De vraag naar zorg neemt toe en verandert. Om in te spelen op deze ontwikkelingen proberen huisartsen en ziekenhuizen hun aanbod zo in te richten, te verdelen en op elkaar af te stemmen, dat de kwaliteit van zorg omhoog gaat, maar de kosten niet stijgen. In de discussie over het substitutiebeleid tussen tweede- en eerstelijn speelt de Handreiking Substitutie een cruciale rol. Wat houdt deze Handreiking precies in?
Kritiek
Eind 2016 bracht de Algemene Rekenkamer een rapport uit over substitutie van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn. Deze had moeten plaats vinden in het kader van het Hoofdlijnenakkoord 2013 – 2017. Minister Schippers had dat gesloten met onder meer de Federatie van Medisch Specialisten (FMS), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland. Globale conclusie van het Rekenkamer-rapport: dit hoofdlijnenakkoord heeft wel geleid tot een lagere uitgavengroei over de genoemde periode, maar niet tot substitutie.
Moeizaam
Bij de afspraken die de Rekenkamer heeft bekeken, verliep de voortgang met substitutie moeizaam en was het financiële effect beperkt. Een positief effect van de akkoorden is dat zij gezorgd hebben voor een situatie waarin de partijen elkaar regelmatig treffen, gemeenschappelijke uitdagingen benoemen en in overleg gaan over mogelijke oplossingen.
Geen aansluiting
De Rekenkamer constateerde dat de financiële afspraken over substitutie met de eerste lijn respectievelijk de tweede lijn niet goed op elkaar aansloten. Tegenover de afspraken in de akkoorden over substitutie van zorg naar de eerste lijn staan geen afspraken over de afbouw van overbodig wordende ziekenhuiscapaciteit.
Handreiking Substitutie
De Federatie van Medisch Specialisten trok zich de kritiek van onder meer de Algemene Rekenkamer aan en stelde een commissie in die zich boog over substitutie. Later betrok zij de LHV erbij en andere hierboven genoemde partijen. Als resultaat verscheen eind 2016 de Handreiking Substitutie. Daarop heeft het Ministerie van VWS een taakgroep ingesteld, die de substitutie in het Tussenakkoord voor 2018 nader moet invullen. November 2017 konden specialisten, huisartsen en ziekenhuizen lokale substitutieprojecten aanmelden ter vulling van dit Tussenakkoord.
Congres
Op 15 februari 2018 organiseren ondergetekende en collega’s een congres over al deze projecten. Dan kunnen initiatiefnemers ervaringen uitwisselen, van elkaar leren en kunnen zorgverzekeraars en anderen hun waardering (of afkeuring) uitspreken. De verwachting is dat de vulling van het Tussenakkoord gaat dienen als voorbeeld voor het nog op te stellen Hoofdlijnenakkoord van de nieuwe regering.
Samenvatting
In de discussie over het substitutiebeleid speelt de Handreiking Substitutie een cruciale rol. Daarom hier een korte samenvatting hiervan.
De Handreiking is geschreven door de werkgroep Substitutie van de Federatie Medisch Specialisten samen met vertegenwoordigers van de LHV. Feedback van de Patiëntenfederatie is in de Handreiking verwerkt. Partijen uit het Hoofdlijnenakkoord hebben aangegeven de ontwikkeling van een document over substitutie te ondersteunen en met interesse te volgen. Deze partijen zijn: de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitaire Ziekenhuizen (NFU), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en InEen, de koepelorganisatie van de gezondheidscentra en de huisartsenposten in Nederland,
Actuele ontwikkelingen
De FMS nam het initiatief, want door demografische ontwikkelingen, technologische vooruitgang en veranderende opvattingen over ziekte en gezondheid, zullen in de nabije toekomst meer mensen een beroep doen op de gezondheidszorg. Met name het aantal oudere patiënten en (daarmee) het aantal patiënten met één of meerdere (chronische) aandoeningen zal toenemen. Deze patiënten bewegen zich in verschillende fasen van het ziektebeeld tussen huisartsenzorg en medisch specialistische zorg en zijn niet strikt als een “huisartspatiënt” of “ziekenhuispatiënt” te beschouwen.
Definitie
Met substitutie van zorg wordt bedoeld het doelbewust en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie.
Inhoud
Het eerste deel van de Handreiking gaat dieper in op het begrip substitutie van zorg en de diverse manieren waarop dit vorm kan krijgen. Het tweede deel beschrijft randvoorwaarden en aandachtspunten bij het initiëren en uitwerken van substitutieprojecten. In de bijlagen is een checklist opgenomen ten behoeve van substitutie van zorgprojecten.
Substitutie zorg
Substitutie van zorg beantwoordt aan meerdere doelstellingen:
-
Kostenreductie middels doelmatigheid, kosteneffectiviteit en besparingen om zo de zorg betaalbaar te houden.
-
Zorg toegankelijk en laagdrempelig maken/houden.
