Nationale aanpak van ziekenhuiszorg bepleit in open brief aan minister

Er dient een nationaal programma te komen voor samenwerking tussen ziekenhuizen en eerste lijn. Dit programma zou geïnitieerd moeten worden door Minister Bruins. Het programma dient niet alleen de zorg te verbeteren en zorg op de juiste plaats te faciliteren en te stimuleren, maar zou de zorg ook veiliger en meer patiëntgericht moeten maken. Hierdoor kunnen onnodige, vermijdbare kosten en dus ook harde ingrepen voorkomen worden. Het bereiken van die verbeteringen moet door professionals zelf gerealiseerd worden en dient gestimuleerd, gefaciliteerd en beloond te worden door bestuurders, zorgverzekeraars, IGJ en NZa. Dit is de kern van een (tweede) open brief aan Minister Bruins van Wim Schellekens en ondergetekende. Hieronder vind je de integrale tekst van deze brief:

Perspectiefvolle ontwikkelingen te over

Minstens elke week lezen wij in de nieuwsbrieven van Zorgvisie, SKIPR, Zorginstituut of in Medisch Contact over een nieuwe innovatie of spectaculaire verbetering in de zorg voor patiënten, met meer werkbevrediging voor de artsen en verpleegkundigen en vaak gepaard gaande met besparingen.

Vorige week berichtte zorgverzekeraar VGZ dat verlenging van de consulttijd van de huisarts van 10 naar 15 minuten bij een groep huisartsen had geleid tot 20% minder verwijzingen naar de tweedelijn en dus tot aanzienlijke besparingen. De huisartsen en de patiënten waren er erg blij mee.

De week daarvoor berichtte het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem dat een pilot voor opvang van verwarde personen op de SEH zeer succesvol was verlopen: 80% kon weer naar huis i.p.v. verblijf in een politiecel. In bijna alle andere steden worstelen ze nog steeds met het probleem van de opvang van verwarde personen.

Het Radboud ziekenhuis in Nijmegen deed verslag van hun ZIRE-project (Zinvolle Registratie) op de intensive care: daar registreren ze nog maar een kernset van zestien indicatoren om de kwaliteit te bewaken: een aanzienlijke vermindering van de registratielast met veel meer tijd voor de patiënt. Immers, elke indicator die niet voortkomt uit of bruikbaar is in het eigen kwaliteitssysteem is bureaucratie en verspilling!

Ook op ICT-gebied zijn er inspirerende en veelbelovende innovaties: communicatie tussen tweede en eerste lijn, bewaking van patiënten met hartfalen en COPD op afstand, videocontact met kwetsbare ouderen, enz.

Zorg wordt onbetaalbaar en onze solidariteit bedreigd

Tegelijk horen we de Minister en economen steeds indringender verklaren dat de zorg onbetaalbaar wordt en dat (hard) ingrijpen onvermijdelijk wordt. Maatregelen waarop wordt gedoeld zijn dan hogere eigen bijdragen, pakketverkleining en premieverhoging: allemaal maatregelen die ten koste gaan van de burger. Blijkbaar is het voor politici en beleidsmakers te moeilijk om de zorg zelf beter en doelmatiger te maken.

Wij hebben hier grote moeite mee, omdat dit ten koste gaat van echt zieke patiënten, die dan immers niet meer verzekerd zijn van noodzakelijke zorg (pakketten) en ook de toegankelijkheid van de zorg bedreigd wordt (eigen betalingen). Ook de noodzakelijke en zo kostbare solidariteit in ons land tussen gezond en ziek, rijk en arm, jong en oud komt daardoor onder druk te staan. Als die solidariteit wordt uitgehold glijden we langzaam af naar Amerikaanse toestanden. Daar komt nu de steeds dreigender arbeidsproblematiek bij die als belangrijkste oorzaken heeft het dat de uitstroom één op de vijf medewerkers is. Dit komt vooral omdat de zorg zo slecht is afgestemd op de patiënt en de administratieve lastendruk zo hoog is (Commissie Terpstra (1)).

