In langlopend onderzoek bij 21 Franse ziekenhuizen naar de behandeling van hartinfarctpatiënten zagen de onderzoekers een opmerkelijke daling in opnames in de eerste vier weken van de lockdown. Guus Schrijvers bespreekt het artikel dat zij erover schreven en concludeert dat gedegen onderzoek naar de relatie lockdown en vraaguitval nodig is. Niet in het minst om de opnieuw opgelaaide discussie over onnodige zorg met wetenschappelijk onderbouwde argumenten te kunnen voeren.
Op 16 maart begon de lockdown in Frankrijk. Tijdens de vier weken daarna daalde het aantal opgenomen patiënten met een hartinfarct met 30 procent vergeleken met de vier weken vóór 16 maart. Dit blijkt uit een publicatie op 17 september in The Lancet Public Health.
Opzet van het langlopend onderzoek
Vanaf maart 2019 tot maart 2026 loopt het onderzoek FRENCHIE bij 21 grote Franse ziekenhuizen. De afkorting staat voor French Cohort of Myocardial Infarction Evaluation. Over de genoemde periode verzamelen de Frenchie-onderzoekers (tevens auteurs van het hier besproken artikel) data over maximaal te includeren 15.000 ziekenhuispatiënten met een infarct. Bij een verstopte kransslagader komen zij in aanmerking voor een onmiddellijke dotterinterventie (in jargon: Stemi-patiënten). Bij non-Stemi patiënten is de kransslagader niet verstopt, vindt geen dotterinterventie plaats en vertonen patiënten wel symptomen van een hartinfarct.
Uitkomsten over vier weken voor en na lockdown
Voor dit artikel vergeleken de auteurs alle geïncludeerde patiënten in de vier weken vóór en na de start van de Frankrijk-brede Lockdown per 16 maart 2020. Hieronder noem ik de laatste groep de lockdowngroep en de eerste de pre-lockdowngroep. De pre-lockdowngroep bestaat uit 686 patiënten met een hartinfarct. De lockdowngroep telt 481 patiënten. Dit is een daling van dertig procent. Voor Stemi patiënten bedroeg de daling 24 procent en voor non-Stemi 35 procent. De daling was hoger bij 80-plussers. De persoonskenmerken van de patiënten vóór en na de Lockdown verschillen niet van elkaar. Hetzelfde geldt voor de (snelheid van de) aangeboden behandelingen.
Geen regionale verschillen, geen inhaalvraag
De onderzoekers deelden de regio’s van de ziekenhuizen in drie besmettingsgraden in: 1. Dertig of meer ziekenhuisopnamen per 100.000 inwoners vanwege besmetting met het Covid-19 virus; 2. 15–29 opnamen per 100.000 inwoners en 3. minder dan vijftien van dergelijke opnamen. Wel nu, er bleek geen verschil in daling van het aantal hartinfarctpatiënten tussen de drie soorten regio’s.
De Franse onderzoekers signaleren geen inhaalvraag en geen herstel in de vraag. De eerste week na de lockdown daalden de opnamen onmiddellijk met de genoemde dertig procent. Dat bleef op hetzelfde niveau in de weken erna. Er was sprake van een trendbreuk! De sterfte in de ziekenhuizen van opgenomen hartinfarctpatiënten was in de lockdowngroep hoger (vijf procent) dan die in de pre-lockdowngroep (3 procent).
Tenslotte dit. De deelnemende onderzoekers en cardiologen vermelden trots dat zij hun studie op eigen initiatief uitvoerden zonder financiering of oproepen door overheids- of onderzoeksinstanties.
Tentatieve verklaring voor de daling
De Franse onderzoekers noemen enkele verklaringen die zij evenwel niet statistisch konden toetsen door gebrek aan data:
- Vanwege de corona-epidemie werden de patiënten en hun familie terughoudend om de ambulancedienst te bellen en om naar het ziekenhuis te gaan.
- De Franse ambulance meldkamers waren in de eerste weken soms overbelast en werkten soms met langere aanrijtijden voor ambulances. Wellicht misten zij daardoor patiënten met een hartinfarct.
- Fysieke activiteiten en stress verhogen bij patiënten de kans op een hartinfarct. Dat is reeds bewezen. Wellichten namen beide af door de lockdown.
- Luchtverontreiniging heeft invloed op de kans op een hartinfarct. Dit is reeds bewezen. Tijdens de lockdown daalde de stikstofdioxide-uitstoot in Frankrijk gemiddeld met 30 procent. Wellicht is dit ook een verklarende factor.
- Bij de groep van 80-plussers was de daling hoger dan gemiddeld. Wellicht is de oorzaak hiervan dat zij en hun familie de kans op Covid-19 besmetting in het ziekenhuis en daarop volgende IC-opnamen groot achtten. Zij waren daarom extra terughoudend.
- Het kan ook zijn dat familie hun alleen wonende familieleden van boven de tachtig niet op tijd konden bereiken vanwege de lockdown. Deze overleden thuis aan hartinfarct zonder tijdige hulpinzet.
