met de “eigen subgroep”: dus niet-rokers geven eerder aan dat rokers meer zouden moeten betalen voor de basisverzekering dan mensen die elke dag roken. Hetzelfde patroon is te zien bij alcohol gebruik en sporten. Dit solidair zijn met de “eigen subgroep” geldt vooral bij leefstijl‐gerelateerde thema’s.  Deze bevindingen bevestigen de bevindingen van een CBS studie naar standpunten van 1486 respondenten (41% van de 3625 aangeschrevenen) inzake premiedifferentiatie:  “De meerderheid van de volwassen bevolking vindt dat de premie voor de basisverzekering voor mensen met een ongezonde leefstijl ongewijzigd moet blijven. Daar staat echter tegenover dat ook een substantieel deel zegt dat de premie voor mensen die ongezond leven hoger moet. Vooral in het geval van roken en veel alcohol drinken hebben meer mensen deze mening”.

Meningen van een burgerplatform.

Om meer zicht te krijgen op factoren die verschillen in solidariteit kunnen verklaren, heeft het NIVEL  in een burgerplatform van 19 panelleden verkend wat hun motieven waren bij de beantwoording van de vragen. Zij bleken geen voorstander van differentiatie van het zorgpakket te zijn, omdat ze concludeerden dat meer zorggebruik bijna nooit te wijten was aan een individuele ‘schuld’ van de zorggebruikers. Wel noemden zij ‘verklaringen’ voor het verschil in solidariteit onder hoger opgeleiden en lager opgeleiden:

• Laagopgeleiden kunnen zich gepasseerd voelen door de samenleving; ook betalen zij naar verhouding meer eigen risico. Bovendien is het moeilijker om solidair te zijn als je zelf niet goed in je vel zit (ziek bent) of de premiekosten nauwelijks kunt opbrengen.
• Hoogopgeleiden hebben waarschijnlijk meer kennis over de (verdelende) werking van het premiesysteem, zodat ze beseffen waartoe ze betalen; ze kunnen ook beter preventie toepassen.

Kennis over de werking van het zorgstelsel bleek ook tijdens de burgerplatformbijeenkomst een relevante factor: De solidariteitsscores van de deelnemers waren aan het begin van de bijeenkomst lager dan na de informatieverstrekking over hoe het systeem rekening houdt met de diversiteit in de bevolking. Tot zover de verklaringen uit het onderzoek van 2019. Omdat het inhoudelijke NIVELrapport van de laatste peiling pas in de zomer van 2022 zal verschijnen, kunnen actuele vragen (bijvoorbeeld wat is het effect van de coronapandemie) niet beantwoord worden.

Beperkingen van de NIVEL-aanpak

De vraag blijft of de uitspraak dat ‘de solidariteit in de Nederlandse zorg is toegenomen’ terecht is. Ten eerste is de operationalisering van het begrip ‘solidariteit’ in de NIVEL-studies beperkt.  Volgens Kremer is het bij het operationaliseren van ‘solidariteit’ van belang onderscheid te maken tussen de ‘koude’ of formele solidariteit, zoals door het NIVEL gemeten, en de ‘warme’ informele solidariteit, die zich uit in vrijwilligerswerk of buurtinitiatieven.  Deze tweedeling valt samen met het onderscheid tussen solidariteit in de houding van mensen (‘wat heb je over voor anderen’) en solidariteit in het handelen van mensen (‘wat doe je in de praktijk’). Een derde vorm is tenslotte de institutionele solidariteit, vastgelegd in rechtstatelijke regelingen en overheidsfunctioneren. Tussen die drie vormen bestaat enige samenhang: mensen die  solidair handelen, hebben vaak ook meer over voor anderen en meer vertrouwen in de verzorgingsstaat. Maar een peiling van de koude solidariteit alleen is op zich een magere indicatie voor de solidariteit in de Nederlandse zorg.

De onzekerheid over de uitspraak dat de solidariteit is toegenomen wordt nog versterkt door de eenzijdige samenstelling van de onderzoekspopulatie: zijn leden van het consumentenpanel wel representatief voor de Nederlandse bevolking? Het NIVEL heeft de cijfers wel gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, maar niet voor andere wezenlijke verschillen in de bevolking. Mensen die weinig op hebben met de zorg, weinig gezondheidsvaardigheden hebben, het Nederlands niet beheersen, of geen vertrouwen hebben in de overheid, worden geen lid van het consumentenpanel van het NIVEL.