-
Zelfmanagement en zelfzorg van de patiënt stimuleren.
-
Zorg dichterbij de patiënt te leveren.
-
Kennisuitwisseling tussen 2e (en 3e) en 1e lijn: persoonlijker en laagdrempeliger overleg tussen zorgprofessionals mogelijk maken en organiseren om zo de juiste zorg op de juiste plek te kunnen realiseren.
Kwaliteitsaspecten
Substitutie moet voldoen aan tien kwaliteitsaspecten. Ik noem ze hieronder puntsgewijs en in telegramstijl: de juiste zorg op het juiste moment en op de juiste plek (1), substitutie kan plaatsvinden van de tweede naar de eerste lijn of omgekeerd (2), zorg op grond van richtlijnen en kwaliteitsnormen (3), de huisarts heeft een generalistische aanpak en specialisten zijn vooral bekwaam in hun specialisme (4), medisch specialist en huisarts dienen inzicht te hebben in elkaars kennis en vaardigheden (5), de keuzevrijheid van patiënten voor de aanbieder van de te substitueren zorg moet gewaarborgd worden (6), effectieve en succesvolle substitutie komt lokaal tot stand (7), er worden concrete samenwerkingsafspraken gemaakt over kwaliteit, veiligheid en continuïteit (8), substitutie van zorg betreft vooral het optimaliseren van het zorgproces: soms is sprake van gedeelde regie van huisarts en specialist (9) en tenslotte: substitutie kan verschillende vormen aannemen (10). Uitgangspunt is het zo optimaal en doelmatig mogelijk organiseren van zorg vanuit het belang van de patiënt en binnen de hierboven genoemde kwaliteitsaspecten.
Aandachtspunten
Het tweede deel van de Handreiking noemt aandachtspunten waarmee initiatiefnemers rekening moeten houden. De aandachtspunten zijn verdeeld over drie gebieden: kwaliteitsbeleid, organisatie en financieel beleid. De auteurs geven uitgebreide toelichtingen hierover. Ik volsta met opsomming van de punten.
Kwaliteit
Aandachtspunten voor kwaliteit: vaststellen van de te substitueren zorgactiviteit(en) (1), borgen van de kwaliteit (2), veiligheid en continuïteit van zorg (3), verantwoordelijkheidsverdeling (4), gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van medisch handelen (5), de richtlijnen van de IGZ, kwaliteitsrichtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen en van het Nederlands Huisartsen Genootschap (6) en evaluatie van kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg (7).
Organisatie
Aandachtspunten voor de organisatie van de te substitueren zorg: afspraken over beschikbaarheid, verwijsbeleid en spoedeisende zorg (1), beschikbaarheid patiëntgegevens (2), e-health (3), substitutie van eerstelijns diagnostiek (4), aansprakelijkheid (5) en organiseren van de evaluatie (6).
Financiën
Aandachtspunten voor financieel, substitutiebeleid: beschikbaarheid van een budget (1), financiële afspraken over patiëntengroepen en/of ziektebeelden (2), monitoren en evalueren van financiële effecten(3) en businesscase(s) (5).
Substitutiecongres
Het congres over geïntegreerde zorg van eerste- en tweedelijn op 15 februari in Utrecht start met een plenaire voordracht van Belinda van de Lagemaat (adviseur beroepsbelangen Federatie Medisch Specialisten). Zij schreef uitgebreid aan de genoemde Handreiking, beschrijft de totstandkoming van de Handreiking, de invloed ervan na publicatie en beantwoordt vragen uit de zaal over de inhoud. Zij gaat ervan uit dat congresdeelnemers de inhoud al kennen, al was het maar door lezing van dit bericht.
Hoofdlijnenakkoord
Na haar komt Hans Oosterkamp, adviseur in Zorg en Sociaal Domein BMC, aan het woord. Hij is onafhankelijk voorzitter van de hierboven genoemde Taakgroep Substitutie ten behoeve van het Tussenakkoord. Hij bespreekt de beleidsvoorbereiding van deze taakgroep, de tekst in het Tussenakkoord en de wellicht te verwachten tekst in het nog te schrijven Hoofdlijnenakkoord.
Haalbaarheid
Aan het begin van de middag komt Lilianne van der Velde (beleidsadviseur Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) aan het woord. Zij bespreekt de ingediende voorstellen ter vulling van het Tussenakkoord. In de komende weken worden deze bekend. Het is aan de bekende adviseur in de eerste lijn Leo Kliphuis om de haalbaarheid van deze voorstellen vanuit de eerste lijn te beoordelen. Tussen de plenaire inleidingen door en daarna vinden tal van workshops en flitspresentaties plaats met inspirerende, goede voorbeelden.
Meer informatie
Wil je naar dit congres? Wil je op de hoogte raken van de meest actuele ontwikkelingen, ervaringen uitwisselen en tot een oordeel komen over zorgsubstitutie anno 2018? Klik dan hier, lees de brochure en schrijf je in. Velen gingen je reeds voor.