Door Marian Verkerk, hoogleraar zorgethiek (RUG) en toezichthouder bij zorginstellingen.
U heeft er vast al wel over gehoord: waardegedreven zorg, of Value-Based Health Care. Het is komen overvliegen vanuit de Verenigde staten, en wel dankzij Michael Porter. De gedachte is dat we díe zorg moeten leveren die het meeste waarde voor de patiënt oplevert tegen de minste kosten. Eigenlijk gaat het dus om kostenefficiënte zorg, maar dan in een breuk gevisualiseerd: patiëntwaarde gedeeld door de kosten. Die patiëntwaarde wordt berekend(sic!) met behulp van vergelijkbare uitkomsten, de zogenaamde ROM’s en PROM’s (Patient Reported Outcome Measures). In goed Nederlands: de behandeling van een aandoening wordt getoetst op de waarde die het levert voor de patiënt of cliënt afgezet tegen de kosten die de behandeling met zich meebrengt.
Je kunt er bijna niet tegen zijn: Wat is onzinniger en zelfs meer onethisch dan geld uitgeven aan zorg waar de patiënt in ieder geval niets mee opschiet? Dus wanneer je beter zicht hebt op de uitkomsten van bepaalde behandelingen en interventies en die vergelijkt met in kosten, dan ben je een goede rekenmeester in de zorg.
Ik zeg met opzet ‘rekenmeester’ omdat het met andere kwaliteiten die zorg tot goede zorg maakt niet veel te doen heeft. Waardegedreven zorg past als concept in een benadering die al langer gaande is in de zorg. Niet de aard van de zorgrelatie, maar juist de meetbare en dus toetsbare kennis staat voorop. Transparantie, op wetenschappelijke evidentie gebaseerde uitkomsten bepalen de maat van goede zorg waarbij de kosten goed in het oog worden gehouden. Let wel: waardegedreven zorg zegt nog niets over hoeveel die zorg mag kosten. Voor de vraag hoe hoog de kosten mogen zijn hebben we andere rekenmeesters, bijvoorbeeld zorg volgens de QALY (kwaliteit van leven vermenigvuldigd met gewonnen levensjaren), die niet meer dan 80.000 euro per jaar mag kosten. Ook een mooi onderwerp voor een blog, maar dat laat ik nu maar even rusten.
Porter beoogt met deze benadering vooral een managementinstrument te introduceren in de zorg. Vergelijkbaarheid, data verzamelen wat betreft uitkomsten van zorg en kostenbeheersing voeren de boventoon en is bij uitstek ook geschikt wanneer je als manager enige orde wil scheppen in de weerbarstige praktijk die zorg uiteindelijk ook is. Voor Porter was het een verbijsterende vaststelling toentertijd dat men het heel normaal vond zorg te leveren zonder de daadwerkelijke waarde voor de patiënt te weten. Klantonvriendelijk zelfs, zou je kunnen zeggen. Een winkel die producten levert waar niemand op zit te wachten houdt het immers niet lang vol.
In Nederland zijn we daarom zorgpaden gaan ontwikkelen die op basis van data, zorg managen en faciliteren waarvan gedacht wordt dat die zorg wél van waarde is en tevens kostenefficiënt. We leveren dus zorgproducten af op een economisch verantwoorde wijze.
Maar zorg is toch geen product dat twee partijen met elkaar verhandelen? Het gaat toch ook om het gesprek, de gezamenlijke besluitvorming? Zeker, maar ook daar heeft de beweging van waardegedreven zorg aan gedacht, in ieder geval in Nederland. De data die wij verkrijgen met de PROM’s zijn geschikte input voor het gesprek in de spreekkamer. Het gesprek met de patiënt moet immers over iets gaan en dat kan – zo wordt voorondersteld- het best wanneer we dat doen aan de hand van getoetste en daarmee bijna objectieve gegevens. Vragen als “wat is voor u van betekenis in het leven?” of “wat is voor u van waarde?” zijn existentieel getinte vragen die te veel ruimte laat aan de persoonlijke invulling. In de plaats daarvan wordt het gesprek gevoerd aan de hand van uitkomsten die -gewikt en gewogen- een behandeling voor dé patiënt klaarblijkelijk heeft.