De Witt meldt dat haar CBS studie niet representatief was, ondanks het feit dat in haar onderzoek mensen die niet met internet overweg konden, gebeld of thuis bezocht werden.  

Belang voor het beleid

Toch is het goed dat dit soort peilingen worden gehouden en dat de resultaten breed worden gedeeld, om zo bij te dragen aan de actuele opgave om de zorg  kwalitatief  en toegankelijk te houden. Want de vergrijzing en toegenomen medisch-technische mogelijkheden hebben gevolgen voor de financiële en personele houdbaarheid van het zorgstelsel. Deze druk op het systeem maakt, volgens de WRR een nadere prioriteitstelling binnen de collectief te betalen zorg noodzakelijk. Maar het NIVEL, CBS en WRR leunen vooral op kwantitatieve gegevens. Kwalitatieve cultuurgebonden variabelen (o.a. over de waardevolle) informele zorg vallen zo buiten het zicht. De wisselwerking tussen de drie vormen van solidariteit wordt daarmee onvoldoende benut.  

In navolging van Kremer bepleit ik om naast het onderzoek ten behoeve van top-down beleid via wet- en regelgeving ook onderzoek te doen naar warme solidariteit, ten faveure van bottom-up beleid. Onderzoekers en professionals kunnen dan samen werken aan het versterken van solidariteit in en tussen wijken, tussen stad en platteland, onder jongeren en ouderen, op de werkvloer en in informele settings. Volgens Kremer kan de Coronacrisis een opleving betekenen van zowel de formele als de informele solidariteit, omdat mensen misschien ervaren dat ze in het zelfde schuitje zitten. Maar om dat vast te houden zullen sociale en medische professionals ook op de werkvloer warme contacten moeten onderhouden met mensen uit verschillende ‘bubbels’ en subtiel informele ontmoetingen tussen hen bevorderen. Of zoals Kremer het formuleert: “Ondanks de noodgedwongen fysieke afstand moeten we blijven streven naar meer dan 1,5 meter solidariteit”.

Door Daniëlle Cattel, universitair docent ESHPM, Erasmus School of Health Policy & Management.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie geeft Daniëlle Cattel een samenvatting van haar proefschrift “Getting the incentives right, the design of value-based consumer and provider payments in health care”

Het realiseren van meer ‘waarde’ in de zorg is de afgelopen jaren een belangrijk speerpunt geworden in gezondheidszorgbeleid. Een essentieel onderdeel hierbij is het hervormen van de financiële prikkels voor zorgaanbieders, vanwege twee redenen. Ten eerste beïnvloeden financiële prikkels gedrag, ook in de zorg. Ten tweede wordt ‘waarde’ door de huidige vormgeving van financiële prikkels niet gestimuleerd. Er is echter weinig bekend over hoe alternatieve financiële prikkels er idealiter uit zouden moeten zien. Daarom beoogt dit proefschrift inzicht te geven in belangrijke kwesties in de vormgeving van alternatieve, ‘waardegedreven’ financiële prikkels voor zorgaanbieders en in de bijbehorende afwegingen en prikkelwerking.

Winters drankje

In het eerste deel van het proefschrift behandel ik de vraag hoe een theoretisch ‘optimale’ bekostiging van zorgaanbieders er uit zou zien, gegeven een vijf-dimensionale definitie van ‘waarde’ in de zorg: goede kwaliteit van zorg, kostenbewust gedrag, goed afgestemde zorg, kosteneffectieve innovatie en preventie. Daarbij onderbouw ik de stelling dat een bekostigingsmodel idealiter bestaat uit twee componenten. De eerste component betreft een substantiële populatiebekostiging met impliciete prikkels voor waarde. Gezien de omvang van deze basiscomponent, is juist hiervan de vormgeving cruciaal. De basisbekostiging omvat idealiter (1) één bedrag  voor een multidisciplinaire groep van zorgverleners dat (2) vast is voor een bepaalde periode, (3) betrekking heeft op een uitgebreid zorgpakket voor een bepaalde patiëntenpopulatie, (4) wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de populatie en (5) risicobeperkende maatregelen bevat. De tweede component betreft een relatief kleine resultaatsbeloning voor zorgaanbieders die goed presteren. Maken we een vergelijking tussen een waardegedreven bekostiging en warme chocolademelk, dan zou de populatiebekostiging de warme chocolademelk zijn waarmee het grootste deel van je glas gevuld is. De toef slagroom die daarbovenop komt is vergelijkbaar met de resultaatsbeloning en maakt je drankje compleet.

