Omdat bij preventie en de bekostiging daarvan drie financiers (landelijke overheid, gemeenten en zorgverzekering) en vijf verschillende wetten betrokken zijn, is samenwerking op de werkvloer, gezamenlijke programma’s en gezamenlijke financiering moeilijk te realiseren. Her en der zijn wel lokale initiatieven en projecten van zorgverzekeraars en gemeenten, maar de samenwerking is niet structureel en niet landelijk. Daarvoor moeten we de mogelijkheden van de verschillende wetten beter op elkaar aan laten sluiten en volledig benutten. Martien Bouwmans bespreekt vier voorbeelden en doet aanbevelingen.
Combineer selectieve en geïndiceerde preventie
Vanwege de verschillende kenmerken van gemeentelijk en verzekerd domein, is het lastig selectieve en geïndiceerde preventie te combineren. Maar de combinatie is wel de meest kansrijke en lucratieve. Hoe zou de organisatie en financiering van zulke combinatieprogramma’s vorm kunnen krijgen? Ik geef vier voorbeelden.
Stoppen met roken
In het zorgverzekeringspakket is een aanspraak vastgelegd voor hulp bij stoppen met roken. Verstokte rokers kunnen – mits zij gemotiveerd zijn – in aanmerking komen voor een begeleidingsprogramma, al of niet ondersteund door medicatie. De huisarts schrijft het voor (indiceert).
Op lokaal niveau zouden gemeenten bij hun acties om het roken verder te ontmoedigen in scholen en op sportvelden kunnen samenwerken met de plaatselijke huisartsen. Gemeentelijke instanties kunnen rokers in contact brengen met de huisarts; huisartsen kan gevraagd worden meer en gerichter het ‘stoppen met roken’-programma voor te schrijven. Dit vereist lokale afstemming en samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraar. Het programma van de gemeente wordt zo gecombineerd met bestaande aanspraken in de Zvw.
Gecombineerde leefstijlinterventie
Recent is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) in het zorgverzekeringspakket opgenomen. Er wordt nog maar matig, maar wel steeds meer gebruik van gemaakt (7000 GLI-deelnemers in 2019 volgens het RIVM). De GLI is, zoals de titel zegt, een combinatie van acties op het gebied van gedrag, voeding en bewegen, meestal begeleid door een leefstijlcoach. Het onderdeel bewegen wordt niet uit de Zvw betaald. Dat is op zichzelf begrijpelijk, want als we ‘meer bewegen’ uit het zorg-basispakket gaan betalen is het eind aan de reikwijdte van het pakket zoek. Voor het welslagen van de GLI is bewegen echter essentieel. Nu moet de leefstijlcoach leunen op lokale, gemeentelijk gefinancierde sport- en beweegactiviteiten. Dat vereist samenwerking en afstemming tussen gemeente en zorgverzekeraar, tussen sport- en zorgverlening. Die samenwerking komt niet vanzelf tot stand. Samenwerking geeft hoe dan ook een hoger rendement van de GLI , en nóg meer rendement als de leefstijlinterventies integraal verbonden worden met interventies in de fysieke en sociale leefomgeving (SER, Zorg voor de toekomst, pag. 111). Leg daarom samenwerking met betrekking tot de GLI expliciet vast in de contractvoorwaarden en regelgeving en intensiveer het toezicht daarop.
Overgewicht bij kinderen
Het is aan gemeente, bij wijze van voorbeeld, om een programma te starten op scholen en wijken ter voorkoming of bestrijding van overgewicht bij kinderen. Daarbij zou samenwerking met de eerstelijnszorg geregeld moeten worden. Om de samenwerking structureel te borgen zou het goed zijn om binnen de programma’s van scholen en wijken díe kinderen, die expliciet aan een aantal zorgindicaties voldoen op te sporen. Een BMI hoger dan een bepaalde grenswaarde zou een goed criterium kunnen zijn om voor deze kinderen met ernstig overgewicht of obesitas de zorg voorop te stellen en het hele programma te vergoeden uit de Zvw. Het overgewichtpreventieprogramma wordt dus door de gemeente gefinancierd voor een hele groep kinderen en daarbinnen is een aantal kinderen voor wie de zorgverzekeraar de kosten op zich neemt. Zo ontstaat gezamenlijke financiering van één lokaal programma.
In Amsterdam loopt al geruime tijd een dergelijk experiment Maar ook daar is de bekostiging het probleem. Om dit principe, de zorgverzekeraar betaalt voor individuen binnen de groep die het door de gemeente betaalde programma volgt, landelijk tot methodiek te verheffen, dient de mogelijkheid om zo tefinancieren in de Zvw wettelijk te worden vastgelegd of toegestaan. Door de totale kosten van het programma te delen door het aantal deelnemers kan een prijs per persoon voor het programma bepaald worden.
Valpreventie
De directeur van het CPB riep recent op meer aan valpreventie te doen binnen de zorg. ‘Verdient zichzelf terug’, aldus Hazekamp.. Zeker, maar hoe dan? Groepsgewijze valpreventie voor ouderen is in beginsel een gemeentelijke verantwoordelijkheid (selectieve preventie). Binnen de valpreventie-groepen bevinden zich ongetwijfeld individuele ouderen waarvoor het volgen van de cursus essentieel is. Denk aan ouderen die nu met een alarmapparaatje rond de hals lopen om bij vallen de thuiszorg te kunnen alarmeren. Dat is meteen een eenvoudig indicatiecriterium om de Zvw het valpreventieprogramma voor een oudere in zijn geheel te laten betalen (geïndiceerde preventie) . Zo zou aan valpreventieprogramma’s van de gemeente een aanzienlijke bijdrage uit de Zvw-kas geleverd kunnen worden. Door de gezamenlijke financiering wordt het mogelijk valpreventie structureler, breder en landelijk toe te passen, mits gemeenten het initiatief nemen tot de organisatie van valpreventieprogramma’s. Als de gemeente geen programma organiseert kan de Zvw er ook niet op aansluiten. De gezamenlijk financiering kan een sterke impuls aan zo’n programma geven. De oplossing voor de toekomst is dus om binnen de groepsprogramma’s individuen op grond van eenvoudige criteria te selecteren en voor hen het volledige programma ten laste van de Zvw te brengen.
Meer preventie in het zorgstelsel? Faciliteer dan dat de stelsels makkelijker met elkaar kunnen (en mogen) samenwerken en financieren. Zorg voor een prikkel tot samenwerking omdat samen financieren voor beide partijen interessant is. Lokale samenwerken tussen zorgverzekeraar en gemeente kan op meer gebieden dan alleen leefstijl. Ook op ggz- en jeugdissues kan preventiesamenwerking lonen. Denk bijvoorbeeld aan afspraken over de inzet en gezamenlijke bekostiging van de praktijkondersteuner ggz of jeugd in de huisartspraktijk.
Beter benutten van de mogelijkheden in de huidige stelselwetten maakt een preventiefonds niet meteen overbodig. Een preventiefonds kan een goede aanvulling zijn voor alles wat niet binnen de stelsels geregeld kan worden. Zo leiden bijvoorbeeld betaalachterstanden voor de premie zorgverzekering tot schuldhulpverlening bij gemeenten. Vroegtijdige samenwerking kan dit voorkomen en zou goed via dat fonds bekostigd kunnen worden.
Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 15 oktober 2020
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!