Keuzes in de zorg, kanttekeningen bij de oratie van Esther de Bekker-Grob
Door Jan Peter Heida.
Esther de Bekker-Grob sprak op 11 maart haar oratie uit als hoogleraar op het gebied van Gezondheidseconomie & Gezondheidspreferenties aan de Erasmus School of Health Policy & Management. Ze kiest voor een ambitie. Dat blijkt al uit de schets van haar eigen professionele keuzes, en zeker ook uit de inhoud van de oratie. Het bestrijkt namelijk een groot deel van wat ‘passende zorg’ is gaan heten. Om met zorg te kunnen kiezen stelt zij dat (1) keuzegedrag voorspeld moet kunnen worden, (2) preferenties van patiënten goed gemeten moeten kunnen worden, (3) alle baten van een gezondheidsinterventie moeten worden meegenomen, en (4) dat er een ‘eerlijke’ verdeling over inzet van middelen over de zorgdomeinen is. En aan die vier voorwaarden is nog niet voldaan. Met het geschetste onderzoeksprogramma wil De Bekker-Grob hier een bijdrage aan leveren. In haar oratie spreekt De Bekker-Grob terloops over ‘het sociale vacuüm opentrekken’. Een interessante metafoor stel ik dan als iemand die ooit natuurkunde studeerde. Het geeft wellicht de uitdaging aan waar ze voor staat. Immers, waar pak je een vacuüm beet om het open te trekken? Ofwel, hoe begin je aan deze klus? En, krijg je misschien een zwart gat waar alles ingezogen wordt als je het vacuüm opentrekt?
- Keuzes van de patiënt
De patiënt maakt keuzes, maar wat een patiënt zegt te willen is niet altijd wat die ook daadwerkelijk kiest. Bovendien is de geobserveerde keuze niet per definitie de optimale keuze voor de patiënt. In de praktijk speelt de sociale omgeving een belangrijke rol bij de keuzes van de patiënt. De nieuwe hoogleraar heeft de ambitie om dat aspect mee te nemen in de modellen. Bekker-Grob brengt daarvoor in een onderzoeksprogramma verschillende disciplines samen (gedragseconomie, gezondheidseconomie, econometrie, geneeskunde) om de keuzes beter te kunnen voorspellen. Ik ben erg benieuwd naar dit onderzoek. Het lijkt me ook voor keuzes in andere domeinen dan gezondheid erg interessant.
- Keuzes van de onderzoeker
Ook de onderzoeker moet keuzes maken. Bijvoorbeeld hoe de voorkeur van de patiënt te betrekken bij ontwerp van en onderzoek naar behandelrichtlijnen. Er blijken maar liefst 33 verschillende manieren te zijn om voorkeuren van patiënten te verkennen en te meten, waarvan 13 veelbelovend. Gelukkig is recent gewerkt aan leidraden om onderzoekers bij die keuze te helpen. De Bekker-Grob stelt voor om bij toegepast onderzoek ook altijd een component toe te voegen die bijdraagt aan methodologisch onderzoek. Dat lijkt me nuttig voor een bepaalde periode. Op een gegeven moment is er hopelijk een ‘gouden standaard’ methode zodat het praktisch onderzoek ook met elkaar vergeleken kan worden. Dat vergemakkelijkt weer de keuze voor toepassing van praktische onderzoeken.
- Keuzes van beleidsmakers
Keuzes die beleidsmakers maken, bijvoorbeeld of een geneesmiddel of behandeling in het pakket wordt opgenomen, hangen mede af van een kosten-batenafweging. De Bekker-Grob pleit voor een breder begrip van baten. Dus niet alleen de gezondheid gerelateerde baten (meestal gemeten in QALY voor quality adjusted life year), maar ook de impact op welzijn meewegen (in een WALY, well-being adjusted life year). Een instrument daarvoor, het WiX (Welzijnsinstrument 10 domeinen), bestaat uit meting van baten op twee gezondheidsdomeinen en acht andere domeinen waaronder relaties, onafhankelijkheid en eigenwaarde. Het WiX wordt de komende jaren verder onderzocht.
- Keuzes van de hoogleraar
De inzichten over kosten en baten voor een medische technologie komen samen in health technology assessment (HTA). Volgens Bekker-Grob is een nieuw raamwerk voor hta nodig waarbij gekeken wordt naar alle baten in plaats van alleen gezondheidsbaten. Zij wil daar vanuit haar leerstoel aan bijdragen. Daarmee heeft ze wederom een ambitieus doel gekozen. Dat is ook duidelijk in het overzicht van de onderzoeksagenda ‘Met zorg kiezen’ (tip voor de lezer met weinig tijd). Ik denk dat je met dit onderzoeksprogramma wel een hele faculteit kunt vullen in plaats van één leerstoel. Ik durf er nauwelijks iets aan toe te voegen, maar als ik me daartoe dwing, mis ik nog een expliciete bespreking van waardering van de bredere baten. Het is al buitengewoon pittig om een QALY te waarderen. Dat lijkt me nog moeilijker voor een WALY. Wellicht is dat al meegenomen in de ‘weging’ van verschillende baten.
Kortom, Bekker-Grob schetst een mooi en ambitieus onderzoeksprogramma voor de komende jaren. Ik hoop maar dat de kersverse hoogleraar kan kiezen in deze snoepwinkel van onderzoeksvragen.