Theoretisch ideaal levensvatbaar

In het tweede deel van het proefschrift verleg ik de focus van theorie naar de praktijk en identificeerde ik 18 initiatieven met alternatieve bekostiging die overeenkomen met de theoretisch optimale vormgeving. Verreweg de meeste initiatieven zijn geïmplementeerd in Amerika. Er zijn drie opvallende overeenkomsten tussen de diverse initiatieven. Ten eerste ligt in vrijwel alle initiatieven de nadruk op eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg. Ten tweede zien we dat zorgaanbieders op 1 januari geen zak met geld van de zorgverzekeraar ontvangen waar ze alle zorg tot en met het einde van het jaar van moeten leveren. Nee, zij krijgen bij de start van het jaar een prestatiedoel, en aan het einde van het jaar wordt de balans opgemaakt. Dan vindt pas de verrekening plaats op basis van gedeclareerde kosten. Ten derde worden veelvuldig risicobeperkende maatregelen ingezet om ervoor te zorgen dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft. Een voorbeeld betreft risicocorrectie, waarbij de betaling wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de patiëntenpopulatie. Geëvalueerde initiatieven laten over het algemeen veelbelovende resultaten zien in termen van kosten en kwaliteit van zorg, hoewel het aantal beschikbare evaluatiestudies van hoge kwaliteit beperkt is.

Financieel risico: het vinden van de juiste balans 

Kenmerkend voor innovatieve vormen van bekostigen, waaronder populatiebekostiging, is dat het financiële risico voor zorgaanbieders toeneemt. Voordeel hiervan is dat dit stimuleert tot kostenbewust gedrag. Helaas ontstaat ook een prikkel voor zorgaanbieders zich strategisch te gedragen om zo kosten te besparen. Een belangrijke vraag is dan ook ‘Hoe kan de betaling dusdanig worden vormgegeven dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft?’. Dit vereist inzicht in de determinanten van financieel risico in relatie tot de vormgeving van het bekostigingsmodel. In het laatste deel van mijn proefschrift ga ik hierop in. Op basis van simulatiestudies laat ik zien dat de samenstelling van het zorgpakket substantiële impact heeft op het financiële risico. Daarnaast constateer ik dat het verbeteren van de risicocorrectie en het toepassen van hoge kosten compensatie voor extreem dure patiënten dit risico aanzienlijk verlaagt, met name als geneesmiddelenzorg en medisch-specialistische zorg tot het pakket behoren. Tevens toon ik aan dat omvangrijke patiëntenpopulaties nodig zijn om het financiële risico op een acceptabel niveau te brengen. Ten slotte laat ik zien dat risicodeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar op basis van residuele kosten een veelbelovende aanpak is om het financiële risico op slimme wijze te verlagen. Deze innovatieve vorm van risicodeling houdt in dat zorgaanbieders een aanvullende betaling uit de algemene pot ontvangen voor patiënten waarvoor de betaling onvoldoende was om de daadwerkelijke zorgkosten te dekken.

Hoe verder?

Conclusie: het is essentieel om financiële prikkels met zorg vorm te geven. Keuzes kunnen verstrekkende gevolgen hebben. De komende jaren worden in de praktijk belangrijke stappen gezet op het gebied van experimenteren met alternatieve vormen van bekostigen, bijvoorbeeld binnen het Programma Uitkomstgerichte Zorg. Het is belangrijk om de ontwikkeling en implementatie van deze waardegedreven bekostigingsinitiatieven gepaard te laten gaan met diepgaande evaluatiestudies. Onder de bezielende leiding van Arthur Hayen, Frank Eijkenaar en Jeroen Struijs en in samenwerking met diverse partners ben ik hier recent binnen het project getiteld ‘BUNDLE’ mee aan de slag gegaan. Het overkoepelende doel van het project is om inzicht te krijgen in de ‘black box’ van bekostigingshervorming en het beantwoorden van de fundamentele vraag ‘Wat werkt, waarom en onder welke voorwaarden?’. We ontwikkelen een evidence-based handleiding voor effectieve alternatieve bekostigingsmodellen, die door veldpartijen kan worden gebruikt om bekostigingshervormingen te initiëren, bij te stellen en/of te continueren.

