Een bespreking van een onderzoek van Noordman et al, door Fuus de Graaff.
Gesprekken met minder mondige patiënten
“De communicatie in de zorg kan beter”, zei Professor Van Dulmen al in 2012 [1]. Zij stelde toen dat artsen kundig zijn maar beter moeten leren communiceren, omdat de veronderstelde mondigheid van patiënten een mythe is. Sindsdien heeft ze deze stelling met vele onderzoekers in diverse studies nader onderbouwd. In het nieuwste artikel: Instrumental and affective communications with patients with limited health literacy in the palliative phase of cancer or COPD wordt de communicatie in de palliatieve zorg onder de loep genomen [2]. Noordman (en anderen) doen verslag van een studie naar de gespreksvoering in 4 ziekenhuizen met 39 patiënten die beperkte gezondheidsvaardigheden hebben: dat wil zeggen mensen die door hun opleiding, achtergrond en leeftijd niet vaardig kunnen overleggen met artsen. Ze begrijpen medische informatie niet altijd en stellen ook weinig vragen. In dit geval zijn ze bovendien ongeneeslijk ziek, wat de communicatie al niet gemakkelijker maakt.
Conclusies op basis van deze studie
De onderzoekers concluderen op basis van de video-opnamen van de gesprekken dat:
-Zorgverleners vooral uitleg geven en vragen stellen over de medische situatie. Ze gaan minder in op de gevoelsmatige situatie van de patiënten.
-Zorgverleners vragen (meer dan vroeger) naar de wensen van de patiënten en hun voorkeuren voor bepaalde behandelingen.
-Zorgverleners (te) veel informatie geven, vaak vervat in lange zinnen en doorspekt met jargon. Daarbij checken ze nauwelijks of hun informatie wel begrepen wordt.
-Als zorgverleners inspelen op gevoelens van de patiënt, spreken ze wel hun steun uit, maar geven ze geen hoop of waardering en bespreken ze nauwelijks hoe de patiënt er emotioneel voor staat.
| Het advies is dan ook: Gebruik minder woorden; doseer medische informatie; check of de informatie begrepen is en bespreek ook hoe de patiënt zich voelt. |
Herkenbare voorbeelden
De studie is op een originele manier opgezet. Even bewonderenswaardig is de verslaglegging. Door de gespreksfragmenten tot op het bot te ontleden konden de onderzoekers de conclusies cijfermatig onderbouwen. De citaten laten direct zien dat veel patiënten de informatie van hun arts niet altijd konden begrijpen.
Zorgverlener: “Wat je ziet in het bloed is dat het CEA, het stofje wat de kanker maakt, dat die wel aan het stijgen is. Ja, dus die is nu 8.9, de vorige keer 6.6 en ja, hij kwam ooit van 2.4 vorig jaar rond deze tijd. En we hebben die CT-scan gemaakt, en daarop zie je ook wel dat de kanker toch aan het groeien is.”
Patiënt: “Oké, allemaal?”
Een ander citaat illustreert dat artsen soms teveel informatie geven:
Zorgverlener: “Wat je kunt overwegen is natuurlijk longrevalideren. Dat moet kunnen, dat is op zich ook wel een optie. Dat kun je eventueel thuis in de eerstelijn doen zoals ze dat dan zeggen. Twee keer per week bij een fysiotherapie trainer bijvoorbeeld. U kunt het hier in het ziekenhuis doen, drie keer per week op een wat nou een wat zwaarder programma. En dan niet alleen fysiotherapie, maar ook diëtetiek erbij, eventueel de psycholoog, de maatschappelijk werk als die nodig is, de longverpleegkundige, die eh continue aanwezig is. Ergotherapie als dat noodzakelijk is, om te kijken of je nog hulpmiddelen nodig hebt. Dat kun je doen. Of je gaat naar de wat wij zeggen tertiaire revalidatie, maar dan moet je denken aan het echte revalidatiecentrum in deze stad. Ook daar kun je denk ik nog mee aan de slag. Maar dat moet je kunnen en willen. Maar daar kunnen we de volgende keer wel over praten, daar moeten we misschien ook wel over praten afhankelijk van die uitslagen.”
