Meer betutteling graag

Door David van Bodegom, arts en hoogleraar Vitaliteit in een verouderende populatie, LUMC, Leyden Academy on Vitality and Ageing.

Hygiënisten en infectieziekten

Rond 1850 vestigde Samuel Sarphati zich als huisarts in Amsterdam. Hij trof een onhygiënische, druk bevolkte stad met een ondervoede, ongezonde bevolking, een broedplaats van ziekten. Hij zag dat hij met het behandelen van zieken zijn leven kon vullen, spreekuur na spreekuur. Hij besloot echter iets anders.

Saphati ging zich inspannen om ziekte te voorkomen. Om de woonsituatie te verbeteren ontwierp hij een uitbreidingsplan voor Amsterdam. Hij zorgde voor een hygiënisch slachthuis, organiseerde het ophalen van vuilnis, en stichtte de eerste broodfabriek van Nederland om de arme bevolking beter te voeden. Sarphati had een brede taakopvatting van zijn rol als dokter. Het was een ongewone aanpak, men zal het wel betuttelend gevonden hebben, dat gedoe met dat afval ophalen, dat hygiënische slachthuis en dat schone drinkwater. Maar zijn aanpak werkte, het is dankzij dit soort maatregelen ter bevordering van de hygiëne en de gezondheid dat de sterfte aan infectieziekten werd teruggedrongen. Sarphati stond hierin overigens niet alleen, hij was onderdeel van een beweging die zich de hygiënisten noemde, een internationale stroming van artsen die zich inspanden voor het verbeteren van de hygiëne en de gezondheid.

Een nieuwe epidemie

Wat kunnen wij leren van deze geschiedenis? Het was 150 jaar geleden een bizar idee dat infectieziekten of kindersterfte uitgebannen konden worden. Infectieziekten waren normaal. Nu is er een nieuwe epidemie. Een epidemie van obesitas, type 2 diabetes en hart- en vaatziekten. Vanuit de medische stand heerst echter nog steeds een primaat op genezen boven voorkomen en gezondheid bevorderen. Ook nu is het idee dat deze ziekten grotendeels te voorkomen zijn voor veel mensen een bizar idee. Toch is het zo.

Individueel expertmodel: het werkt maar niet

Dokters hanteren bij hun bestrijding van ziekte een individueel expert model. De dokter zit als deskundige aan de ene kant van de tafel, en de patiënt zit aan de andere kant. De dokter schrijft op een papiertje de behandeling voor; pillen, of een verwijzing naar een specialist. Het succes van deze individuele behandeling heeft ertoe geleid dat de geneeskunde bij preventie en gezondheidsbevordering ook in eerste instantie op deze manier het probleem aanvliegt. In plaats van een recept voor pillen schrijft de dokter voor wat de patiënt moet doen: meer bewegen, gezonder eten, meer slapen, afvallen, minder stressen, eventueel aangevuld met een verwijzing naar een fysiotherapeut, diëtist of psycholoog. Die professional gaat vervolgens op dezelfde individuele expert manier te werk en schrijft op het papiertje het te volgen dieet of overhandigt een a4tje met beweegoefeningen. En dat werkt maar niet. Het lukt maar niet om Nederland gezonder te krijgen, integendeel.

Hoog risicomethode en populatiemethode

De Britse epidemioloog Geoffrey Rose publiceerde in 1985 zijn paper: From sick individuals to sick populations. Het werd in 2001 nog een keer integraal herdrukt in hetzelfde blad. Omdat het zo goed was, maar ook omdat het nog steeds relevant was. In zijn artikel maakt Rose onderscheid tussen twee methoden. De hoog risicomethode, die individuen opzoekt die een hoog risico lopen, en de populatiemethode. Volgens zijn redenering worden op populatieniveau meer hartinfarcten voorkomen door het verlagen van de gemiddelde bloeddruk in de populatie met maar enkele millimeters kwik, dan door het verlagen van de bloeddruk met tientallen millimeters kwik in hoog risicopatiënten.