Kan het niet anders?

Wij hebben er ook grote moeite mee, omdat wij er niet van overtuigd zijn dat we in de zorg alles gedaan hebben om de zorg te verbeteren, zorg op de juiste plaats te geven (de huidige hoofdlijnakkoorden gaan niet werken), zorg veiliger te maken en meer patiëntgericht (en patiënt-betrokken) te organiseren en mede daardoor onnodige en vermijdbare kosten te voorkómen.

Onderbouwing

Ten eerste: wij constateren (met het RIVM en IQ-Healthcare, Nijmegen) dat onze gemiddelde kwaliteit internationaal heel goed scoort, maar dat rond dat gemiddelde er op bijna alle terreinen een niet-verklaarbare en niet acceptabele grote inter-dokter/ziekenhuisvariatie bestaat m.b.t aanpak, resultaten èn kosten: Van zorg die top-of the bill is, tot zorg die soms nog verontrustend slecht is. Grote variatiebreedte is tegelijk slecht en goed nieuws: slecht nieuws omdat de patiënt niet overal verzekerd is van de beste zorg; goed nieuws, omdat de zorg dus nog veel beter kan!

Ten tweede: Zoals hierboven al beschreven: er zijn op vrijwel alle gebieden aantoonbaar succesvolle best practices en voortdurend ontwikkelen pioniers en voorlopers nieuwe innovaties en innovatieve aanpakken die laten zien dat de zorg ook anders en veel beter èn goedkoper kan worden verleend. Vooral als we bereid zijn om heilige huisjes los te laten: de schotten tussen de professionele vakgroepen, tussen eerste en tweede lijn, de starheid van onze financiering en de zorgcontractering, gebruik maken van nieuwe technologie, en vooral als we beter leren luisteren naar de patiënt zelf.

Perspectief?

Er is dus onweerlegbaar grote winst te behalen voor de patiënt, voor de professionals en voor de premiebetalers (u en wij): dat is haalbaar als alle zorg wordt geleverd op basis van het resultaatniveau van de huidige 10-20% best-presterende zorgaanbieders.

In de ‘Open Brief (2)’, die wij op 1 mei 2018 aan Minister Bruins hebben gestuurd, hebben wij dit inhoudelijk en financieel onderbouwd en voorgesteld dat hij als Minister deze uitdaging oppakt door het mogelijk maken van een nationaal programma voor nationale ondersteuning van regionale implementatie en brede verspreiding van succesvol gebleken innovaties. We hebben toen gewezen op de evaluatie (3) van de nationale programma’s die eerder door het ministerie zijn opgezet: voor ziekenhuizen ‘Sneller Beter’ en het ‘Veiligheidsprogramma’, en in de care Zorg voor Beter, en ‘Waardigheid en Trots’.

Reactie van de Minister ter discussie

In het gesprek dat wij op 3 juli hadden met Minister Bruins zei hij dat voor hem de bal bij de veldpartijen ligt. Hij vindt het opzetten van een nationaal programma geen taak voor de minister (4). Deze uitspraak heeft ons onaangenaam verrast. Hij weet immers dat ons zorgstelsel is gebaseerd op onderlinge concurrentie en dat dit de noodzakelijke (regionale) samenwerking tussen zorgaanbieders sterk belemmert en dat ook zorgverzekeraars helemaal niet bereid zijn tot samenwerking om gemeenschappelijke doelen te bereiken. Het is in ons zorgstelsel ieder voor zich overleven en zich profileren. Dit gebrek aan samenwerking belemmert het bereiken van ambitieuze doelstellingen op het gebied van kwaliteit en kosten. De grootste winst zit nu juist in onderlinge samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorginstellingen en echelons heen en in onderlinge herverdeling van functies op basis van competentie, ervaring, toegankelijkheid van zorg, regionale behoefte en doelmatigheid. Deze concurrentiegedachte belemmert ook het opzetten van gezamenlijke nationale programma’s.