- Alle verklaringen afwegende, neigen de Franse onderzoekers ertoe om de daling vooral toe te schrijven aan een reële daling van het aantal hartinfarcten en niet aan terughoudendheid van patiënten en hun familie en evenmin aan de afschaling van reguliere zorg.
Betekenis voor Nederland
Herhaling in Nederland van dit Franse onderzoek is wenselijk. Want één onderzoek uit één land is onvoldoende voor wetenschappelijke evidentie over de relatie lockdown en vraaguitval bij hartinfarcten. In ons land zetten vier landelijke organisaties zich in voor de gezondheid van hartpatiënten: de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), de Hartstichting, de Nederlandse Hartregistratie en de patiëntenvereniging Harteraad. Zij hebben kennis, data[?] en netwerken om de studie van de Fransen te herhalen en uit te breiden met het toetsen van hun hypothesen.
Debat over onnodige zorg
In Nederland speelt een publieke discussie over de vraaguitval bij reguliere zorg ten gevolge van de lockdown. Gupta kwam in mei in een rapport op basis van hypotheses uit op vele onnodige sterfgevallen ten gevolge van de vraaguitval. NZa-voorzitter Marjan Kaljouw daarentegen stelde in juli dat veel uitgevallen zorg onnodig was. En Van Benthem, voorzitter Federatie Medisch Specialisten, maakte zich onlangs zorgen over deze stellingname. Op 28 september kwam de NZa uit met een onderzoek naar de vraaguitval bij onder meer cardiologische interventies. Helaas biedt deze omvangrijke studie toch geen specifieke antwoord of er een daling in het aantal hartinfarct patiënten is opgetreden zoals in Frankrijk. In haar verantwoording schrijft de NZa dat de NVVC hier wel om had gevraagd.
Wat ik mis in het debat, is een wetenschappelijke onderbouwing van aangedragen meningen. Die zijn nu statistisch onvoldoende of alleen anekdotisch onderbouwd en ingekleurd door posities. Nederland beschikt over uitstekende databestanden zoals Vektis, de Hartregistratie en de Dica-registratie. De Fransen hebben de slag te pakken om databestanden te gebruiken om lockdowngroepen en pre-lockdowngroepen te vergelijken. Dat kan Nederland ook: maatschappelijke statements van de hoogsten in rang zullen daarmee meer hout snijden.
Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 29 september 2020
beste guus,
je hebt een punt.
mijn ervaring is dat de NZa (net als het RIVM) een onderzoek begint met een beoogde/gehoopte uitkomst, en op geen enkele wijze echt wil weten hoe het zit als die uitkomst er niet uit te halen valt, en ook niet toestaat dat anderen naar dergelijke vragen onafhankelijk onderzoek doen. dat heeft het ministerie goed geregeld. zoals ik je al eerder schreef, worden veel gegevens over covid al sedert het begin van de epidemie achtergehouden. het RIVM heeft tot nu toe nog nooit iets voorspeld dat toetsbaar is. het R-getal wordt als 1 getal gepresenteerd terwijl het totaal verschilt per regio, over de specifieke groepen en inequalities wordt zorgvuldig gezwegen. de massa sterfte in verpleeghuizen werd in juni verteld, 1 uur voordat de lockdown maatrgelen werden verlicht zodat niemand het zag. ook nu weer zijn de verpleeghuizen de vermoedelijke killer, omdat de spullen er niet zijn, en niet getest kan worden,
terugkomen op het mooie onderzoek in Fr. ik zou het morgen willen en kunnen doen met nldse data maar …..
op dit moment, en dat weet je ongetwijfeld van de federatie al, is er nog niets echt goed geregeld voor de covid-impact: de meerkosten van covid (die meer zijn dan alleen behandelde covid patienten) zijn grotendeels niet gecoverd door administratief deze patienten geen dot te geven (technisch: er is geen afleiding voor), de e-health change voor alle zorg wordt door NZa toegejuicht maar er zijn nog steeds voor veel ervan geen codes met name niet bij overleg – wat bij de covid zorg waar veel in de sfeer van risico’s EN contactonderzoek moet worden gecommuniceerd – betekent dat er geen inkomsten zijn; en daarnaast wordt de niet-geleverde zorg grotendeels niet vergoed. de netto balans is dat ieder ziekenhuis zwaar in het rood zit, en dat de federatie moet verdragen dat NZa rondbazuint dat de niet-geleverde zorg overbodig was – door RIVM en NZa wordt onafh onderzoek hiernaar tegengehouden: wie iets indient bij ZonMw moet onder de regie van RIVM werken, ALS al niet gezegd wordt dat ‘het RIVM het al doet’.
dus ik zou wel willen maar kom toch niet bij de data zolang ik mijn niet aan het RIVM onderwerp.
we zijn iets beter dan Rusland misschien, maar mijn Russische collegae in Moskou weten meer over de impact in Rusland dan ik hier in Nld.
wat is eigenlijk de evidence dat Jaap van Dissel effectief is. tijd voor een RCT.
mvg gouke
Wellicht lag die groep (30%) in die tijd op de IC met Covid-gerelateerde klachten en zat die dus ineens in een andere diagnosegroep waardoor deze categorie zich ánders presenteerde?