Gezondheidsdoelen wettelijk verankeren?

Door Pieter Vos.

Mierau en Toebes willen wettelijke streefwaarden voor gezondheid

In een artikel in het Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen stellen Mierau en Toebes voor om, analoog aan milieuwetgeving, streefwaarden voor de volksgezondheid wettelijk te verankeren. Dat is nodig, schrijven de auteurs, omdat de overheid de eigen gezondheidsdoelen stelselmatig niet realiseert (evaluaties van RIVM en CBS ondersteunen dit standpunt; in zekere zin is er zelfs een relatieve achteruitgang van de volksgezondheid). Plannen, projecten en akkoorden zijn er als het gaat om preventie genoeg, maar het ontbreekt het kabinet aan doorzettingsmacht en regie. En dat is nu juist bij preventie, dus bij het middel om gezondheidsdoelen te realiseren, essentieel. Preventie strekt zich immers uit over vele beleidsterreinen en levensgebieden en raakt aan de verantwoordelijkheid van een groot aantal publieke en private betrokkenen. En een tekortschietend budget beperkt de slagkracht van de verantwoordelijk bewindspersoon.

In het nu volgend artikel zal ik het artikel van Mierau en Toebes kort samenvatten, dan enkele parallelle bewegingen schetsen en tenslotte het voorstel van de twee auteurs op haalbaarheid beoordelen.

Het voorstel van Mierau en Toebes

Uitdrukkelijk refererend aan nationale en internationale wetgeving op het terrein van milieu, bepleiten de auteurs het wettelijk vastleggen van streefwaarden voor de volksgezondheid. Zij laten zien dat die milieuwetgeving het kabinet, door tussenkomst van EU, rechter en Raad van State (denk aan de Urgenda-uitspraak) dwong om politiek soms onwelgevallige aanvullende beleidsinterventies in gang te zetten. Met andere woorden; zonder wettelijke streefwaarden was dit waarschijnlijk niet gebeurd.

Een streefwaarde is de vertaling van een wettelijke norm in maat en getal. De norm is bijvoorbeeld ‘bescherming en bevordering van de volksgezondheid’, denk aan de norm in de Grondwet en in de Wet publieke gezondheid (Wpg). Een streefwaarde geeft de norm handen en voeten, bijvoorbeeld: ‘niet meer dan 20% van de mensen mag overgewicht hebben’. Een streefwaarde is afgeleid van een indicator, zoals ‘ziekte’ (bijvoorbeeld CARA). Dit streven zul je tenslotte moeten verbinden met concreet beleid, met verantwoordelijkheid. Dat doe je door een interventiewaarde aan het kabinet op te leggen, zeg van 18% mensen met overgewicht. Als die is bereikt, is het kabinet verplicht aanvullende beleidsmiddelen (maatregelen, extra budget, hogere lasten) in te zetten om het tij te keren.

Het voorstel van Mierau en Toebes is concreet dit.

• Leg in de Wpg vast dat de minister de doelstellingen voor de publieke gezondheid vastspijkert in meetbare indicatoren en streefwaarden en daarover verantwoording aflegt. Dit is de norm.
• Bepaal dan gezondheidsindicatoren, bijvoorbeeld ‘ziekte’ (CARA) of ‘leefstijl (het aantal mensen met overgewicht) en de daarbij behorende streefwaarden (de desbetreffende aantallen uitgedrukt in absoluut getal of percentage). Om het zicht te houden op (sociaal-economische) verschillen in gezondheid in de bevolking zal men de streefwaarden moeten specificeren naar groepen in de bevolking.
• De indicatoren zul je vervolgens nauwgezet en systematisch moeten monitoren met behulp van ‘een fijnmazig netwerk van meetpunten’ à la het bepalen van de luchtkwaliteit. De verschillende rapportages van GGD’en, RIVM en CBS vormen een begin, maar zijn nog lang niet voldoende fijnmazig.
• Tenslotte kunnen interventiewaarden een kabinet tot actie dwingen. Dat maakt het noodzakelijk de mogelijkheden tot interventie (belastingverhoging, verkoopverbod, extra budget, uitbreiding basispakket) klaar te hebben liggen.

Mierau en Toebes staan niet alleen. Er speelt meer op dit terrein

Het artikel van Mierau en Toebes heeft inmiddels al wat losgemaakt in de zorgsector en in de politiek. Ik stip deze bewegingen kort aan, met als doel het voorstel van de twee auteurs in een wat breder verband te plaatsen.

Begin vorig jaar nam de Tweede kamer een motie aan van Kuiken en Renkema die het kabinet opdraagt duidelijk te maken of en hoe collectieve gezondheidsdoelen wettelijk kunnen worden verankerd (Interessant is dat de motie ook spreekt van ‘onafhankelijke overheidsinstanties’ die ‘doorzettingsmacht’ moeten hebben om de doelen te kunnen realiseren).

In vergelijkbare taal is de brief van 11 maart 2022 geschreven die de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) aan de Tweede kamer richtte ten behoeve van het Kamerdebat van 24 maart 2022 over preventie. ‘Leg gezondheidsdoelen vast in wet- en regelgeving’ roept de NFU op met de m.i. belangrijke aanvullende wens preventie ook vanuit de Zorgverzekeringswet te financieren.

In het Kamerdebat van 24 maart 2022 (het ging om een commissievergadering) kwam de motie van Kuiken en Renkema terug. Staatssecretaris Van Ooijen, verantwoordelijk voor preventie, beantwoordde de vraag of hij de motie gaat uitvoeren, volgens het voorlopig verslag, afhoudend. Hij gaf geen blijk van warme gevoelens voor de gedachte van de wettelijke preventiedoelen, maar wil er wel voor de zomer van 2022 op terugkomen. Het is onduidelijk of de Tweede Kamer in zijn inmiddels nieuwe samenstelling nog steeds de motie steunt.

