Hypothese: de brandweerstrategie is vanaf juli kosten-effectiever dan voortzetting van de bestaande covid-strategie

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, Piet Melief, intensivist en Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur bij de IGZ en lid van het RedTeam.

Het Coronabeleid van de regering bestaat uit tien interventies, die elk hun eigen kosten en effecten hebben. In de komende maanden kan Nederland deze interventies hopelijk grotendeels terugdraaien. Immers meer en meer mensen worden er maandelijks gevaccineerd.  De vraag is: welke COVID-strategie komt in aanmerking voor opnieuw inzetten als er toch weer een brandhaard ontstaat.  Drie experts gaan hieronder daarop in. Zij verwachten dat een no-covid ofwel brandweer-strategie vanaf de zomer kosten-effectiever is dan het bestaande beleid gericht op afremming van de virusverspreiding.  Maar zij beschikken nog niet over een kosten-effectiviteitanalyse.  

Tien corona-interventies

Het huidige gezondheidsbeleid rond corona betreft vijf sociale interventies: 1. afstand houden en geen handen schudden 2. mondkapjes dragen en vaker handen wassen 3. Bij klachten thuis blijven en laten testen 4. lockdown van winkels, restaurants en scholen en 5. de avondklok. Deze vijf hebben als doel de verspreiding van het Covid-19 virus af te remmen.

Daarnaast zijn er vijf zorginterventies die het effect van een virus verkleinen: 6. vaccineren van de bevolking 7. contactopsporing 8. begeleiding van burgers in isolatie en quarantaine 9. behandeling van Covid-19-patiënten en uitstellen van reguliere zorg 10. behandeling van patiënten met langdurige gevolgen van de covid-besmetting. 

Het in onderlinge samenhang organiseren van deze tien interventies noemen wij hieronder de covidstrategie. In het Nederlandse publieke debat komen in grote lijnen vier (alternatieve) covid-strategieën voor: 1. Niets doen: geen enkele interventie behalve vaccineren wordt toegepast 2. De isolatiestrategie van kwetsbare personen door middel van sociale interventies 3. Mitigatie-strategie: de verspreiding van het virus wordt afgeremd opdat er geen chaos ontstaat in de zorg  4. De no-covid-strategie ofwel brandweer strategie: de brandweer blust net zo lang en intensief tot het vuur uit is en laat het niet smeulen met het gevaar dat het vuur zich verspreidt. Hierbij worden beginnende brandhaarden van besmettingen onmiddellijk geblust door testen, contactopsporing en isolatie.  Onderstaand schema licht deze vier toe (schema niet zichtbaar? klik hier).

Uit dit overzicht blijkt, dat wij de niets-doen strategie en de isolatie-strategie afwijzen. Hieronder komt eerst de bestaande Covid-strategie aan bod en daarna de brandweer strategie. Daarna volgt de conclusie die al vermeld staat in de titel van dit artikel. 

Pandemie voorbij, endemie blijft

Nederland zal met het coronavirus moeten leren leven. Algemeen bekend zijn de logistieke hobbels tot nu toe met het vaccineren en de problemen met levering en recent veiligheid (AstraZeneca). Alle energie moet nu gestoken worden in het zo snel mogelijk vaccineren van alle burgers. 

Stel dat aan het einde van de zomer 2021 Nederland voor een groot deel is gevaccineerd. Dan is de reproductiefactor aanzienlijk gedaald. Bovendien werkt het seizoen mee: afgelopen zomer bleek het Covid-19 virus minder actief dan in de herfst en winter. Dit zou de regering en het RIVM kunnen verleiden om snel lockdown en de avondklok op nationaal niveau af te schaffen. Dit vinden wij penny wise, pound foolish. Het moet om vijf redenen mogelijk blijven om lokale lockdowns en avondklokken in te stellen. 

