Door Anita Visser, hoogleraar Geriatrische Tandheelkunde.
Mondverzorging heeft voor veel kwetsbare ouderen weinig prioriteit en zij zijn vaak uit het beeld van mondzorgprofessionals. Dit is één van de stellingen vanuit tandheelkundig Nederland die het Zorginstituut Nederland (ZiNl) heeft doen besluiten om het NIVEL de opdracht te geven onderzoek te doen naar de kwaliteit van en toegang tot de mondzorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen. In het uitgebrachte omvangrijke rapport van zo’n 78 pagina’s wordt de huidige situatie van mondgezondheid en mondzorg aan deze groep weergegeven. Het rapport signaleert knelpunten en biedt oplossingsrichtingen. Daarnaast biedt het rapport inzichten om mondzorg een duidelijke, structurele plek te geven in integrale zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen thuis.
De omvang van de problematiek
Thans is het zo dat er in Nederland naar schatting een half miljoen kwetsbare ouderen leven waarvan een ruime meerderheid (300.000) behalve algemene gezondheidsproblemen ook mondgezondheidsproblemen heeft, aldus het hier besproken NIVEL-rapport. Deze laatste problemen zijn potentieel gezondheidsbedreigend, zeker als er ook andere gezondheidsissues zijn. Daarnaast kunnen deze ook sociale activiteiten belemmeren, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van ontstekingen, pijn en kauwproblemen. Het rapport signaleert als eerste knelpunt, dat veel ouderen en hun mantelzorgers deze mondgezondheidsproblemen niet zien of ervaren waardoor de noodzaak van een goede mondgezondheid niet altijd goed wordt ingeschat. Naast een gebrek aan bewustzijn kunnen er door beperkingen in fysiek, cognitief, psychisch en sociaal opzicht problemen zijn die het verzorgen van de mond en of het bezoeken van de tandarts bemoeilijken danwel verhinderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan bedlegerigheid of ernstige dementie. De problemen in de mond en daarmee het gezondheidsrisico nemen dan toe. Recente peilingen laten zien dat van de ouderen boven de 75 jaar nog maar 59% jaarlijks bij de tandarts komt. Dat is relatief laag, zeker wanneer dat vergeleken wordt met bezoek aan de huisarts (82%), zie ook de afbeelding hieronder.
Andere knelpunten: probleemherkenning door zorgverleners en bekostiging
Een tweede knelpunt is dat veel eerstelijnszorgverleners doorgaans weinig kennis van mondgezondheidsproblemen hebben. Daardoor herkennen ook zij, net als de ouderen en hun mantelzorgers zelf, de problemen niet of zien zij die niet als risico voor de algemene gezondheid. Verwijzen van ouderen naar een mondzorgverlener gebeurt daardoor maar heel weinig. Vreemd genoeg wordt in het hier besproken rapport wel gemeld dat zorgprofessionals en (vertegenwoordigers van) ouderen het er unaniem over eens zijn dat aandacht voor kwalitatief goede mondzorg noodzakelijk is en dat deze geïntegreerd zou moeten worden in de algehele zorg voor kwetsbare ouderen. Men zou dan verwachten op basis van die stelling in dit rapport dat de interdisciplinaire samenwerking dan al goed op gang moet zijn gekomen gedurende de afgelopen jaren. Maar dat is niet het geval: Gebrek aan samenwerking en kennis vormt nog steeds een groot knelpunt.
Wat verder nog benoemd wordt in het rijtje van knelpunten is het gebrek aan mondzorgverleners en de bekostiging van mondzorg. Mondzorg is daardoor niet makkelijk toegankelijk; er zijn te weinig mondzorgprofessionals (met name professionals die affiniteit en ervaring hebben met geriatrische patiënten) en de gegeven zorg is voor eigen rekening. wat voor veel ouderen problematisch is. Vergelijk met de huisarts; deze zit vaak dichtbij en is gratis en drempelloos. Een ontstoken vinger wordt dus drempelloos en gratis behandeld, een ontstoken kies niet.
De oplossingen in het rapport bieden weinig soelaas
Als oplossingen voor de geschetste knelpunten komt het rapport met een aantal mogelijke opties. De meeste opties zijn voor de hand liggend zoals het verhogen van het bewustzijn van de ouderen en mantelzorgers zelf en het direct helpen met mondverzorging en tandartsbezoek. Daarbij wordt helaas niet vermeld dat het terugbrengen van basale mondzorg in de basisverzekering mogelijk een belangrijke oplossing zou kunnen zijn.
Verrassend is ook een minder voor de hand liggende genoemde oplossing namelijk het organiseren van mondzorg puur gericht op de zorgvraag van de oudere. En daar zit denk ik nu net de crux. Zoals eerder gesteld in het rapport is er weinig bewustzijn over risico’s van een slechte mondgezondheid met name onder de ouderen zelf. Zij zullen derhalve, zeker wanneer er ook cognitieve problemen zijn zelf niet een zorgvraag stellen Zij hebben ook weinig behoefte aan behandeling. Is dat dan een oplossing zoals geschetst in het rapport of verergert dit nu juist het probleem?