Inmiddels zijn we twintig jaar verder, en het artikel van Geoffrey Rose zou nogmaals integraal kunnen worden herdrukt. Het is nog steeds relevant. Relevanter zelfs, want de populatie is ongezonder geworden. We leven in een populatie waar een nieuw normaal geldt. Het nieuwe normaal is inactief, heeft overgewicht, een hoog risico op diabetes, hart- en vaatziekten en tal van andere ouderdomskwalen. Een individuele methode voor mensen met een hoog risico is niet de oplossing. We are all at risk.

Betutteling is nodig

Omdat wij allemaal tot de risicogroep behoren moet de oplossing liggen in het publieke domein. Wetten en regelgeving kunnen ons gezonder maken. Wij hebben betutteling nodig, net als in de tijd van de hygiënisten. Wij vinden het nu normaal dat er strenge regels zijn voor de hygiëne in de keukens van restaurants. De ruimte moet tot het plafond betegeld zijn, er zijn regels voor de houdbaarheid van producten, de temperatuur waarop ze bewaard moeten worden en er zijn regels voor de persoonlijke hygiëne van de werknemers in de keuken. Wat een betutteling! Maar wel heel succesvol om te voorkomen dat we na een etentje ’s nachts met buikpijn wakker worden van een salmonellavergiftiging.

Tegelijkertijd zijn er geen regels om te voorkomen dat je van dezelfde maaltijd over twintig jaar diabetes en hart- en vaatziekten krijgt. Want de maaltijden die in een doorsnee restaurant geserveerd worden bevatten te veel calorieën, te veel vet, te veel zout en te weinig groente. Een blik in de kantine van menig UMC laat zien dat er nog een wereld te winnen is als we diabetes net zo serieus zouden nemen als salmonella en bereid zouden zijn om ook voor de preventie daarvan strengere regels op te stellen.

Vitalisten

Het is tijd voor een nieuwe stroming in de geneeskunde, wederom een her-uitvinding, een herdruk, in dit geval van de hygiënisten. Laten we deze nieuwe hygiënisten vitalisten noemen. Deze vitalisten gaan de epidemie van diabetes en hart- en vaatziekten te lijf op dezelfde wijze als de oude hygiënisten ons verlosten van de epidemie van infectieziekten: met publieke in plaats van individuele maatregelen. Met regels en maatregelen die voor ons allemaal gelden, ook als we niet ziek zijn, met betutteling.

Als meer dan de helft van de volwassenen overgewicht heeft ligt de oplossing er niet in om deze mensen een voor een naar de dokter of diëtist te sturen. Het probleem zit niet in het individu, en het is dus ook niet iemand zijn eigen schuld dat hij overgewicht heeft of ziek is. Het ongezonde gedrag is een normale reactie op een ongezonde publieke omgeving. Zolang er nog frisdrank- en snoepautomaten in de aula’s van scholen staan en waterkranen in de openbare ruimte een zeldzaamheid zijn hoeven we ons niet te verbazen dat de helft van ons te dik is. En dat heeft niets met fatshaming te maken, ik vind dat niet mooi, lelijk, goed, of slecht, ik vind het als dokter erg, omdat het de voornaamste reden is dat er meer dan een miljoen mensen type 2 diabetes hebben en dat hart- en vaatziekten nog zo alomtegenwoordig zijn.

Gezondheidsverschillen en betutteling

De huidige epidemie is net zo dodelijk als die van cholera. Hij woedt ook in dezelfde wijken. In arme wijken is het risico om diabetes te krijgen meer dan drie keer zo groot. Het is ook niet iets van alleen ouderen of vroegere generaties. Onlangs was ik bij de kijkdag van de zwemles van mijn zoon Boris, zeven jaar oud. Hij zwemt tegenwoordig in een groter zwembad in een armere wijk. De kinderen stonden allemaal in zwembroekje naast elkaar te bibberen aan de rand van het bad. Tot mijn schrik zag ik dat zes van de dertien kinderen uit zijn groep zichtbaar overgewicht hadden. In zijn vroegere zwembad in een rijkere wijk was er niet één kind met overgewicht. Als we dit probleem weten op te lossen, worden veel toekomstige problemen voorkomen. En als dat betuttelend is, dan is dat maar zo.