Bart Laan, internist in opleiding en Suzanne Geerlings, internist-infectioloog, hoogleraar Kwaliteit van Zorg.
Onlangs promoveerde Bart Laan op het proefschrift De-implementation of low-value care: Less is more. Hij onderzocht onder andere onnodig gebruik van infusen en urine-verblijfskatheters. Hij en zijn promotor Suzanne Geerlings doen hieronder verslag van deze de-implementatiestudies. De resultaten daarvan leidden op vele interne en chirurgische ziekenhuisafdelingen tot initiatieven om overbodige gebruik van infusen en katheters te beperken en iedere dag te evalueren of ze nog nodig zijn. Op verzoek van de redactie beperken zij hun betoog tot het onderzoek met betrekking tot katheter-gebruik. Het proefschrift bevat daarnaast enkele boeiende studies over de campagne Verstandig Kiezen in Nederland en over de de-implemetatie van overdiagnostiek en overbehandeling van asymptomatische bacteriurie.
De kwaliteit van zorg wordt ieder jaar beter, maar dit leidt wel tot een toename in zorgkosten. Daarentegen lijkt veel zorg eigenlijk overbodig. Er is daarom steeds meer bewustwording voor het probleem onnodige of ‘niet-gepaste zorg’. Hiermee wordt onder andere overmatig gebruik en verspilling van diagnostiek en behandeling bedoeld. Het verminderen of stoppen van onnodige zorg, oftewel het deïmplementeren van deze zorg, leidt tot een meer doelmatige en veilige zorg en in het verlengde daarvan tot kostenbesparing.
Onnodig gebruik van infusen en katheters
Een hardnekkig voorbeeld van onnodige zorg is het onterecht gebruik van infusen en urinekatheters. Infusen en urinekatheters zijn niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Ze worden vaak routinematig gebruikt en worden meestal gezien als een veilig hulpmiddel. Infusen en urinekatheters kunnen echter ernstige complicaties veroorzaken. Aangezien elke katheter uiteindelijk kan leiden tot een katheter-geassocieerde infectie en andere complicaties, is elke complicatie die is veroorzaakt door een onterecht gebruikte katheter er één te veel.
In eerste instantie hebben we patiëntfactoren die van invloed zijn op onterecht katheter gebruik geïnventariseerd. Totaal hebben 82 patiënten de vragenlijst ingevuld, waarvan 72 patiënten een infuus en 49 patiënten een urinekatheter hadden. De meeste patiënten hadden klachten door de katheters, namelijk in 38% van de gevallen bij een infuus en in 65% bij een urinekatheter. Verder bleek ongeveer 20% niet te weten waarom hij of zij een katheter had.
Vervolgens hebben we een deïmplementatie strategie ontwikkeld om onterecht gebruik terug te dringen. Deze deïmplementatie strategie introduceerden we op 19 verpleegafdelingen van de interne geneeskunde en aanpalende niet-chirurgische specialismen in zeven ziekenhuizen in Nederland. Het gebruik van infusen en katheters werd gemonitord door in elk ziekenhuis één keer per twee weken alle patiënten te beoordelen. De primaire uitkomsten waren de percentages onterecht gebruik van infusen en urinekatheters op de dag van de meting. De deïmplementatie strategie reduceerde het percentage onterechte infusen van 22.0% (336/1665) naar 14.4% (275/1912). Het percentage onterechte urinekatheters daalde van 32.4% (105/324) naar 24.1% (96/398). Als u meer informatie over deze studie wilt, klik dan hier
Onnodig gebruik van infusen en katheters op chirurgie
Onze hypothese was dat onterecht gebruik van katheters minder vaak maar nog wel te vaak zou voorkomen, op chirurgische vergeleken met niet-chirurgische afdelingen. We hebben daarom bovenstaande studie herhaald op vijf chirurgische afdelingen van twee universitair medische centra in Nederland. Hiermee wilden we chirurgische en niet-chirurgische afdelingen met elkaar te vergelijken en risicofactoren identificeren voor onterecht gebruik van katheters.
We vonden dat onterecht gebruik gebeurde in 36 (8.5%) van de 425 infusen in 373 chirurgische patiënten vergeleken met 400 (22.9%) van de 1747 infusen in 1665 niet-chirurgische patiënten. Onterecht gebruik van urinekatheters gebeurde in 14 (10.4%) van de 134 chirurgische patiënten vergeleken met 105 (32.4%) van de 324 niet-chirurgische patiënten. We concludeerden dat onterecht gebruik van katheters meer voorkomt op beschouwende afdelingen vergeleken met chirurgische afdelingen.
Implicaties en aanbevelingen voor de praktijk
Onnodig gebruik van infusen en katheters blijft een hardnekkig probleem. Het is opvallend dat de meeste onterechte katheters te lang blijven zitten, meestal na 48 tot 72 uur. Het is voor artsen en verpleegkundige daarom belangrijk om dagelijks te beoordelen of een katheter nog een juiste indicatie heeft en de katheter te verwijderen zodra dit niet meer het geval is.
Daarnaast zou het verwijderen van een katheter makkelijk moeten zijn, maar in de praktijk gaat dit over verschillende schijven. Sterker nog, het inbrengen van een katheter is makkelijker dan het verwijderen van een katheter. Dit kan veranderen door bijvoorbeeld verpleegkundige de bevoegdheid te geven om zelfstandig (zonder tussenkomst van een arts) katheters te laten verwijderen, indien er geen indicatie meer is.
Verder blijkt uit onze studies en eerdere literatuur dat de grootte van het probleem verschilt per afdeling en per ziekenhuis. Daarom is het voor ziekenhuizen die met dit probleem aan de slag willen gaan essentieel om eerst te monitoren hoe groot het probleem is. Vervolgens kunnen ze afdelingen met een hoge prevalentie identificeren en daar de specifieke context in kaart brengen om gerichte strategieën in te zetten.
Als laatste is er blijvende bewustwording nodig om onnodige zorg te deïmplementeren. Het is nodig om een cultuurverandering te bewerkstelligen, waarbij rekening gehouden moet worden dat voor verschillende diagnostisch onderzoek en behandeling geldt: ‘Less is More’.
Landelijke opschaling
Onze succesvolle deïmplementatie strategie heeft een landelijk vervolg gekregen binnen het programma ‘Doen of laten? Het terugdringen van onnodige zorg’ van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Geïnteresseerde ziekenhuizen vormen een leernetwerk om gezamenlijk dit probleem aan te pakken. Meer informatie kunt u vinden op Doen of laten – Landelijk project: Het verminderen van onterechte infusen en katheters.