Door gebruik te maken van gegeneraliseerde en meetbare gegevens wordt het gesprek in de behandelkamer concreet en toetsbaar en gaat het echt ergens over, zo is de gedachte. De teller van de breuk ‘patiëntwaarde’ verwijst dus niet naar wat een patiënt zelf van waarde vindt, maar gaat over wat voor patiënten van waarde wordt geacht vanuit een professionele blik: pijn, vermoeidheid, depressie etcetera. Patiëntwaarde als belangrijke term in de waardegedreven zorg gaat over de waardering van patiënten over bepaalde klinische uitkomsten en niet over wat patiënten van waarde vinden in de zorg en daarbuiten.
Mijn probleem met waardegedreven zorg is dat het niet over ‘waarden’ gaat en ook niet over ‘zorg. Laat ik ter verduidelijking een voorbeeld geven uit wat ik ook om mij heen zie in de zorg. Ik herinner mij een verhaal jaren geleden van een verpleegkundige op de oncologische kinderafdeling. We spraken met haar vanwege een onderzoek dat wij deden naar welke palliatieve zorgbehoeften kinderen hadden. De opdrachtgever was vooral benieuwd naar tastbare, vergelijkbare en bespreekbare behoeften die vervolgens om een interventie zouden vragen. Deze verpleegkundige vertelde ons dat zij soms heel even bij een patiëntje ging zitten om ‘niets’. “We zijn de hele dag bezig met hen, nemen bloed af, meten temperatuur, allemaal hele concrete dingen”. Heel druk dus, en vooral ook heel doelgericht. Maar wat zo’n kindje mist is de aandacht omwille van ‘niets’. Er gewoon even zijn. “Dat kan ik niet in de status schrijven, maar het is wel wat maakt dat ik dit werk blijf doen”.
Ik zou denken dat het niet ‘niets’ is, maar dat wat die verpleegkundige deed juist het ‘hart van de zorg’ is. Dit teken van betrokkenheid kon ook alleen maar gebeuren omdat de verpleegkundige het kind zag voor wie het was: een kind dat behoefte heeft aan ‘zorgeloze’ aandacht’. Zorg op de werkvloer, zorg die patiënten raakt, is zorg die in een relatie tot stand komt. Waar dus iets gebeurt, iets resoneert zonder dat we het meetbaar en toetsbaar kunnen maken. Aandacht, betrokkenheid kun je niet afmeten op een schaal van nul tot tien, zoals sommigen wel denken dat je met pijn kunt doen. Dat laatste betwijfel ik overigens ook, maar opnieuw is dat een ander onderwerp.
Waardegedreven zorg past in een cultuur waarin meetbare kennis de boventoon voert en die op zijn beurt gemanaged kan worden. Zorgeloze aandacht laat zich immers niet managen. Waardegedreven zorg heeft niets met waarden als menswaardigheid, zorgzaamheid, vertrouwen, betrokkenheid te maken. Het heeft dus ook niets te maken met patiënten en wat zij van waarde vinden. We hebben wel waardevol werken nodig in de zorg: zorg waar de relatie en de inhoud voorop staan. Waar professionals de reflectieve ruimte krijgen om zich bij tijd en wijle af te vragen: waarom doe ik de dingen die ik doe en waarom is dat het goede? Zorg waarvan de weerbarstigheid niet wordt wegpoetst door vooral te kijken naar de meetbare uitkomsten. We hebben een visie op zorg nodig waarin men bereid is soms van het zorgpad af te wijken wanneer dat het goede is om te doen, zoals de verpleegkundige die even bij een kind gaat zitten om ‘niets’. Het kan zelfs betekenen dat we even geen zorg leveren, maar afwachten. In die zin hoeft waardevolle zorg niet altijd zoveel te kosten.
Dit artikel verscheen eerder in SociaalWeb op 4 mei 2021