Ten eerste is onduidelijk hoe lang de vaccins werken. Levenslang zoals bij polio-vaccinatie? Of tijdelijk zoals bij een griepvaccinatie? Als dat laatste het geval is, blijven lokale uitbraken optreden. De tweede reden is dat er virusvarianten optreden waartegen de vaccins minder goed werken en die een hoge reproductiefactor kennen. Denk aan de bestaande onrust over het Engelse, Braziliaanse en Zuidafrikaanse virus. Immers, hoe hoger het besmettingsniveau in nog niet-gevaccineerde landen, hoe groter de kans is op nieuwe virusmutanten. Ondanks een hoge vaccinatiegraad kan dit leiden tot lokale uitbraken, vooral in grote steden met veel intercontinentale contacten. Ten derde, het is nog niet onomstotelijk vastgesteld dat gevaccineerden het virus niet kunnen overbrengen. Ten vierde, het feit dat kinderen onder de 18 jaar (nog) niet gevaccineerd worden, leidt ertoe dat deze leeftijdsgroep mogelijk de epidemie blijft aanjagen. Tenslotte bestaat er de kans dat sommige jongeren of personen met een strenge religie het vaccin weigeren. Dit kan leiden tot brandhaarden op scholen, sportmanifestaties en muziekfestivals en in de Bible Belt. 

De brandweer strategie 

Enkele weken geleden presenteerden de arts Ikkersheim, werkzaam bij adviesbureau KPMG, en de Xander Koolman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de CVU, een rapport met de titel ‘Hoe verder in 2021’?  Het VNO/NCW had hen om dit stuk gevraagd. Hun stuk omvat maatregelen die nu al toe te passen zijn en die wij meenemen als onderdeel van de brandweerstrategie.  De auteurs geven aan (net als wij zelf hierboven) dat met de vaccinatie-campagne niet alle leed geleden is en lokale uitbraken zich blijven voordoen. Zij pleiten voor massaal testen en werken dit als volgt uit:

• Voer de testcapaciteit op tot minimaal 20 miljoen testen per maand.
• Zet parallel fieldlabs in werking om via het testen zicht te krijgen op verspreidingsniveaus bij verschillende activiteiten zoals deelnemen aan festivals, winkelen, sportbijeenkomsten en onderwijs.
• Zet in op zelfsneltests: stel het wettelijk kader hiervoor zo snel mogelijk op en maak vlotte validatie van zelftesten met CE keurmerk mogelijk.

Ikkersheim en Koolman adviseren om onderzoek op te starten naar veiligheid en effectiviteit van de vaccins bij minderjarigen en mogelijk ook hen zo snel mogelijk te vaccineren. Zij komen tot hun corona-strategie op basis van een uitgebreide, internationale literatuurstudie en goede voorbeelden uit Australië en Nieuw Zeeland. 

Duitse hoogleraren: streef naar No-covid

Op 18 januari 2021 bracht een groep Duitse hoogleraren een vergelijkbaar advies  uit voor Duitsland en de rest van Europa. Wij voegen hun voorstel toe als tweede onderdeel van de brandweerstrategie. Vooraanstaand lid van deze groep is Ilona Kickbusch, die eerder verbonden was aan de WHO in Geneve en het programma Global Health Promotion Program leidde. De groep baseert zich op goede voorbeelden uit Australië, Nieuw Zeeland, Zuid Korea en Taiwan. De wetenschappers pleiten voor een coronastrategie met drie kenmerken: een snelle reductie van het aantal besmettingen naar het niveau nul; het voorkomen dat virussen in virusvrije groene zones binnendringen en ten derde kortdurende, volledige  lockdowns  als lokale uitbraken zich voordoen. Duitsland bereikte net als Nederland het niveau Zero-Covid bijna in juli 2020 met een incidentie van 2,5 besmetting per dag per 100.000 inwoners. Toen dat lage niveau was bereikt, verzaakte dit land net als Nederland om het aantal besmettingen ook laag te houden en bij een stijging vanaf dit lage niveau snel, krachtig en kort in te grijpen. De groep Duitse hoogleraren pleit voor de volgende maatregelen om het aantal besmettingen maximaal laag te houden: snel en grootschalig testen van risicogroepen, intensief bron- en contactonderzoek en onmiddellijke ondersteunde en niet-vrijblijvende isolatie van besmette personen en quarantaine van hun contacten. Deze maatregelen, ook bepleit door Ickeresheim en Koolman, plus kortdurende lokale lockdowns noemen wij tezamen: de brandweer strategie.