Vragen of interesse in het proefschrift? Neem contact op via cattel@eshpm.eur.nl.

Door Ben Venneman, trainer en innovator in welzijn en zorg en Ina Boerema, projectcoördinator Suicidepreventie en Aanpak mensen met onbegrepen gedrag bij de GGD Zaanstreek.

Het afstemmen op de leefwereld van de persoon met onbegrepen  gedrag was het middelpunt in twee Noordhollandse projecten in 2021. Bij beide ging het over het gebruikmaken van ervaringsdeskundigheid in het contact en begeleiden van psychisch kwetsbare mensen én van de zelfonthulling bij het delen van persoonlijke ervaringen.

Inzet van ervaringskennis en gebruik maken van zelfonthulling wordt in veel publicaties beschreven als een specifieke manier van werken, met name in het domein van ervaringswerkers. Maar de inzet van ervaringen en zelfonthulling is breed toepasbaar en niet exclusief het domein van de ervaringswerker.

Project  Samenwerken in de wijk in Zaanstreek-Waterland

In dit project stond de ondersteuning aan mensen met onbegrepen gedrag in de wijk centraal. De focus lag op present zijn en outreachend werken en vergroten van kennis over psychische kwetsbaarheid bij de samenwerkingspartners, zoals  de wijkteams, ggz, GGD, huisartsen en woningbouwverenigingen Experts, zoals ggz- en GGD-professionals en met name ervaringsdeskundigen werden bij de wijkteams ingezet om dit vorm te geven. De ervaringsdeskundigen gaven een aantal kernpunten aan die de basis voor hun handelen vormen en die zij als kerntaken beschouwen:

• contact maken en verbinding leggen met een bewoner vanuit de leefwereld,
• rolmodel voor de bewoner zijn van hoop en perspectief,
• faciliteren van de eigen kracht van de bewoner om zelfregie (weer) op te pakken,
• agenderen van issues van de (wijk)bewoner die een hulpverlener minder snel ziet,
• gids zijn voor de wijkbewoner naar ervaringsdeskundigheid van anderen[1]

Het begrip  ‘zelfonthulling’ was hierbij een reflectief kader. Zelfonthulling gaat niet over  welke ervaringen iemand meeneemt, maar hoe  ervaringen gedeeld kunnen worden, met als doel om de  verbinding met de ander te maken. Zodat er wederzijds begrip en openheid ontstaat om ervaringen met elkaar te delen. Door het inzetten van zelfonthulling kan de ervaringswerker beter aansluiten bij de behoeften en verwachtingen van de ander.  

Wat is zelfonthulling ?

Zelfonthulling is een vorm van communicatie tussen mensen. Het onthullen van eigen ervaringen in het leven, bijvoorbeeld eigen ervaringen met psychische kwetsbaarheid en/of psychiatrische behandeling, blijkt in veel situaties helpend te zijn om contact te maken en verandering in gang te zetten. Het ‘onthullend’ delen van ervaringen kan zorgen voor de eerste aanzet  in het bewustwordingsproces van omgaan met psychische kwetsbaarheid. De kracht ligt in het aanspreken van het alledaagse, de geborgenheid die iemand bij jou voelt. Zelfonthulling kent geen diagnostische taal, psychologische duidingen of labels.

Zelfonthulling lokt een nieuw gedachteproces bij de ander uit. Door de inzet van eigen ervaringen,  ervaart de ander ruimte om te denken over oplossingen en stappen om de draad in het leven weer op te pakken.