Biedt het rapport nieuwe inzichten en voldoende houvast?
De hamvraag is vervolgens ook of de uitkomsten van dit rapport relevant zijn voor de patiënten en behandelaars? Daarop is bevestigend en ontkennend te reageren. Bevestigend in de zin dat het goed is dat zorgverleners die niet bekend zijn met de problematiek middels dit rapport enigszins voorzien worden van kennis. Daardoor komt hopelijk ook de bewustwording bij de zorgverleners. Hoewel het rapport zegt dat die bewustwording er al is en zichzelf daarmee feitelijk tegenspreekt.
Maar over de relevantie van dit rapport kan ontkennend gereageerd worden omdat de geschetste problematiek al vele jaren speelt en niet nieuw is. Het is niet het eerste rapport over dit onderwerp. Denk aan de rapporten van TNO in 2014, het rapport van gezondheidseconoom M.Pomp in 2017 en het beleidsdocument dat de Nederlandse Vereniging voor Gerodontologie opstelde in 2018. Ook is de KNMT (Kon Ned Maatschappij Tandheelkunde) al vele jaren bezig om met het project “de mond niet vergeten” (www.demondnietvergeten.nl). Zij vragen daarmee aandacht voor mondgezondheid van ouderen bij zowel de beroepsgroep, het publiek als andere zorgverleners. Hoewel er al redelijk wat aandacht voor dit onderwerp is geweest worden de problemen niet minder. De problematiek is complex en hardnekkig omdat het op meerdere domeinen speelt en de oplossing daardoor ook. Ook is er weinig onderzoek gedaan naar doelmatigheid van mogelijke oplossingen en er ontbreken kwaliteitsindicatoren. Kortom er moet op veel fronten iets veranderen waarvoor veel geld en mankracht nodig zijn.
Tijd dus voor actie, handen uit de mouwen en niet langer rapporteren maar schouders eronder. Maar dan komt het mankracht probleem weer om de hoek. Daartoe zou volgens het rapport gedacht kunnen worden aan taakdelegatie. Dat wil zeggen dat lager opgeleide mondzorgprofessionals zorgtaken gaan overnemen van de tandarts. Maar omdat de kwetsbare ouderen veel fysieke en cognitieve problemen hebben is het de vraag of dit wel een reële oplossing is. Behoudens gebitsreiniging en prothesewerk valt er weinig te delegeren en ook die taken zijn soms niet eenvoudig in deze specifieke doelgroep. Aan borende mondhygiënisten hebben we bij deze complexe patiëntengroep niks aangezien deze niet opgeleid zijn om uitgebreide restauratieve handelingen te verrichten en al helemaal niet bij kwetsbare ouderen met complexe (mond)gezondheidsproblemen. En dan hebben we de gedragsproblemen van veel demente ouderen nog niet eens benoemd.Ook preventieassistentes kunnen met de opleiding die zij hebben gehad de complexiteit van de problematiek van deze patiënten niet overzien. Hierin moet de tandarts als medisch opgeleide regisseur van de mondzorg toch echt de regie nemen. Kortom een hoop problemen die zo complex zijn dat het zelfs moeilijk is om een goed rapport op te stellen dat met aanbevelingen komt die haalbaar zijn en oplossingen bieden waar onze maatschappij behoefte aan heeft.
Beschouwing
- Hoewel het rapport een serieus probleem aankaart en de knelpunten benoemt, bieden de genoemde mogelijke oplossingen van het probleem nog onvoldoende houvast om haalbare en concrete stappen te kunnen nemen. Dat is ook pas mogelijk als aan meer voorwaarden wordt voldaan zoals bv: Het opleiden van meer tandartsen, in het bijzonder tandartsen met geriatrische kennis
- De basale mondzorg weer terug in de basisverzekering op te laten nemen.
- Mondgezondheid in het curriculum voor artsen op te laten nemen en praktiserende artsen bij en nascholing te geven over mondgezondheid.
- Artsen mondgezondheid mee te laten nemen in hun anamnese en bij aanwijzingen voor mondgezondheidsproblemen de (oudere) patiënt te laten verwijzen naar de tandarts.
- Tandartsen vragen om oudere patiënten niet uit het oog te verliezen.
- Tandartsen vragen mondzorg aan huis te verzorgen (waar dan ook een reële vergoeding tegen over moet staan en niet de 18 euro die nu als “voorrijkosten” gerekend mogen worden)
- Toezicht op het naleven van de richtlijn mondzorg in verpleeghuizen en het opstellen van kwaliteitsindicatoren daarbij.