De op het Ministerie zeer bekende Leon van Halder (voormalig directeur-generaal en nu voorzitter Raad van Bestuur Radboud ziekenhuis) en Martin van Rijn (voormalig directeur generaal en staatssecretaris en nu voorzitter Raad van Bestuur Reinier de Graaf Haga ziekenhuizen), die aan de basis stonden van ons zorgstelsel, pleiten nu voor samenwerking in plaats van concurrentie in ons zorgstelsel.

De Minister weet ook dat zijn standpunt van non-interventie niet staande is te houden: waarom financiert hij anders vanuit VWS (gelukkig!!) het nationale Citrien programma van de NFU, het VIPP-programma van de NVZ en het programma voor ontwikkelen van resultaatindicatoren door het Zorginstituut? En neemt hij nu recent de nationale regie voor het bereiken van eenheid van taal en techniek voor de noodzakelijke informatie-uitwisseling in de zorg, inclusief het beschikbaar stellen van een paar honderd miljoen euro daarvoor.

Wij zijn trouwens erg blij met deze niet-vrijblijvende betrokkenheid van VWS!

Maar dan begrijpen we niet goed waarom hij zoveel potentiële kwaliteitswinst èn kostenvermindering in de curatieve zorg laat liggen (zie onze eerste ‘Open Brief’ aan de minister).

Wat hebben wij in de tussentijd gedaan?

Na het gesprek met de Minister op 3 juli hebben wij gesproken met vertegenwoordigers van vrijwel alle brancheorganisaties in de curatieve zorg en met een aantal bestuurders. Er is brede (h)erkenning van de potentiële winst die behaald kan worden en er is ook breed draagvlak voor een nationale aanpak, mits toegespitst op lokale/regionale prioriteiten. Ook de vertegenwoordigers van het Zorginstituut, de NZa en ZN(!) deelden deze opvatting. Bij zorgverzekeraars bestaat nog wel weerstand tegen onderlinge samenwerking.

Wat zou zo’n nationale aanpak inhouden?

VWS zou samen met nationale partijen een nieuwe aanpak kunnen ontwerpen voor de curatieve sector (1e en 2e lijn), gebruik makend van de ervaringen van ‘Sneller Beter’, ‘Zorg voor Beter’ en ‘Waardigheid en Trots’. Hierbij kunnen NIVEL, Vilans en ook IQ-Healthcare ondersteuning bieden. IHI (Institute for Healthcare Improvement) in Boston zou daarbij in een train-de-trainer-positie gevraagd kunnen worden. Zij hebben veel ervaring met grootschalige en zeer succesvolle nationale aanpak in de VS, Engeland, Schotland, Denemarken. Ook wij kunnen vanuit onze ervaring met nationale en regionale programma’s misschien een nuttige inbreng hebben bij het ontwerpen van zo’n hernieuwd nationaal programma, zo mogelijk ook aansluitend bij voorzichtige initiatieven die er al lopen.

Doel

Doel is om best practices, succesvolle innovaties en aansprekende verbeterresultaten breed te verspreiden. Experts (professioneel, praktijkervaring, implementatie) destilleren uit de best practicus/innovaties/verbeteringen de essentiële veranderprincipes. De deelnemende regio’s formeren een multidisciplinair verbeterteam en het expertteam leert hen de veranderprincipes in eigen regio toe te passen en vorm en inhoud te geven. Daarmee kopiëren ze niet maar herontwerpen ze wat het beste werkt in de eigen context, mits de resultaatdoelstellingen maar behaald worden. Het werk gebeurt in de regio’s, de ondersteuning gebeurt in nationale werkconferenties. Deelnemende teams leren van elkaar, maar gaan ook op resultaten met elkaar in concurrentie, hetgeen zeer stimulerend werkt. Dit zijn de principes van de succesvol gebleken ‘Doorbraakaanpak’, die door IHI is ontworpen en in Nederland door CBO (‘Sneller Beter”) en Vilans met veel succes zijn toegepast (“Zorg voor Beter’, ‘Waardigheid en Trots). Onderwerpen kunnen zijn: verbeteren van arbeidsomstandigheden door meer patiëntgeoriënteerde organisatie van de zorg, digitale gegevensuitwisseling, medicatieveiligheid, zorg op de juiste plaats (chronische zorg), acute zorg in de regio, opvang verwarde personen, verloskunde, samenwerking en overdracht van zorg, wachtlijstbeheer, vermindering administratieve lastendruk, enz.