Vorig jaar ben ik in deze Nieuwsbrief ingegaan op het fenomeen van de ‘missies voor overheidsbeleid’. Het is m.i. duidelijk dat het voorstel van Mierau en Toebes naadloos past bij de beleidsfilosofie van ‘missiegedreven beleid’. Sterker nog, alleen een dergelijk voorstel kan deze beleidsfilosofie toepasbaar maken.

Aandacht was er eerder in deze Nieuwsbrief ook voor een ander verwant fenomeen: dat van de ‘gezondheidsplicht’. De uitvoerders van de gezondheidszorg, zorgverzekeraars en -aanbieders, zouden, zeggen de voorstanders van deze plicht, de wettelijke opdracht in de zorgverzekering moeten krijgen, naast zorg vooral gezondheid te realiseren. Dit is een interessante manier om de vierde stap in het voorstel van Mierau en Toebes, die van de beleidsinterventie en -realisatie, concreet vorm te geven in de dynamiek van ons zorgstelsel. Men borgt dan het publiek belang in kwestie, het respecteren van de streefwaarden, door private partijen aan te zetten tot effectieve interventies op het terrein van preventie.

‘Streefwaarden voor de volksgezondheid’: wenselijkheid en haalbaarheid

Een oordeel over het voorstel van Mierau en Toebes het kabinet te binden aan streefwaarden voor de volksgezondheid zal naar mijn mening altijd van dit feit moeten uitgaan. Het gaat niet goed met het bevorderen van de volksgezondheid, lees bijvoorbeeld de evaluaties van het Preventie-akkoord. Veel ideeën, veel initiatieven en vooral veel ingewikkelde structuren. Het brengt ons niet verder en de conclusie zou, denk ik, moeten zijn: wij zullen een andere weg moeten inslaan. Een weg die helpt de fundamentele problemen met preventie aan te pakken. Die problemen zijn bekend:

• Financiering die zorg beloont, preventie ontmoedigt. Bekostiging die verkeerde prikkels toedient. Zorg en preventie zijn, met desastreuze gevolgen, in aparte werkelijkheden ondergebracht.
• Preventie vereist stevige stelselverantwoordelijkheid, regie zo men wil, van de overheid. Op nationaal en op regionaal niveau ontbreekt die. Het publiek belang, door private partijen te borgen, omvat blijkbaar niet de gezondheid van burgers.
• Gezondheid(swinst) van burgers is de ultieme toets voor de effectiviteit van de zorguitgaven. Toch is er geen draagvlak in de politiek en in de zorgsector voor een resultaatverplichting. Men houdt vast aan een niet meet- en toetsbaar concept als inspanningsverplichting. In de patiëntenzorg misschien deels onvermijdelijk, maar in de preventie heeft het zeer schadelijke gevolgen.

Het voorstel van Mierau en Toebes is een, naar mijn mening, serieuze poging deze problemen aan te pakken. Het zou de verantwoordelijken – overheden, hun uitvoeringsorganen, maar zeker ook private partijen – een meet- en toetsbare opdracht geven. Het zou hen dwingen verantwoording af te leggen over de manier waarop zij de gezondheid van burgers bevorderen, over de resultaten die zij met collectieve middelen boeken. Het voorstel van de twee auteurs is ook een mooie gelegenheid de abstracte en daardoor onwerkbare formuleringen over preventie in de Grondwet, in de Wpg, in de zorgverzekering en in Gemeentewet en Wmo te vervangen door een door iedereen controleerbare opdracht. Een opdracht die niet alleen maatschappelijk draagvlak geeft aan de zorguitgaven, maar die ook stimulerend is voor alle betrokkenen en die, last but not least, een integrerend en structurerend effect zal hebben op het gehele beleidsproces van VWS (denk aan het ‘missiegedreven beleid’ en aan de ‘gezondheidsplicht’).

De grote vraag is natuurlijk waarom het voorstel van Mierau en Toebes, dat in het verleden al vaker is gedaan, nooit wortel heeft geschoten in politiek en veld. Het debat van 24 maart van dit jaar in de Kamer is illustratief. Waarom niet bij VWS en wel bijvoorbeeld bij het milieubeleid of bij de NS (punctualiteit van het treinverkeer)? Hier zal de afkeer van een resultaatverplichting een rol spelen. Men vindt blijkbaar gezondheid een, in vergelijking met luchtkwaliteit of treinverkeer, moeilijk vaststelbaar resultaat. Een tweede verklaring kan zijn dat de politiek zo weinig greep heeft op de zorgsector dat men terugschrikt voor streefwaarden. Een derde verklaring is misschien dat strakke sturing op preventie indruist tegen de gedachte van de eigen verantwoordelijkheid van burgers.

Deze verklaringen zijn ontoereikend. De eerste is aantoonbaar onjuist, laten vele rapporten van onder meer het RIVM zien. Aan de tweede verklaring is iets te doen, denk bijvoorbeeld aan het voorstel van Mierau en Toebes. Dat legt namelijk niet alleen een opdracht op aan de verantwoordelijken, maar het geeft hen ook een effectief instrument in handen. En over de derde verklaring: gezondheid schept de voorwaarden voor vrijheid en voor eigen verantwoordelijkheid. De overheid is de enige instantie die hier de regiefunctie heeft.