Beperkingen van deze studie
De citaten over gevoelsgerichte communicatie zijn minder sprekend. Zo geven de onderzoekers aan dat er soms ‘hoop’ wordt gegeven:
Mijns inziens betreft dit citaat meer de verwachtingen van de arts dan de hoop van de patiënt. Mogelijk zijn de gevoelsgerichte citaten minder treffend, omdat de zorgverleners minder spraken over de gevoelens van de patiënt. De in de studie gemaakte onderverdeling in ‘hoop geven’, ‘steunen’, ‘geruststellen’, ‘invoelen’, ‘waarderen’ en ‘omgaan met emoties’ komt daardoor niet goed uit de verf. Verder benoemen de auteurs zelf ook beperkingen van deze studie. Bijvoorbeeld dat er alleen naar de teksten geluisterd is, terwijl gebaren ook veelzeggend zijn en dat de video-opnamen maar één gesprek weergeven, terwijl de arts de patiënt vaker spreekt.
Graag naast diepgang ook een bredere blik
De onderzoekers hebben kundig werk afgeleverd en op basis daarvan duidelijke adviezen gegeven. Maar zouden ze niet, net als de artsen, breder moeten leren kijken? Zo vraag ik me af, waarom de focus blijft liggen op het gesprek tussen zorgverlener en de individuele patiënt, terwijl bekend is dat zijn mondigheid beperkt is. Terloops wordt genoemd dat maar twee artsen in de 39 gesprekken de meegekomen naasten actief betrokken hebben bij het gesprek. Mijns inziens is het raadzaam om artsen te leren ook met de naasten te praten. Natuurlijk maakt zo’n bredere benadering van de problematiek het onderzoek ingewikkelder, maar juist op dat vlak lijkt nog veel winst te behalen. Al in 2012 is aangetoond dat gedeelde besluitvorming in de zorg vaak stroef verloopt, omdat zorgverleners de intermediaire functie van familieleden van de patiënt niet onderkennen[3]. Zelfs niet in de palliatieve zorg die bij uitstek niet alleen de zieke, maar ook zijn naasten moet dienen[4] .
Verder valt het mij op dat er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de gesprekken van artsen en van verpleegkundigen, terwijl bekend is dat gesprekken van artsen vaker beslissingsgericht zijn en gesprekken met verpleegkundigen meer ondersteunend. De onderlinge afstemming van gesprekken door artsen en verpleegkundigen zou dan ook onderwerp van studie kunnen worden[3].
Recentelijk hebben de WRR en RVS benadrukt dat het huidige beleid te veel focust op het individu en dat een sector overstijgende aanpak nodig is om de enorme gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen [5,6]. De oproep is om medici te leren over de grenzen van hun specialisatie heen te kijken en maatschappelijke oorzaken van geconstateerde symptomen aan te pakken [7]. Het zou de communicatieonderzoekers sieren als zij ook daaraan gaan bijdragen door zich te richten op de multidisciplinaire vraag hoe zorgverleners zich beter kunnen engageren met hun minder mondige patiënten. Onderzoek om samen met patiënten en hun naasten, en samen met andere professionals en beleidsmakers te werken aan een wereld waarin iedereen de benodigde gezondheidsvaardigheden heeft.
[1] Vries, H. de (2012) Communicatie tussen arts en patiënt kan beter, Reformatorisch Dagblad
[2] Noordman, J., Schulze, L., Roodbeen, R., Boland, G., Vliet, L.M. van, Muijsenbergh, M. van den, & Dulmen, S. van (2020) Instrumental and affective communications with patients with limited health literacy in the palliatieve phase of cancer or COPD; BMC Palliative Care,
[3] Graaff, F.M. de, Francke, A.L., Muijsenbergh, M van den, Geest, S, van der (2010) Understanding and improving communication and decision making in palliative care for Turkish and Moroccan immigrants: a multiperspective study. Ethnicity and Health: 012, 17(4), 363-384
[4] World Health Organization (2002) Palliatieve zorg is ‘een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard’
[5] Wetenschappelijke Raad voor het regeringsbeleid (2017) Weten is nog geen doen: een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: WRR
[6] Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (2020) Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal, Den Haag: RVS
[7] Bussenmaker, J. (2019) Zorg als sociale kwestie, inaugurale rede, Leiden: LUMC