Kosten per gewonnen levensjaar is 81.000 tot 121.000 euro

In januari 2021 berekende epidemioloog Mackenbach in deze Nieuwbrief  de kosten-effectiviteit van de Nederlandse lockdown met cijfers van het najaar 2020. Wij actualiseerden zijn verhaal met cijfers van februari en maart 2021. Onze eigen volledige berekening is beschikbaar bij de eerste auteur (GS).  Gedurende de twaalf maanden vanaf 1 februari 2020 zouden zonder coronastrategie 134.000 mensen zijn overleden, aldus een recent  artikel van Nijmeegse onderzoekers.  Hiervan heeft het coronabeleid 118.500 sterfgevallen kunnen vermijden: 15.500 personen op IC’s, thuis en in verpleeghuizen overleden toch aan corona. Deze personen hadden gemiddelde verwachte levensduur van vier tot zes jaar, aldus beredeneert Mackenbach. Ten opzichte van niets doen is dit bij die vier jaar een effectiviteit van 4 x 118.500 = 474.000 gewonnen levensjaren. 

Volgens de Algemene Rekenkamer had de Nederlandse overheid op 8 februari jl. 57,5 miljard euro besteed voor het coronabeleid: vooral via de NOW of te wel de Tijdelijke Noodmaatregel Overbrugging Werkgelegenheid.

Uiteindelijk komen wij tot een kosten effectiviteit bij die vier jaar van ten minste 121 000 euro per gewonnen levensjaar (57,5  mld euro gedeeld door 474.000 levensjaren).  Bij een verwachte levensduur van 6 jaar bedraagt de kosten-effectiviteit ten minste 81.000 euro.

Wij benadrukken de woorden ten minste: vele corona-kosten buiten die van de overheid zijn gemaakt door bedrijven en particuliere personen. Wij schatten in dat de kosten per gewonnen levensjaar hierdoor hoger worden dan het maximum van 80.000  euro per gewonnen levensjaar die gelden  voor het toelaten van nieuwe therapieën in de zorg. Het geheel spoort aan om te zoeken naar een andere Covid-strategie dan de bestaande. Is een brandweer-strategie kosten-effectiever?

Hypothese: Brandweerstrategie werkt beter en is goedkoper

Een empirisch antwoord op deze laatste vraag is thans niet beschikbaar. Het valt buiten de scope van dit theorie-vormende artikel om vooraf een volledige kosten-effectiviteitsanalyse op te stellen voor een nieuwe covid-strategie. Immers, wij kunnen alleen indicaties geven dat de brandweer strategie kosten-effectiever is dan voortzetting van de bestaande strategie.  Enkele van deze indicaties zijn:

• Snel en grootschalig testen bij activiteiten, risicomomenten en risicogroepen leidt tot eerder ontdekken van besmette personen. Door directe, intensieve contactopsporing en quarantaine-handhaving is de exponentiële groei daardoor snel terug te dringen.
• Is dit testen onvoldoende en blijft in een gebied de reproductiefactor boven de één, dan is aan de bevolking goed uit te leggen waarom een snelle, krachtige en daardoor ook korte lockdown gedurende een of enkele weken nodig is. 
• In een eerder artikel  beschreven Schrijvers en Melief hoe flexibele inzet van IC-professionals te realiseren en zorgchaos te vermijden is bij een onverhoopte lokale uitbraak van het covid-virus. Wij voegen deze gedachten graag toe als onderdeel van de brandweer-strategie. 
• een contra-indicatie is de volgende. Bij de recente eerste experimenten van het fieldlab viel op dat een significant groot deel van de deelnemers zich aan de testcontroles onttrok. Dat maakte al dat over sommige bijeenkomsten niet genoeg data beschikbaar waren om tot goede conclusies te komen. Als dat al zo is bij een dergelijk experiment, dan werpt dat wel de vraag op of mensen zich zullen laten testen als de maatschappij weer “open” is. Misschien moet er dan wel verplicht worden getest. 

Kortom

Dit artikel is een bijdrage aan het openbare debat over de covid strategie nadat de Nederlandse bevolking grotendeels is gevaccineerd.  Van de vier in dit debat voorgestelde strategieën blijven er twee over voor nadere bespreking: voortzetting van de bestaande strategie of opstarten van de brandweerstrategie. Wij pleiten voor een indicatieve kosten-effectiviteitsanalyse van beide opties, voordat een keuze tussen beide plaatsvindt.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!