Op deze manier nemen ervaringswerkers een eigen plaats in bij het werken in de wijk, naast de professionals. Het inzetten van ervaringskennis en zelfonthulling is overigens niet alleen voorbehouden aan ervaringsdeskundigen. Ook professionals kunnen nog veel meer gebruik maken van hun eigen ervaringen en zelfonthulling. Het is echter nog niet gebruikelijk om als zorg- of welzijn hulpverlener persoonlijke ervaringen te delen en zelfonthulling als hulpmiddel te gebruiken in gesprekken met cliënten of kwetsbare burgers. De publicaties van Van Meekeren e.a in 2017    , Yalom uit 2017   en  , Beurskens e.a. uit 2019  met het pleidooi om de professionele houding van afstand-nabijheid  te herzien zet het thema vol in de schijnwerpers. Het past in het streven naar gelijkwaardigheid tussen cliënt en hulpverlener. De tijd lijkt rijp voor meer openheid in gesprekken, zowel professioneel als persoonlijk. De publicatie Handreiking: Samenwerken vanuit ervaring beschrijft de werkwijze van ervaringswerkers in de wijk.

Project OGGZ werkers in het Stadsteam Enkhuizen

In dit project stonden psychisch kwetsbare mensen, met onvoldoende hulpbronnen om op eigen kracht  bepaalde moeilijkheden en tegenslagen te overwinnen om hun leven op de door hen gewenste manier vorm te geven in het middelpunt. Juist deze mensen blijken telkens weer af te haken en hulp en steun buiten de deur te houden. Vragen die centraal stonden in dit project waren: Hoe maak je contact, wat is de waarde van zelfonthulling in het proces om tot verbinding te komen? Op welke wijze is zelfonthulling ‘de koevoet’ om binnen te komen? De antwoorden op deze vragen zijn opgenomen in een praktijkmodel ’ Oggz-werkers aan het werk:

Bij dit project waren drie  medewerkers van de Openbare Geestelijke Gezondheidzorg (OGGZ) betrokken. Zij gebruiken veelvuldig zelfonthulling om contact te maken met kwetsbare mensen in de wijk. Zij kwamen vaak emoties, frustraties, boosheid, woede en machteloosheid tegen, maar bleven desondanks pogingen doen om contact te maken en in gesprek te blijven. Voor de OGGZ-werker is zelfonthulling daarbij een vanzelfsprekend deel in hun basishouding: ieder mens heeft recht om door mij (en anderen) gezien, geaccepteerd én begrepen te worden. De OGGZ-werkers zijn dagelijks bezig om die zelfonthullende houding te ‘kneden’. Petry maakte hierover in 2011 een uitstekende  documentaire.  Het is een continue proces van afstemmen op de verhalen, ervaringen, stemmingen van de ander. Het willen begrijpen van de ander betekent telkens weer openstaan en ruimte geven aan  ervaringen, ervaringskennis én ervaringsdeskundigheid van een inwoner of hulpvragen. Het is een behoedzaam en bedachtzaam proces van contact maken. Waarin met de juiste timing de ‘zelfonthulling’ van eigen levenservaring vaak een springplank is om toegelaten te worden in de leefwereld van een inwoner.

Ondersteuning in buurt en directe omgeving

Steeds vaker lukt het om ondersteuning in de buurt en de directe omgeving te vinden. Maar (specialistische) behandeling van psychische klachten is vaak kortdurend, met de bedoeling dat cliënten zo snel mogelijk zelf weer de draad oppakken. Dit levert regelmatig situaties op waarin de psychisch kwetsbare inwoners niet zelfstandig hun weg vinden en verwardheid, overlast, onbegrepen gedrag of zorgmijding de boventoon voeren. Gelukkig ontstaat er steeds meer samenwerking tussen naasten, buren, het wijkteam en andere voorzieningen in de wijk. Met samenwerking, ondersteuning en voldoende voorzieningen lukt het steeds beter om zorgelijke situaties in de buurt, een portiek of de straat het hoofd te bieden.

De uitkomsten van de projecten zijn een warm pleidooi voor het inschakelen van ervaringsdeskundigen, ervaringskennis bij het in contact komen en blijven met mensen die in de marge van de samenleving leven. Daarbij is de kracht van zelfonthulling nog een onontgonnen gebied.

Congres Veerkracht in de wijk

Op 8 april organiseert de Guus Schrijvers Academie  een congres geheel in het teken van het zorgen voor meer veerkracht bij mensen om hun eigen problemen aan te pakken en te zorgen voor tijdige ondersteuning. Klik  hier als je fysiek ervaringen wilt delen en kennis(sen) opdoen.

---

[1] Notitie Eindrapportage RCO de Hoofdzaak: Leren & Participeren in de wijk ( K.van de Pijl, 2020)