Voorwaarden voor zo’n ambitieuze aanpak

Zo’n nationale aanpak gaat niet vanzelf. Wat zijn noodzakelijke voorwaarden voor succes?

Allereerst leiderschap: er moet urgentiebesef zijn waarbij duidelijk wordt dat als er niets gebeurt, dit leidt tot onacceptabele maatregelen op termijn. Er moet een visie worden neergelegd dat de zorg veel beter en goedkoper moet èn kan zonder dat dit belastend is voor de patiënt. Tegelijk wordt dan een strategie geformuleerd hoe we deze visie realiteit kunnen maken.

Het zou geweldig zijn als de Minister deze leiderschapsfunctie op zich zou nemen en zo’n nationaal programma mogelijk maakt.

Essentieel is de rol van de professionals: zij moeten de verbeteringen tot stand brengen vanuit hun intrinsieke motivatie voor de patiënt. Dat alleen is echter niet voldoende. Bestuurders (verbetermanagement), zorgverzekeraars (verbetercontractering) en toezichthouders (IGJ, NZa: verbetertoezicht) moeten professionals stimuleren, faciliteren en behaalde resultaten belonen en negatieve prikkels (administratieve lastendruk, financiële disincentives) wegnemen. Ook het Zorginstituut is vanuit normerend opzicht belangrijk. Over deze belangrijke rollen voor succes valt nog veel te zeggen.

Samenvattend

Kortom: Wij pleiten voor een nationaal programma, geïnitieerd door de Minister waarbij deze het ambitieniveau neerzet, waarbij het bereiken van verbetering van zorg door professionals zelf wordt gerealiseerd, gestimuleerd, gefaciliteerd en beloond door bestuurders, zorgverzekeraars, IGJ en NZa. Alleen zo kunnen ambitieuze doelstellingen worden bereikt: een combinatie van bottom-up realiseren van verbeteringen met tegelijk top-down stimuleren, faciliteren en belonen, èn: niet langer vrijblijvend!

What if not….?

Alternatief is dat de nu bestaande niet-acceptabele variatiebreedte niet wordt aangepakt, er geen verantwoorde kostenbesparing optreedt zonder kwaliteitsaantasting, waardoor de regering op termijn genoodzaakt zal zijn tot het nemen van draconische maatregelen om de zorg betaalbaar te houden. Hierdoor zal de burger ernstig worden benadeeld met veel weerstand in de politiek en in het veld. Voorwaar een testimonium paupertatis van regering en parlement.

Er ligt een grote kans! Wie neemt initiatief? Dat is voor ons de regering. De grondwet machtigt haar om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Minister Bruins: doe dat dan ook.

Wim Schellekens, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur CBO en hoofdinspecteur en Guus Schrijvers, econoom, emeritus hoogleraar public health

1. Zie artikel Zorgvisie (2 januari 2019): https://www.zorgvisie.nl/een-op-de-vijf-zorgmedewerkers-verlaat-werkgever/
2. Open brief: https://guusschrijvers.nl/open-brief-aan-minister-bruins-samen-sneller-beter-en-betaalbaar/
3. NSOB: ‘Participeren in partnerships’: https://www.nsob.nl/wp-content/uploads/2018/08/NSOBVWS-Participeren-in-partnerships.pdf
4. Verslag gesprek Minister Bruins: https://guusschrijvers.nl/verslag-overleg-minister-bruins-toekomst-ziekenhuiszorg/